Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/2008 » Urazowe złamania korzeni zębów stałych – opis przypadku
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2008, s. 147-150
*Maria Wacińska-Drabińska, Marzena Kaczmarska, Aleksandra Niedziela

Urazowe złamania korzeni zębów stałych – opis przypadku

TRAUMATIC ROOT FRACTURES OF PERMANENT TEETH-CASE REPORT
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
WPROWADZENIE
Złamania korzeni zębów spowodowane urazem zdarzają się stosunkowo rzadko. Stanowią one jednak poważny problem kliniczny. Uraz zazwyczaj obejmuje wiele struktur zęba: zębinę, cement korzeniowy i miazgę. Trudności dla lekarza stwarza zarówno postawienie właściwej diagnozy, jak również wybór metody leczenia. W przypadku masywniejszych urazów złamaniom korzeni zębów może również towarzyszyć złamanie kości wyrostka zębodołowego. Linie złamania mogą mieć przebieg pionowy, skośny lub poziomy.
Pionowe złamanie dotyczy częściej zębów leczonych endodontycznie. Jedyną metodą leczenia w takich przypadkach jest usunięcie zęba (1, 2, 3).
Linia skośnego złamania korzenia przebiega często przez korzeń i koronę zęba, kontaktując się ze środowiskiem jamy ustnej. W takich złamaniach rokowanie jest złe. Zęby zazwyczaj kwalifikowane są do usunięcia (1, 3, 4).
Linia złamania skośnego może również przebiegać wewnątrzzębodołowo. Jeżeli ten rodzaj urazu jest rozpoznany wcześnie i zastosuje się odpowiednie postępowanie, jest szansa na powodzenie leczenia.
Poprzeczne złamania korzeni, zgodnie z propozycją Wassmunda dzieli się na umiejscowione w 1/3 przykoronowej części korzenia, w połowie długości korzenia i w 1/3 wierzchołkowej części korzenia.
W badaniu klinicznym, zależnie od przebiegu linii złamania, można zaobserwować mniejszą lub większą ruchomość korony, dodatnią reakcję ozębnej na opukiwanie i niekiedy przemieszczenie fragmentu koronowego.
W obrazie radiologicznym szpara złamania jest zwykle bardziej lub mniej dostrzegalna, zdarza się jednak, że bezpośrednio po urazie w badaniu radiologicznym nie obserwuje się zmian patologicznych.
OPIS PRZYPADKU
Dziewczynka J.S. lat 15 została skierowana do Zakładu Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przez lekarza stomatologa leczącego do tej pory pacjentkę po urazie zębów 21, 22. Skierowanie zawierało prośbę o „ ustalenie dalszego postępowania odnośnie leczonego zęba 22”. Według relacji pacjentki w dn. 28.07.2004 r. doznała ona urazu zębów siecznych górnych. Uderzona została plastikową miską przez siostrę w czasie zabawy. Pacjentka zgłosiła się do lekarza stomatologa w miejscu zamieszkania następnego dnia po urazie.
Na podstawie wywiadu, badania klinicznego i radiologicznego lekarz rozpoznał złamanie korony zęba 21 z obnażeniem miazgi. W badaniu radiologicznym (ryc. 1) obraz korzeni zębów 21, 22 i otaczającej je kości wyrostka zębodołowego został oceniony jako prawidłowy. W znieczuleniu nasiękowym usunięto miazgę zęba 21, opracowano i wypełniono kanał pastą endomethasone. Koronę zęba 21 odbudowano następnego dnia materiałem kompozytowym.
Ryc. 1. Zdjęcie rtg zębów 21, 22 wykonane następnego dnia po urazie.
Ząb 22 w badaniu klinicznym wykazywał nieco zwiększoną reakcję na zimno. Lekarz prowadzący zaaplikował lakier fluorowy na powierzchnię korony zęba.
Pacjentka zgłosiła się na badanie kontrolne dopiero po 2 miesiącach. Lekarz na podstawie badania klinicznego (nieco zwiększona ruchomość korony) podejrzewał złamanie korzenia zęba 22 i skierował pacjentkę do Zakładu Stomatologii Dziecięcej.
W czasie pierwszej wizyty w dn. 13.10.2004 r. stwierdzono prawidłową barwę korony zęba 22, błonę śluzową wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 22 bez zmian patologicznych, zwiększoną ruchomość korony zęba. Wargowo nieco poniżej szyjki zęba widoczne, poprzeczne pęknięcie w obrębie szkliwa. W badaniu palpacyjnym wyrostka zębodołowego, podniebiennie ok. 1 cm powyżej brzegu dziąsła wyczuwalny był nieznaczny stopień. Reakcja ozębnej na opukiwanie w linii poziomej i pionowej była dodatnia, a reakcja miazgi na chlorek etylu wzmożona. Badanie rtg potwierdziło obecność linii złamania, przebiegających w części koronowej i w części korzeniowej nieco powyżej brzegu wyrostka zębodołowego (ryc. 2).
Ryc. 2. Zdjęcie rtg zęba 22 po 2 1/2 mies. od urazu w dniu zgłoszenia się do Zakładu Stomatologii Dziecięcej.
Pomimo złego rokowania podjęto próbę leczenia. Założono unieruchomienie w odcinku zębów 15 do 25 z ligatury stalowej, wzmocnionej materiałem kompozytowym. W znieczuleniu nasiękowym usunięto miazgę komorową i kanałową zęba 22. Kanał opracowano mechanicznie na długość 23 mm i szerokość 45 oraz chemicznie, płucząc 2% roztworem podchlorynu sodu i solą fizjologiczną. W trakcie opracowywania mechanicznego wystąpiło krwawienie z kanału, prawdopodobnie z ziarniny powstałej w szparze złamania. Nie stwierdzono natomiast poprzecznego przemieszczenia odłamów, utrudniającego opracowywanie kanału. Po osuszeniu kanał wypełniono biopulpem, a otwór trepanacyjny zaopatrzono wypełnieniem czasowym. Po tygodniu, w czasie kolejnej wizyty pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Nie stwierdzono również dodatniej reakcji ozębnej leczonego zęba na opukiwanie. Po usunięciu biopulpu, przemyciu i osuszeniu kanału, dostosowano sztyft wykonany z drutu Kirschnera. Następnie zacementowano go w kanale przy użyciu cementu karboksylowego. Otwór trepanacyjny wypełniono materiałem kompozytowym.
W czasie kolejnych wizyt kontrolnych po 3 i 8 miesiącach pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Unieruchomienie zdjęto po 3 miesiącach, ruchomość korony oceniono na I stopień.
Po 1 roku i 8 mies. od urazu w kontrolnym badaniu rtg stwierdzono ognisko rozrzedzenia struktury kości na wysokości 2/3 długości korzenia od strony przyśrodkowej (ryc. 3).
Ryc. 3. Badanie kontrolne po roku i 8 mies. od urazu.
Zaplanowano zabieg usunięcia zmiany ziarninowej i wypełnienia jamy w kości materiałem kościozastępczym.
Zabieg wykonano w znieczuleniu nasiękowym. Nacięto płat śluzówkowo-okostnowy (cięcie Partscha). Po odwarstwieniu płata uwidoczniono miejsce zniszczenia blaszki zewnętrznej zębodołu zęba 22. Usunięto zniszczony fragment blaszki kostnej, wyłyżeczkowano starannie ziarninę zapalną. Jamę kostną wypełniono materiałem Cerasorb. Ubytek zamknięto przyszywając płat śluzówkowo-okostnowy szwami resorbowalnymi. Gojenie po zabiegu przebiegało bez powiklań.
Ryc. 4 przedstawia wynik badania kontrolnego po 6 mies. od zabiegu. Widoczna jest wyraźnie przebudowa kości w miejscu wcześniejszego ubytku.
Ryc. 4. Kontrolne badanie rtg po 6 mies. od zabiegu.
W badaniu klinicznym korona wykazywała prawidłową ruchomość, a pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości.
W kontrolnym badaniu po 3 latach i 2 mies. od urazu stwierdzono wychylenie korony zęba 22 w kierunku wargowym. Na zdjęciu rtg (ryc. 5) widoczny jest przebieg linii złamania korzenia zęba 22, które na wcześniejszych zdjęciach nie były aż tak wyraźnie widoczne. Ząb zakwalifikowano do ekstrakcji, po zabiegu ubytek zaopatrzono protezą natychmiastową z materiału Valplast.
Ryc. 5. Badanie rtg po 3 latach i 2 mies. od urazu.
DYSKUSJA
W czasie leczenia złamań wewnątrzzębodołowych napotykamy na trudności zarówno w trakcie diagnozy, jak i w czasie leczenia.
Diagnostyka złamań obejmuje ocenę kliniczną i radiologiczną (1, 3, 5, 6, 7, 8).
W badaniu klinicznym oceniane są: barwa zęba, jego położenie, stopień ruchomości, reakcja miazgi na testy żywotności, reakcja ozębnej na opukiwanie.
Obraz kliniczny wewnątrzzębodołowych złamań korzeni nie jest charakterystyczny i może być podobny do występującego w częściowym zwichnięciu, a nawet złamaniu kości wyrostka zębodołowego. Objawy kliniczne mogą być również bardzo ubogie.
Postawienie prawidłowej diagnozy bezpośrednio po urazie bywa trudne (1, 3, 6, 9).
W opisanym przypadku w trakcie pierwszej wizyty, następnego dnia po urazie, miazga zęba wykazywała jedynie nieco zwiększoną reakcję na zimno.
Z obserwacji wielu autorów wynika, że na zdjęciach rtg wykonanych bezpośrednio po urazie złamanie korzenia nie zawsze jest uwidocznione (1, 2, 3).
W opisanym przypadku lekarz prowadzący na zdjęciu rtg, wykonanym następnego dnia po urazie nie rozpoznał złamania korzenia (ryc. 1). Linia złamania została uwidoczniona dopiero na kolejnym zdjęciu rtg, kiedy doszło do przemieszczenia odłamów (ryc. 2). Jednak i to badanie nie ujawniło wszystkich linii złamania (ryc. 5).
Dla postawienia prawidłowego rozpoznania konieczne jest wykonanie zdjęć rtg w różnych projekcjach (1, 3, 7, 8).
W opisanym przypadku ze względu na nierozpoznanie złamania korzenia zęba 22, nie unieruchomiono odłamów, co doprowadziło do ich przemieszczenia, a w konsekwencji znacznie pogorszyło rokowanie.
W przypadku zbyt późnego unieruchomienia, jak i w przypadku obumarcia miazgi lub infekcji wychodzącej z patologicznych kieszonek dziąsłowych i kostnych, może dojść do wypełnienia szpary złamania tkanką ziarninową, co jest najmniej korzystnym typem gojenia (1, 4, 5).
Andreasen wnikanie tkanki ziarninowej określa nawet jako brak gojenia (3).
W złamaniach poprzecznych istnieje duża szansa na zachowanie zęba, a postępowanie lecznicze i rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od wysokości na jakiej znajduje się szczelina złamania, stopnia przemieszczenia odłamów, stanu miazgi i przyzębia (2, 4, 5, 9, 10).
Powszechnie uważa się, że najmniej korzystne są złamania w 1/3 przykoronowej części korzenia, ze względu na duże ryzyko zakażenia miazgi poprzez szczelinę złamania od strony kieszonki dziąsłowej.
W opisanym przypadku, ze względu na przykoronowe umiejscowienie linii złamania i duże ryzyko zakażenia miazgi, podjęto decyzję o leczeniu endodontycznym i stabilizacji odłamów korzenia sztyftem.
Gdy linia złamania znajduje się w okolicy szyjki zęba, powyżej brzegu wyrostka zębodołowego, można rozważać usunięcie korony i ortodontyczne wysunięcie odłamu korzeniowego z zębodołu, a następnie odbudowę protetyczną.
W przypadku naszej pacjentki byłoby to postępowanie nieskuteczne ze względu na złamanie wieloodłamowe. Mimo iż zaistniała konieczność usunięcia zęba, to kość wyrostka zębodołowego w jego sąsiedztwie dzięki zastosowaniu materiału kościotwórczego pozostała w bardzo dobrym stanie (ryc. 5).
Zachowanie zębów ze źle rokującymi złamaniami korzeni, chociaż przez kilka lat, jest bardzo ważne u młodocianych pacjentów. Umożliwia prawidłowe kształtowanie się wyrostków zębowych do czasu zakończenia rozwoju szczęki, kiedy można rozważyć inne rozwiązania terapeutyczne.
Piśmiennictwo
1. Szpringer-Nodzak M. Urazy zębów u dzieci i młodzieży. Wyd. Czelej, Lublin 1999; 91-98. 2. Wolton R.E.: Craked tooth and vertical root fracture. In: Principles and practice of endodonties. W.B. Saunders, Philadelphia, 1995, 478-491. 3. Andreasen J.O. et al.: Traumatic Dental Injuries – A Manual Munksgaard. Copenhagen 1999. 4. Cvek M. et al.: Healing and prognosis of teeth with intra – alveolar fractures involwing the cervical part of the root. Dent. Traumatol., 2003, 19, 64-66. 5. Jacobsen I., Kerekes K.: Diagnosis and treatment of pulp necrosis in permanent anterior teeth with root fracture. Scand. J. Dent. Res. 1980; 88: 370-376. 6. Feely L., Mackie I. C., Macfarlane T.: An investigation of root – fractured pemanent incisor teeth in children. Dent. Traumatol., 2003, 19, 52-54. 7. Kryst L. i wsp.: Badania rentgennowskie w urazach zębów i wyrostka zębodołowego szczęki oraz części zębodołowej żuchwy. Czas. Stomat., 1995, XLVIII, 670-677. 8. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. Committe of the International Association of Dental Traumatology. Update March 2007. 9. Andreasen F. M.: Pulpal healing after tooth luxation and root fractures in the permanent dentition. Monografia na stopień Doktora Odontologii. Kopenhaga 1995. 10. Andreasen F. M. et al.: Prognosis of root fractured permanent incisors – preduction of healing modalities. Endod. Dent. Traumatol., 1989, 5, 11-22.
otrzymano: 2008-12-12
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Maria Wacińska-Drabińska
Zakład Stomatologii Dziecięcej IS WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: 0(22) 502 20 31
e-mail: pedodoncja@wam.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies