Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2008, s. 151-158
Karolina Walasik, *Elżbieta Jodkowska
Znieczulenia miejscowe stosowane w leczeniu endodontycznym – przegląd piśmiennictwa
LOCAL ANESTHESIA IN ENDODONTIC TREATMENT – LITERATURE REVIEW
Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Elżbieta Jodkowska
Wstęp
Według przeprowadzonych dotychczas badań przez ADA (American Dental Association) główną przyczyną nie podejmowania przez pacjentów leczenia stomatologicznego jest obawa przed dolegliwościami bólowymi mogącymi wystąpić w trakcie zabiegu. Ponadto wykazano, iż około 90% praktykujących stomatologów ma kłopoty z wykonaniem skutecznego znieczulenia miejscowego przed zabiegami endodontycznymi. Wallace (1) w przeprowadzonych przez siebie badaniach dowiódł, że 84% badanych pacjentów odczuwało ból w trakcie leczenia kanałowego, pomimo prawidłowo wykonanego znieczulenia miejscowego (w aspekcie anatomicznym).
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie czytelnikom rożnych metod prawidłowego znieczulenia miazgi, co było tematem wielu badań przeprowadzonych w ciągu ostatnich 17 lat. Na ich podstawie dowiedziono, że najwięcej niepowodzeń związanych jest z analgezją nerwu zębodołowego dolnego. Artykuł ten przedstawia problemy dotyczące znieczulenia gałęzi V3 nerwu trójdzielnego oraz możliwe alternatywy do tradycyjnych metod blokady jego przewodnictwa.
Podsumowanie
W przypadku nie uzyskania skutecznego znieczulenia przy zastosowaniu tradycyjnych metod zaleca się dodatkowo wykonanie znieczulenia śródkostnego, domiazgowego lub śródwięzadłowego.
Subiektywna ocena skuteczności znieczulenia przewodowego n. V3
Powszechnie stosowaną oceną skuteczności wykonanego znieczulenia przewodowego w żuchwie jest zgłoszenie przez pacjenta wystąpienia takich objawów jak: zdrętwienie 1 wargi dolnej po stronie znieczulanej, drętwienie brody, zdrętwienie 1 języka po stronie znieczulanej oraz w badaniu klinicznym (potwierdzenie braku wrażliwości okolicznej błony śluzowej i dziąsła na bodźce bólowe), lub brak dolegliwości bólowych podczas opracowywania zęba.
Obiektywne metody oceny skuteczności znieczulenia przewodowego n.V3
Jedną z najskuteczniejszych metod oceny stopnia znieczulenia miazgi jest EPT (Electric Pulp Test) lub test reakcji na zimno chlorkiem etylu, lub przy pomocy preparatu Endo-Ice (Hygienic). Test EPT posiada skalę 0-80, w której wartość 80 to maksymalny stopień pobudzenia miazgi. Dzięki niej możliwe jest porównywanie skuteczności różnych technik znieczulania, preparatów znieczulających w sposób obiektywny, jak również badanie pobudliwości miazgi w celu potwierdzenia jej stanu zapalnego (jego odwracalności lub nieodwracalności) lub matrwicy. Reader i Nusstein (2) wykorzystywali EPT celem eksperymentalnego monitorowania stopnia znieczulenia miazgi w ciągu 1h od podania środka analgetycznego co 2-4 minuty.
Tradycyjne metody znieczulania nerwu zębodołowego dolnego
W celu porównania skuteczności znieczuleń prześledzono uzyskane wyniki w grupie pacjentów bez dolegliwości bólowych ze strony zapalnie zmienionej miazgi. Zastosowanym znieczuleniem było 1,8 ml lidokainy z adrenaliną w roztworze 1:100000 (zawartość standardowej ampułki ze środkiem znieczulającym). Za sukces anestetyczny uznano procentową ilość przypadków, w których po wykonaniu znieczulenia preparatem jw. nie uzyskano pobudzenia miazgi przy wartości 80 EPT już w 15 min po iniekcji i jego kontynuację przez 60 min. Takie parametry analgezji niezbędne są do przeprowadzenia leczenia endodontycznego i zachowawczego bez dolegliwości bólowych. Istotnym jest też fakt, iż 100% badanych pacjentów, którzy nie doświadczyli żadnego dyskomfortu podczas zabiegów stomatologicznych prowadzonych w obrębie jamy ustnej unerwionej przez gałąź V3 n. trójdzielnego zgłosiło głębokie zdrętwienie wargi dolnej. Skuteczność wykonanego znieczulenia przewodowego wynosiła odpowiednio 53% dla zębów pierwszych trzonowych, 61% dla zębów pierwszych przedtrzonowych, 35% dla zębów siecznych bocznych.
Za niepowodzenie znieczulenia przewodowego uznano brak osiągnięcia wartości 80 w teście EPT w ciągu 60 minut. Wynosiło ono 17% dla zębów pierwszych trzonowych, 11% dla zębów pierwszych przedtrzonowych, 32% dla zębów siecznych bocznych. Dodatkowo za niedostateczny efekt analgetyczny uznaje się fakt braku ciągłości trwania znieczulenia, czego przyczyną może być działanie środka znieczulającego na kanały Na+ w osłonce nerwowej (ich blokowanie i odblokowywanie). Dotyczy to 12-20% zębów w żuchwie.
Czas wystąpienia skutków znieczulenia przewodowego
W większości przypadków czas wystąpienia analgezji wynosi 10-15 min. Mimo to wśród dużej grupy badanych pacjentów efekt ten może być opóźniony w czasie. Tzw. „wolny początek” wystąpienia znieczulenia zdefiniowano jako pojawienie się objawów znieczulenia po upływie 15 min od iniekcji (osiągnięcie wartości 80 EPT). Dotyczył on 19-27% badanych, a u 8% analgezję uzyskano po upływie 30 min. Istotnym jest też fakt, że objaw drętwienia wargi pojawia się wcześniej niż znieczulenie miazgi (3-12).
Czas trwania znieczulenia przewodowego
Czas trwania znieczulenia przewodowego w żuchwie jest dość długi i wynosi ok. 2,5 h (13). Jego siła jest największa w ciągu pierwszej godziny po wykonaniu znieczulenia.
Czy efekt znieczulenia wargi dolnej gwarantuje bezbolesną instrumentację systemu kanałowego?:
Znieczulenie tkanek miękkich, którego efektem jest znieczulenie wargi dolnej nie oznacza adekwatnej analgezji miazgi. Brak znieczulenia tkanek miękkich wskazuje na nieprawidłowo wykonane znieczulenie przewodowe. Dotyczy to około 5% przypadków i wymaga wykonania ponownej iniekcji w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej.
Predysponowanymi do wystąpienia niepełnych objawów znieczulenia są pacjenci zgłaszający wcześniejsze trudności z osiągnięciem pełnego efektu analgezji, nadpobudliwi emocjonalnie, obawiający się bólu. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie dodatkowych metod znieczulenia (np. śródkostne, śródwięzadłowe).
Metody zwiększające siłę znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego
1. Zwiększenie dawki środka znieczulającego:
Jest to najprostsza metoda zwiększenia siły znieczulenia. Udowodniono, że podwojenie dawki 2% Lignokainy z noradrenaliną z 1,8 ml do 3,6 ml (2 ampułki) nie wpływa znacząco na siłę analgezji miazgi.
2. Zwiększenie stężenia noradrenaliny:
Badania kliniczne przeprowadzone na zębach ze zdrową miazgą nie dowiodły wzrostu siły analgezji po zastosowaniu roztworu epinefryny 1:50 000 (8,13).
3. Zastosowanie 3% Mepivacainy (Carbocainy):
Przeprowadzone przez Mc Leana (14) i Cohena (15) badania in vivo i in vitro dowiodły, że w grupie pacjentów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, 3% Mepivacaina okazała się tak samo skuteczna jak 2% Lidokaina z noradrenaliną w roztworze 1:100000. Jest to ważna wskazówka w przypadku pacjentów, u których ze względu na ogólny stan zdrowia i/lub zażywane leki nie można zastosować środków miejscowo znieczulających z dodatkiem adrenaliny.
4. Artykaina:
Dostępna literatura potwierdza, że Septocaine (Septodont) jest bezpiecznym i skutecznym środkiem miejscowo znieczulającym, choć liczne badania kliniczne nie potwierdzają wyższej skuteczności artykainy nad lidokainą (10, 11).
5. Hialuronidaza:
Obniża ona spoistość tkanek, ułatwiając rozprzestrzenianie się wstrzykiwanego płynu (12, 16) co wpływa na zwiększoną skuteczność znieczulenia.
Rindenour i wsp. (17) w przeprowadzonych badaniach dowiedli, że dodanie hialuronidazy do roztworu płynu znieczulającego nie podnosi znacząco skuteczności analgezji. Zaobserwowano jednak większą liczbę przypadków bólu pozabiegowego i szczękościsku.
6. Roztwory środków znieczulających w postaci wodorowęglanów:
HCO3- (jon wodorowęglanowy) ma synergistyczne działanie ze środkami miejscowo znieczulającymi oraz bezpośrednie depresyjne działanie na włókna nerwowe (3). Mimo to Chaney (3) w przeprowadzonych badaniach nie potwierdził wyników wskazujących na skuteczniejsze działanie wodorowęglanu lidokainy w stosunku do samej lidokainy.
7. Długodziałające środki znieczulające:
Przeprowadzono wiele badań klinicznych z zastosowaniem takich środków znieczulających jak: bupiwakaina (Marcaine), etidokaina (Duranest) aplikowanych w trakcie zabiegów endodontycznych, chirurgicznych, periodontologicznych. Etidokaina ze względu na swoje działanie kardiotoksyczne została wycofana z lecznictwa. Bupiwakaina zapewnia przedłużony efekt analgetyczny nawet w przypadku pojawienia się nieprzewidzianych dolegliwości bólowych po przeprowadzonym zabiegu. Jej skuteczność, np. w znieczulanych zębach żuchwy, jest podobna do skuteczności 2% Lidokainy z tą różnicą, że efekt występuje nieco później, trwa dłużej do ok. 4 h.
Odpowiednikiem bupiwakainy jest ropiwakaina (Naropin). Jest ona mniej kardio- i neurotoksyczna od Marcainy ocenianej w jednakowych stężeniach tych roztworów (ropiwakaina/bupiwakaina + Nor 1:200 000).
8. Suplementacja znieczulenia przewodowego n. V3 znieczuleniem nasiękowym:
Samodzielne podanie znieczulenia przewodowego w przypadku leczenia endodontycznego zębów w żuchwie wykazuje niską skuteczność. Dlatego też powinno być ono dodatkowo uzupełnione znieczuleniem nasiękowym (10), a w przypadku leczenia zębów trzonowych należy rozważyć wykonanie znieczulenia śródkostnego.
9. Alternatywne techniki wykonywania znieczulenia przewodowego:
Na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych stwierdzono, że ani znieczulenie przewodowe n.V3 wykonane metodą GO-GATES´a ani AKINOSI-VAZIRIANI, nie wydaje się być skuteczniejsze od wykonanego techniką klasyczną, przy czym ta ostatnia bywa pomocna w przypadku występowania ograniczonego szczękościsku.
10. Znieczulenie przewodowe nerwu bródkowego:
Jest skuteczne w przypadku leczenia zębów przedtrzonowych, natomiast niewystarczające w przypadku leczenia zębów siecznych (wskazane jest wykonanie znieczulenia śródkostnego).
Przyczyny niedostatecznego znieczulenia zębów w żuchwie
1. „Podwójne unerwienie” zębów siecznych dolnych:
Jest najczęstszą przyczyną braku efektu znieczulenia zębów siecznych w żuchwie po wykonaniu przewodowej blokady n.V3. Związane jest to z faktem, że część gałązek nerwowych zaopatrujących tę grupę zębów pochodzi z n.V3 strony przeciwnej do znieczulanej.
2. Zmiana toru prowadzenia igły iniekcyjnej (defleksja):
Uważana jest za prawdopodobną przyczynę niepowodzenia wykonanego znieczulenia przewodowego. Na podstawie przeprowadzonych badań udowodniono, że skośne ścięcie zakończenia igły iniekcyjnej po przejściu przez tkanki o różnej gęstości powoduje jego obrót na stronę nieściętą. Oznacza to oddalenie zakończenia igły od otworu żuchwy.
Rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie komputerowo sterowanego systemu do znieczuleń WAND (CompuDent). Hochmann i Friedmann (twórcy tego systemu) stworzyli dwukierunkową igłę iniekcyjną. Specjalna końcówka aparatu WAND oraz igła pracują rotacyjnie podobnie do narzędzi endodontycznych.
W przeprowadzonych przez Kennedy´ego (18) badaniach na grupie pacjentów ze zdiagnozowanym nieodwracalnym zapaleniem miazgi skuteczność znieczulenia miejscowego wykonanego techniką tradycyjną wynosiła 50% i 56% dla wykonanego aparatem WAND.
3. Istnienie nerwu dodatkowego – żuchwowo-gnykowego:
Wiele badań klinicznych i anatomicznych wskazuje na przyczynę niepowodzenia po wykonaniu znieczulenia przewodowego istnienie nerwu żuchwowo-gnykowego. Choć nie uzyskano skutecznej analgezji w przypadku jednoczesnej blokady nerwu zębodołowego dolnego i żuchwowo-gnykowego.
4. Nieprawidłowa ocena położenia otworu żuchwy w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej:
Jedną z przyczyn niepowodzenia znieczulenia przewodowego podawano również niedokładność wykonania znieczulenia w okolicy otworu żuchwy. Jednak przeprowadzone badania przez Hamanna (5) przy użyciu aparatu USG wykazały, iż nawet idealne zdeponowanie środka analgetycznego nie gwarantuje skutecznej blokady bodźców bólowych w miazdze leczonego endodontycznie zęba (zwykle zz. trzonowe). Wyjaśnieniem tego faktu może być budowa nerwu zębodołowego dolnego, w którym włókna nerwowe biegnące zewnętrznie zaopatrują zęby sieczne, kły i zęby przedtrzonowe, a te położone bardziej wewnętrznie zaopatrują zęby trzonowe. W przypadku istnienia stanu zapalnego w kości żuchwy słabsza dyfuzja środka znieczulającego uniemożliwia dotarcie środka znieczulającego do najgłębiej położonych włókien. Rozwiązaniem tego problemu może być dodanie do środka znieczulającego mannitolu (hiperosmotyczny roztwór węglowodanu), którego działanie polega na odwracalnym, chemicznym przerwaniu ciągłości perineum nerwu czuciowego, co umożliwia dotarcie preparatu analgetycznego do najgłębiej położonych włókien.
Przyczyny braku skuteczności znieczulenia miejscowego u pacjentów cierpiących z powodu dolegliwości bólowych wywołanych stanem zapalnym miazgi
Obniżone pH w zapalnie zmienionych tkankach zmniejsza dostępność środka znieczulającego poprzez osłonkę nerwową (utrudniona jest w tym przypadku dysocjacja). Nie wyjaśnia to jednak takiego stanu w przypadku zębów trzonowych, gdyż znieczulenie przewodowe wykonywane jest w miejscu odległym od obszaru zapalnie zmienionego. Wyjaśnieniem tego faktu może być zmieniony potencjał spoczynkowy włókien nerwowych znajdujących się w miejscu, w którym toczy się proces zapalny (wykazują one zmniejszony próg pobudliwości) (1).
Wykazano również istnienie tzw. kanałów TTXR (tetradotoxin-resistant), które są nieprzepuszczalne dla zdyfundowanych cząsteczek środka miejscowo znieczulającego.
Należy również uwzględnić tzw. „nadwrażliwość” pacjenta na jakiekolwiek bodźce, która może być spowodowana długotrwałymi, samoistnymi dolegliwościami bólowymi oraz stres związany ze zmęczeniem, zniecierpliwieniem, itp. W tej grupie pacjentów wskazane są dodatkowe techniki znieczulenia miejscowego (znieczulenie śródkostne, śródwięzadłowe).
Dodatkowe techniki znieczulenia miejscowego:
Wykonanie dodatkowego znieczulenia miejscowego jest niezbędne zawsze wtedy, gdy tradycyjne metody blokady przewodnictwa nerwowego w miazdze zawodzą. Zaliczamy do nich:
a.znieczulenie śródwięzadłowe,
b.znieczulenie śródkostne,
c.znieczulenie domiazgowe.
Po wystąpieniu objawów znieczulenia przewodowego n. V3 (drętwienie 1 wargi dolnej, 1 języka)i braku znieczulenia miazgi całkiem prawdopodobnym jest, że ponowne znieczulenie przewodowe nie przyniesie poprawy (gdy tak się stanie oznacza to że albo pierwsza iniekcja była wykonana nieprawidłowo, albo potrzebne jest więcej czasu aby środek „zadziałał”).
Znieczulenia śródwięzadłowe
Ten rodzaj znieczulenia miejscowego polega na wprowadzeniu środka znieczulającego do przestrzeni ozębnowej. Koniecznym staje się w tym przypadku zastosowanie strzykawek ciśnieniowych (Paroject, Citoject, Ligmaject) oraz igieł o niewielkiej średnicy 0,25-0,3 mm. Zaletami takiego rodzaju znieczulenia jest:
– mała dawka środka znieczulającego (0,4-0,8 ml),
– szybko występujące znieczulenie (po około 30 sekundach),
– znieczulenie tylko 1 zęba.
W dostępnej literaturze odnaleźć można wiele dowodów na skuteczność tego rodzaju znieczulenia (15).
Nowe techniki znieczulenia śródwięzadłowego:
Jednym z nowocześniejszych systemów znieczulenia śródwięzadłowego jest system WAND. System ten kontrolowany komputerowo wykorzystuje tradycyjny nabój ze środkiem miejscowo znieczulającym, który umieszczany jest w specjalnej końcówce przypominającej długopis, zaopatrzonej w igłę typu Leur-Lock. Aktywacja systemu poprzez pedał powoduje automatyczne podawanie roztworu znieczulającego. Możliwe są tu do wykorzystania 2 rodzaje strumienia: wolny (1,4 ml w ciągu 4 min. 45 sek), szybki (1,4 ml w ciągu 1 min).
Wydaje się, iż znieczulenie śródkostne wykonane przy pomocy systemu WAND jest bardziej skuteczne, gdyż potencjalnie w okolicę przywierzchołkową leczonego zęba dostarczane jest 1,4 ml środka miejscowo znieczulającego tzn. więcej niż w przypadku zastosowania konwencjonalnych strzykawek ciśnieniowych.
Znieczulenie śródkostne
Systemy STABIDENT czy X-TIP umożliwiają podanie środka miejscowo znieczulającego bezpośrednio do kości gąbczastej otaczającej leczony ząb. Rozwiązuje to problem analgezji zębów trzonowych dolnych, w przypadku których znieczulenie nasiękowe jest nieskuteczne ze względu na znaczną grubość części zbitej kości żuchwy. W badaniach prowadzonych przez Wooda porównujących skuteczność znieczulenia nasiękowego i śródkostnego dowiedziono, że znieczulenie występuje szybciej niż po podaniu znieczulenia nasiękowego a czas jego trwania jest krótszy. Do tej pory oceniono 2 rodzaje systemów znieczuleń śródkostnych: STABIDENT (FarifaxDental) i X-TIP (X-Tip Technologies). Ostatnio wprowadzono na rynek IntroFlow (Intra Vantage) – nie został on jednak dotąd przetestowany klinicznie.
STABIDENT składa się z mikrosilnika oraz 27 mm krótkiej igły ze ściętym końcem, który umożliwia wykonanie niewielkiego otworu trepanacyjnego w blaszce zbitej kości. W systemie tym możliwe jest zastosowanie 2 rodzajów igieł:
1. ostrozakończonej,
2. zmodyfikowanej – płasko zakończonej.
Obecnie polecana jest ta 2. ze względu na możliwą negocjację wielkości otworu trepanacyjnego.
X-TIP składa się z ze specjalnego wiertła oraz rękawu prowadzącego. Wiertło pilotuje rękaw prowadzący przez warstwę zbitą kości, gdzie zostaje odseparowane i wycofane. Pozostawiony w kości element systemu umożliwia wprowadzenie igły iniekcyjnej o długości 27 mm oraz zdeponowanie środka miejscowo znieczulającego. Jest on usuwany zaraz po wykonaniu iniekcji (19, 20).
Dolegliwości bólowe związane z perforacją kości i deponowaniem środka miejscowo znieczulającego u pacjentów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi:
W przeprowadzonych badaniach na grupie pacjentów z klinicznie zdrową miazgą zębów, stwierdzono rzadkie przypadki dolegliwości bólowych występujących przy zastosowaniu systemu STABIDENT (0-9% przypadków bólu o średnim nasileniu)(23). Przy wykonaniu znieczulenia śródkostnego przy pomocy systemu X-TIP ból wystąpił w 48% przypadków w trakcie perforowania kości zbitej i w 27% przypadków w czasie deponowania roztworu (badanie przeprowadzono na grupie pacjentów z dolegliwościami bólowymi związanymi z nieodwracalnym zapaleniem miazgi).
Powikłania znieczulenia śródkostnego związane z przypadkami złamań poszczególnych elementów systemu w kości:
W około 1% przypadków dochodzi do złamania poszczególnych elementów prezentowanych systemów w trakcie trepanacji blaszki zbitej kości żuchwy (19, 20, 21, 22). Dochodzi do odseparowania części metalowej od plastykowej. Według zapewnień producenta każda z części może być usunięta z łatwością przy pomocy peanu. Powikłanie to zdarza się bardzo często w przypadku dużej gęstości blaszki zbitej – doprowadza to do przegrzania części metalowej trepanu i rozpuszczania części plastykowej. Opisano również kilka przypadków złamań części metalowej (19, 20, 21, 22).
Optymalna lokalizacja podania środka miejscowo znieczulającego w przypadku znieczuleń śródkostnych:
Najlepsze wyniki analgetyczne osiąga się poprzez podanie znieczulenia po stronie dystalnej znieczulanego zęba (19, 20). Wyjątkiem od tej reguły są drugie zęby trzonowe, w przypadku których miejscem wkłucia z wyboru powinna być strona mezjalna (19, 20, 23).
Zalecany jest również wybór miejsca perforacji w obszarze dziąsła właściwego – umożliwia to wykonanie trepanacji przez najmniejszą grubość kości zbitej i równomierne oddalenie od przylegających struktur korzenia.
Brak dostatecznego efektu analgetycznego w przypadku leczenia endodontycznego zębów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi:
Niepowodzenie znieczulenia przewodowego w tej grupie pacjentów wynosi 44-81%. Skuteczność systemu STABIDENT w badanej grupie przy zastosowaniu 1,8 ml Lidokainy z noradrenaliną w roztworze 1:100 000 wynosi 91%(23).
W przeprowadzonych badaniach klinicznych Reisman dowiódł, iż uzupełnienie znieczulenia przewodowego śródkostnym z zastosowaniem 1,8 ml Carbocainy (3% mepivacaina) spowodowało wzrost skuteczności analgezji miejscowej o ok. 80% (24). Dodatkową zaletą znieczulenia przy użyciu 3% mepiwakainy jest brak przyspieszenia czynności serca.
W przypadku niepowodzenia znieczulenia śródkostnego, należy zwrócić uwagę na możliwość cofania płynu znieczulającego przez otwór trepanacyjny w kości do jamy ustnej (wg Nusstein 18% przypadków)(18). Kluczem do sukcesu w tego typu znieczuleniach jest dokładne zdeponowanie środka analgetycznego do istoty gąbczastej, natomiast w razie migracji płynu poza otwór trepanacyjny wskazane jest wykonanie perforacji w innym miejscu. W ok. 10% przypadków przestrzeń, w której znajduje się kość gąbczasta jest niewielka i ogranicza dystrybucję znieczulenia wokół wierzchołków korzeni leczonych zębów (18, 19, 20, 23, 24). Okres trwania analgezji jest wystarczający do przeprowadzenia dokładnej ekstyrpacji miazgi w przypadku leczenia endodontycznego zębów trzonowych (19, 23, 24).
Wskazania do zastosowania znieczulenia śródkostnego:
1. Nieodwracalne zapalenie miazgi
Obecnie istnieje trend do rutynowego uzupełnienia znieczulenia przewodowego znieczuleniem śródkostnym w przypadku leczenia endodontycznego zębów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi. Należy je ordynować zawsze wtedy, kiedy wystąpi objaw zdrętwienia 1 wargi dolnej. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko wystąpienia bólu w trakcie zabiegu oraz gwarantuje szybsze działanie znieczulenia.
2. Martwica miazgi i przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okołowierzchołkowych
Nie przeprowadzono dotychczas badań klinicznych na ww. grupie zębów. Wydaje się jednak, że wykonanie znieczulenia środkostnego w tym przypadku może być bolesne, nieskuteczne lub krótkotrwałe.
a. martwica miazgi komorowej – znieczulenie śródkostne powinno być skuteczne w przypadku zębów z martwicą miazgi komorowej oraz zapalnie zmienioną miazgą kanałową i poszerzoną przestrzenią ozębnową. Objawem odróżniającym zaostrzenie stanu zapalnego martwej miazgi od nieodwracalnego zapalenia miazgi jest wrażliwość na ciepło/zimno.
3. Zabiegi chirurgiczne na tkankach okołowierzchołkowych:
Udowodniono, iż zastosowanie tego rodzaju znieczulenia jako uzupełnienia znieczulenia przewodowego powoduje osiągnięcie skuteczniejszej analgezji oraz zmniejszenie krwawienia.
Wpływ znieczulenia śródkostnego na akcję serca:
Wielu autorów (18, 19, 23) wskazuje na przemijające przyspieszenie czynności serca po wykonaniu znieczulenia śródkostnego przy użyciu preparatów z dodatkiem adrenaliny. Replogle (25) zanotował wzrost czynności serca u 67% badanych pacjentów po podaniu 1,8 ml 2% lidokainy z noradrenaliną 1:100 000 o ok. 12 uderzeń na min. We wszystkich badanych przypadkach czynność serca powróciła do normy po 4 minutach. Nie odnotowano znaczącej zmiany w wartościach ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi.
Nie opisano przypadków wzrostu czynności serca po podaniu śródkostnym 3% mepiwakainy (22, 25). Jest ona alternatywą dla pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do podania środków znieczulających z dodatkiem środków naczyniozwężających.
W celu uzyskania długotrwałego efektu znieczulenia niektórzy klinicyści stosują bupiwakainę (Marcaine) lub etidokainę (Duranest). Preparaty te stosowane są wyłącznie do znieczuleń przewodowych, ponieważ ich podanie śródkostne nie gwarantuje ich przedłużonego działania natomiast wykazano ich kardiotoksyczne działanie. W przypadku znieczulenia śródkostnego ich siła i czas trwania są podobne do 2% lidokainy z noradrenaliną.
Powikłania znieczulenia śródkostnego:
1. Przekroczenie maksymalnej dawki znieczulenia
Są podobne do tych, jakie występują w przypadku znieczulenia nasiękowego (26). Osocze krwi zawiera takie samo stężenie środka znieczulającego w obydwu przypadkach. Efekt na czynność serca jest krótkotrwały. Dlatego też nie powinno się traktować znieczulenia śródkostnego jak donaczyniowego podania środka analgetycznego.
2. Zakażenie oraz rozprzestrzenienie stanu zapalnego (szczególnie w przypadku ropni okolowierzchołkowych).
3. Dolegliwości bólowe – większą ich częstotliwość zaobserwowano u mężczyzn – jest to prawdopodobnie związane z większą grubością kości oraz jej lepszą mineralizacją. U pacjentów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, pozabiegowe dolegliwości bólowe związane są z samym zabiegiem endodontycznym (przekroczenie długości roboczej systemu kanałowego, przepchnięcie zakażonej miazgi i/lub zębiny kanałowej poza otwór wierzchołkowy).
4. Obrzęk oraz wysięk zapalny w okolicy otworu perforacyjnego po wykonanym znieczuleniu śródkostnym (19). Może trwać ono do kilku tygodni (5% pacjentów). Utrudnione gojenie rany pozabiegowej związane jest z przegrzaniem kości.
5. Uczucie „wyższego ustawienia zębów” w trakcie nagryzania po stronie znieczulonej (4-15% pacjentów). Najprawdopodobniej jest to związane z nadwrażliwością ozębnej na ucisk, co wynika z podrażnienia tkanek około- wierzchołkowych lub ich stanu zapalnego. Dolegliwości te są jednak mniejsze niż w przypadku znieczuleń śródwięzadłowych.
Znieczulenie domiazgowe
Wskazaniem do zastosowania tego typu znieczulenia jest nieskuteczność metod przewodowych, nasiękowych i dodatkowych. Najcześciej dotyczy to zębów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi. Jedną z niedogodności jest tu fakt, że igłę iniekcyjną wprowadza się w żywą zapalnie zmienioną tkankę, co może skutkować dolegliwościami bólowymi. Z badań przeprowadzonych przez Miles´a (27) na grupie neurofizjologów cierpiących z powodu znacznych dolegliwości bólowych ze strony zębów z miazgą w stanie nieodwracalnego zapalenia wynika, że pacjenci zgłaszali dotkliwy ból w trakcie podawania znieczulenia domiazgowo, ale analgezja była skuteczna i trwała zwykle 15-20 minut.
Inną niedogodnością tej metody jest konieczność dokładnej ekstyrpacji miazgi z całego systemu kanałowego w tak krótkim czasie oraz to, iż najczęściej dolegliwości bólowe pojawiają się jeszcze przed zniesieniem sklepienia komory. Analgezja pojawia się niemal natychmiastowo i nie jest konieczne użycie specjalnego rodzaju igieł czy strzykawek. Warunkiem powodzenia jest wykonanie iniekcji pod dużym ciśnieniem – bierne podawanie środka znieczulającego jest błędem w sztuce, gdyż roztwór nie dyfunduje prawidłowo do całej powierzchni miazgi.
Najtrudniejszymi do znieczulenia zębami z miazgą w stanie nieodwracalnego zapalenia są w kolejności: trzonowce żuchwy, przedtrzonowe żuchwy, trzonowce szczęki, przedtrzonowe szczęki, siekacze żuchwy, siekacze szczęki.
W wielu sytuacjach klinicznych nieodwracalne zapalenie miazgi dotyczy okolicy przywierzchołkowej systemu kanałowego. W przypadku martwicy miazgi komorowej dolegliwości bólowe pojawiają się podczas próby wprowadzenia narzędzi do kanału – pomocne może okazać się tu znieczulenie śródkostne i/lub domiazgowe. Niemniej jednak konieczne jest tu postawienie prawidłowego rozpoznania co do stanu miazgi, gdyż w przypadku przewlekłego zaostrzonego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych na tle martwicy miazgi komorowej i kanałowej wykonanie dodatkowej analgezji nie przyniesie wtedy efektu, a spowodować może jedynie transmisję bakterii do tkanek OKW.
Wnioski
W ubiegłych latach, gdy nieznane były metody dodatkowego znieczulenia miejscowego (śródwięzadłowe, śródkostne) jedynym rozwiązaniem w przypadku silnych dolegliwości bólowych podczas próby trepanacji komory czy ekstyrpacji miazgi z systemu kanałowego, było zwiększenie dawki znieczulenia i/lub założenie środka dewitalizującego. Wobec trendów współczesnej endodoncji koniecznym stało się wyeliminowanie tej ostatniej metody. Obecnie zalecane jest wykonanie znieczulenia śródkostnego przy użyciu np. 1,8 ml 3% Carbocaine (mepiwakaina), ze względu na znaczną jej skuteczność i brak efektu przyspieszenia czynności serca po jej podaniu. Należy podkreślić, iż niemożliwym jest zagwarantowanie pacjentom całkowicie bezbolesnego wykonania znieczulenia miejscowego. Dolegliwości bólowe oraz stres towarzyszący temu zabiegowi można zminimalizować poprzez wprowadzenie atraumatycznej techniki wykonywania analgezji miejscowej (28).
Najważniejsze informacje przedstawiono w tabelach 1, 2 i 3.
Tabela 1. Proponowane rodzaje znieczuleń dla wybranych grup zębów (na podstawie zgromadzonego piśmiennictwa).
Rodzaj zębaRodzaj zalecanego znieczuleniaPrzyczyny możliwych dolegliwości bólowych
Zęby żuchwyPrzewodowe n. V3 +śródkostneNiedostateczne znieczulenie zmienionej zapalnie miazgi; dolegliwości bólowe podczas próby trepanacji komory i instrumentacji kanałów korzeniowych
Siekacze szczękiNasiękowe od strony wargowej, ewentualnie podniebiennej dla klamry koferdamuJw.; konieczność blokady przewodnictwa z n. nosowo-podniebiennego
Trzonowce szczękiNasiękowe, śródkostne lub przewodowe n. V2Najczęściej ze strony kanałów podniebiennych (konieczna suplementacja ok. 0,5 ml środka znieczulającego od strony podniebiennej)
Zęby szczęki z martwą miazgą i przewlekłym zaostrzonym zapaleniem tkanek OKWPrzewodowe, nasiękowe, przeciwwskazane jest znieczulenie śródkostneZwiązane z zapaleniem tkanek OKW (wrażliwość na instrumentacje w kanałach, opukiwanie)
Zęby szczęki z martwą miazgą i zmianami OKW (bezobjawowe)Nasiękowe, przewodowe, śródkostne, środwięzadłowe. Przeciwskazane znieczulenie domiazgoweWystępują bardzo rzadko; związane z przekroczeniem długości roboczej.
Tabela 2. Proponowane maksymalne dawki adrenaliny jako dodatku do środków miejscowo znieczulających (wg dr n. med. I. Korzeniewskiej-Rybickiej; Medical Tribune nr 13/2008).
Zdrowa osoba dorosła
Stężenie adrenalinyMaksymalna dawkaObjętość preparatu
1:100 000 0,2 mg 20 ml
1:200 000 0,2 mg 40 ml
Osoby ze schorzeniami układu krążenia: ciężka postać choroby wieńcowej, zawał serca przebyty w ciągu ostatnich 6 miesiecy, by-passy, zaburzenia rytmu serca, ciężkie pierwotne nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca.
Stężenie adrenalinyMaksymalna dawkaObjętość preparatu
1:100 0000,04 mg 4 ml
1:200 0000,04 mg 8 ml
Tabela 3. Dawki środków najczęściej stosowanych do znieczulenia miejscowego wg Petersena i wsp. (29).
Nazwa środka znieczulającegoMax.dawka w mg/kg m.cLiczba ampułek dla pacjentów dorosłych (m.c 70 kg)Liczba ampułek dla dzieci (m.c 20 kg)
Lidokaina 2% z epinefryną 1:100 00058-103
Mepiwakaina 2% z lewonorepnefryną 1:20 000510-113
Mepiwakaina 3%55-62
Etidokaina 1,5% z epinefryną 1:200 0008155
Bupiwakaina 0,5% z epinefryną 1:200 0001,55-103
Prilokaina 4% z epinefryną 1:200 000562
Piśmiennictwo
1. Wallace J., et al.: A pilot study of clinical problem of regionally anesthezing the pulp of actuely inflamed mandibular molar; Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology 1995; 59: 517-522. 2. Reader A., Nusstein J.: Local anesthesia for endodontic pain.Endodontic topics 2002; 14-30. 3. Chaney M., et al.: An evaluation of lidocaine hydrocarbonate compared with lidocaine hydrochloride for inferior alveolar nerve block. Anesth Prog 1992: 38: 84-89. 4. Hinkley S., et al.: An evaluation of 4% prilocaine with 1:200 000 epinephrine and 2% mepivacaine with 1:20 000 levonorderfin compared with 2% lidocaine with 1:100 000 epinephrine for inferior alveolar nerve block. Anesth Prog 1991: 38: 84-89. 5. Hamann L., et al.: The use of ultrasound for guiding needle placement for inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol oral Radiol Endod 1999: 87: 685-665. 6. Walli M., et al.: Nist. Anesthetic efficacy ol lidocaine and epinephrine in human inferior alveolar nerve blocks. J. Endod 1988; 14: 193. 7. Nusstein J., Reader A., Beck FM.: Anesthetic efficacy of different volumes of lidocaine with epinephrinefor inferior alveolar nerve blocks. Gen Dent 2002; 50: 372-375. 8. Agren E., Danielsson K.: Conduction block analgesia in the mandible. Swed Dent J 1981: 5: 81-89. 9. Dagher FB., Yared GM., Matchou P.: An evaluationof 2% lidocaine with different concentrations of epinephrine for inferior alveolar nerve block. J Endod 1997: 23: 178-180. 10. Haas DA., et al.: Lack of diferentialeffect by Ultracaine (articaine) and Citanest (prilocaine) in infiltrationanesthesia. J Can Dent Assooc 1991: 57: 217-223. 11. Malamed SF, Gagnon S., Leblanc D.: Efficacy of artcaine: a new amid anesthetic. J Am Dent Assoc 2000: 131: 635-642. 12. Looby J., Kirby C.: Use of hialuronidaze with local anesthetic agents in dentistry. J Am Dent Assoc 1949: 38: 1-4. 13. Fernandez C., et al.: Evaluation of bupivacaine in human mandibular anesthesia. J Dent Res 1991; 70: 444. 14. McLean C., et al.: An evaluation of 4% prilocaine and 3% mepivacaine compared with 2% lidocaine for inferior alveolar block. J. Endod. 1989: 15: 6-12. 15. Cohen HP, Cha BY, Spangberg LSW.: Endodontic anesthesia in mandibular molars:a clinical study. J Endod 1993: 19: 370-373. 16. Kirby C., Eckenhoff J., Looby J.: The use of hialuronidaze with local anesthetic agents in nerve block and infiltration anaesthesia. Surgery 1949: 25: 101-103. 17. Rindenour S., et al.: Anesthetic efficacy of combinationof hyaluronidase and lidocaine with epinephrine in inferior alveolar blocks. Anesth Prog 2001: 48: 9-15. 18. Nusstein J., et al.: Anesthetic efficacy of the X-Tip intraosseus injection in patients with irreversible pulpitis: J Endod 2002: 28: 238. 19. Coggins R., et al.: Anesthetic efficacy of intraosseus injection in maxillary and mandibular teeth. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 1996: 81: 634-641. 20. Gallatin J., et al.: A coparsion of two intraosseus anesthetic techniques in mandibular posterior teeth. J Am Dent Assoc 2003. 21. Parente S.A., et al.: Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseus injection for teeth with irreversible pulpitis. J Endod 1998: 24: 826-828. 22. Gallatin E., et al.: Anesthetic efficacy of repeated intraosseus injection of 3% mepivacaine after an inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Pathol Oral Med Oral Radiol Endod 2000: 89: 83-87. 23. Nusstein J., et al.: Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseus injection of 2% lidocaine with 1:100 000 epinephrine in irreversible pulpitis. J Endod 1998: 24: 487-491. 24. Reisman D., et al.: Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseus injection of 3% mepivacaine in irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997: 84: 676-682. 25. Replogle K., et al.: Cardiovascular effects of intraosseus injections of 2% lidoocaine with 1:100 000 epinephrine and 3% mepivacaine. J Am Dent Assoc 1999: 130: 649-657. 26. Ingle J., Bakland L.: Endodontics; 5th edt, Hamilton, Ontario. BC Decker. 2002: 391. 27. Miles TS.: Dentalpain-self observation by a neurophysiologist. J Endod 1993: 19: 613-615. 28. Gonczowski K.: Atraumatyczna technika wykonania znieczuleń miejscowych w stomatologii za pomocą karpuli. Poradnik Stomatologiczny: 2005: 8: 5-14. 29. Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd I. Czelej. 2004: 224.
otrzymano: 2008-12-12
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Elżbieta Jodkowska
Zakład Stomatologii Zachowawczej IS WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: 0(22) 502 20 26
e-mail: ejodkowska@wam.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia