Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2009, s. 64-67
*Marta Daszkiewicz1, Monika Kozarzewska1, Dorota Olczak-Kowalczyk1, 2, Ewa Krasuska-Sławińska1, Iwona Daniluk3, Ewa Święszkowska3, Paweł Daszkiewicz4
Postępowanie stomatologiczne u dzieci poddanych terapii przeciwnowotworowej. Opis dwóch przypadków
Stomatological management of children undergoing anti-neoplasitc treatment. Report of two cases
1Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu – Pomnika „Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
2Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
3Klinika Onkologii Instytutu – Pomnika „Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Perek
4Klinika Neurochirurgii Instytutu – Pomnika „Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski
3 ***
Wstęp
Leczenie przeciwnowotworowe obejmuje postępowanie chirurgiczne, chemioterapię oraz radioterapię i często jest prowadzone w sposób skojarzony. Terapia onkologiczna charakteryzuje się dużą toksycznością i występowaniem różnie nasilonych, wczesnych i późnych powikłań. Zmiany morfologiczne i czynnościowe w obrębie układu stomatognatycznego istotnie pogarszają jakość życia pacjenta (1, 2, 3, 4).
Standardy postępowania zalecają przeprowadzenie pełnej sanacji jamy ustnej przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego. W praktyce rzadko jest to możliwe, ponieważ nowotwór jest często rozpoznawany w późnej fazie, pacjenci często zgłaszają się w ciężkim stanie ogólnym i wymagają leczenia onkologicznego w trybie pilnym, nie zostawiając czasu na planowe leczenie stomatologiczne.
Celem pracy jest przedstawienie typowych zmian chorobowych w jamie ustnej towarzyszących leczeniu przeciwnowotworowemu i sposób postępowania stomatologicznego na przykładzie dwóch pacjentów z najczęściej występującymi u dzieci chorobami nowotworowymi, tj. chłoniakiem Burkitta i guzem mózgu. Nowotwory układu krwiotwórczego i nowotwory ośrodkowego układu nerwowego zajmują odpowiednio pierwsze i drugie miejsce pod względem częstości występowania chorób nowotworowych w wieku rozwojowym (5).
Przypadek 1
Dziewczynka lat 11, leczona przez 1 miesiąc objawowo w poradni rejonowej z powodu bólów głowy, wymiotów porannych i bólów brzucha. W październiku 2008, po epizodzie krótkotrwałej utraty przytomności z prężeniami wykonano badanie MRI głowy, które wykazało guz robaka móżdżku i komory IV mózgu z towarzyszącym wodogłowiem wewnętrznym. Przy przyjęciu do Kliniki Neurochirurgii IPCZD stwierdzono zespół móżdżkowy i objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Dziewczynkę operowano – wykonano kraniotomię podpotyliczną i subtotalne usunięcie guza z pozostawieniem drobnych nacieków w obrębie pnia mózgu. Badanie histopatologiczne wykazało obecność rdzeniaka (medulloblastoma typ klasyczny, WHO IV°). Po zabiegu wystąpił mutyzm i zespół opuszkowy, stwarzający konieczność żywienia pozajelitowego. W Klinice Onkologii IPCZD wdrożono chemioterapię wg protokołu dla PNET/MB wysokiego ryzyka, a następnie radioterapię (dawka łączna 5511 cGy). Dziewczynka dobrze zniosła leczenie, a stan ogólny i neurologiczny uległy znacznej poprawie. Kolejne badania obrazowe nie wykazały cech wznowy w okresie 8 miesięcy obserwacji.
Pierwszy kontakt z lekarzem stomatologiem miał miejsce przy łóżku chorej, 13 dni po 1-szym cyklu chemioterapii. Stwierdzono nasilone rozlane zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, błony rzekome na podniebieniu twardym, rozległą nadżerkę w obrębie koniuszka i lewego brzegu języka i znaczną suchość warg. Wdrożono codzienne toalety jamy ustnej z zastosowaniem 0,9% NaCl, 0,5% barwnika anilinowego oraz środka znieczulającego (2% Lignokainą w żelu), a także pędzlowanie jamy ustnej nystatyną (z uwagi na jednocześnie stosowaną intensywną antybiotykoterapię). W ciągu 6 dni uzyskano znaczną poprawę stanu miejscowego i dziewczynka była wypisana do domu w przerwie między kolejnymi cyklami chemioterapii (ryc. 1).
Ryc. 1. Xerostomia, zapalenie kąta ust po stronie lewej, zmiany rumieniowe i obrzmienie wargi dolnej ( mucositis I° wg CTCAE) u pacjentki z guzem robaka móżdżku i IV komory w trakcie radioterapii w okolicy twarzoczaszki.
Po upływie 4 miesięcy, przed rozpoczęciem radioterapii, dziecko było badane w warunkach gabinetu stomatologicznego. Stwierdzono pełne uzębienie stałe odpowiednie do wieku z obecnością 8 ubytków o różnym stopniu zaawansowania, plamkową hipoplazję szkliwa centralnej części koron siekaczy górnych przyśrodkowych (na powierzchni wargowej). W wykonanym zdjęciu pantomograficznym nie stwierdzono obecności zmian w tkankach okołokorzeniowych zębów. Postępowanie stomatologiczne obejmowało usunięcie złogów nazębnych oraz profilaktykę fluorkową i leczenie zachowawcze choroby próchnicowej (3 wypełnienia stałe i 5 wypełnień czasowych). W trakcie radioterapii przeprowadzano regularnie kontrolne badania stomatologiczne, zwracając uwagę na stan błony śluzowej jamy ustnej, badano żywotność zębów znajdujących się na przebiegu wiązki promieniowania jonizującego. Stwierdzono zmniejszenie przepływu śliny, która stała się gęsta i galaretowata. Dziewczynka zgłaszała przemijające zaburzenia w odczuwaniu smaku (posmak gorzko-słony) oraz utrudnione formowanie kęsa i połykanie (zejście zespołu opuszkowego i wpływ radioterapii – xerostomia prawdziwa). Zalecono stosowanie naparu z kwiatu malwy i częste popijanie wody mineralnej nagazowanej oraz preparatów fluorkowych przeznaczonych do profilaktyki egzogennej (pasta do zębów, żel fluorkowy). W czasie comiesięcznych wizyt kontrolowana była żywotność miazgi, prowadzono zabiegi higieniczne i profilaktyczne.
Przypadek 2
Chłopiec lat 15, u którego od stycznia 2009 r. wystąpiły bóle brzucha i wymioty, a badanie USG wykazało rozległe nieprawidłowe masy w jamie brzusznej, wolny płyn w jamie otrzewnej oraz objawy zapalenia otrzewnej. Podczas laparotomii wykonanej w trybie pilnym stwierdzono perforację jelita cienkiego i zapalenie otrzewnej. Wykonano resekcję jelita cienkiego, appendektomię i zespolenie pierwotne jelita koniec-do-końca. Badanie histopatologiczne usuniętych mas tkankowych wykazało chłoniaka Burkitta. Pacjenta przeniesiono do Kliniki Onkologii IPCZD, gdzie stwierdzono znaczne wyniszczenie, guz wypełniający praktycznie całą jamę brzuszną, dwie zmiany przerzutowe w ścianie klatki piersiowej. Nie stwierdzono przerzutów do płuc ani do kości. Wdrożono chemioterapię wg protokołu LMB 2001. Podczas leczenia wystąpiła pancytopenia (leukopenia 0,1 tys.; trombocytopenia 7000), biegunka, gorączka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, półpasiec, zapalenie oskrzeli, które leczono w sposób standardowy. Kontrolne badania obrazowe stwierdziły wyraźną regresję guza. Obecnie (czerwiec 2009) pacjent jest ponownie hospitalizowany z pogorszeniem stanu ogólnego, z objawami podniedrożności jelit i zaburzeniami w oddawaniu moczu.
Pierwszy kontakt ze stomatologiem miał miejsce w trakcie drugiego cyklu chemioterapii z powodu nasilonego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wskutek pancytopenii. Stwierdzono uogólniony stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej, rozlane zapalenie dziąseł, zlewne owrzodzenia i błony rzekome (III° CTCAE), suchość błony śluzowej, pękające kąty ust z tendencją do krwawienia, a także liczne nadżerki w okolicy podjęzykowej i przy nasadzie języka, rozległe owrzodzenie na błonie śluzowej wargi dolnej (ryc. 2). Ww. zmiany powodowały znaczne dolegliwości bólowe i były przyczyną dyskomfortu podczas jedzenia.
Ryc. 2. Rozległe owrzodzenie i błony rzekome na błonie śluzowej wargi dolnej ( mucositis III° wg CTCAE) u pacjenta w trakcie chemioterapii z powodu chłoniaka Burkitta.
Postępowanie stomatologiczne polegało na prowadzeniu codziennej toalety jamy ustnej przy użyciu 0,9% NaCl (atraumatyczne usuwanie miękkich złogów nazębnych), aplikacji 0,5% wodnego roztworu barwnika anilinowego i 2% żelu lignokainowego. Do leków podawanych ogólnie dołączono witaminy K i C oraz metronidazol. Po 10 dniach od rozpoczęcia leczenia miejscowego, równolegle do normalizacji obrazu krwi, uzyskano poprawę stanu miejscowego (ryc. 3). Pacjent pozostaje pod stałą opieką stomatologiczną.
Ryc. 3. Zmiany rumieniowe (mucositis I° wg CTCAE) i zapalenie dziąseł u chłopca z chłoniakiem Burkitta po 10 dniach od rozpoczęcia leczenia miejscowego.
Podsumowanie
Obydwa przedstawione przypadki są bardzo typowe i obrazują najczęstsze problemy związane z rozpoznawaniem i leczeniem chorób nowotworowych u dzieci. Należy zwrócić uwagę na bardzo niecharakterystyczne objawy, często interpretowane jako „fobia szkolna”, „robaki”, „zaburzenia okresu dojrzewania” lub przypisywane innym jednostkom chorobowym. Lekceważenie takich objawów powoduje opóźnienie prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Jest to tym bardziej istotne, że z reguły nowotwory u dzieci charakteryzują się większą dynamiką niż analogiczne nowotwory u osób dorosłych. Niezwykle ważna jest więc tzw. „czujność onkologiczna” lekarzy pierwszego kontaktu.
Nowotwory u dzieci są niestety często rozpoznawane w późnym stadium choroby (III-IV). Gdy proces chorobowy jest zaawansowany, mogą już istnieć przerzuty odległe, a także rozwinięte wtórne następstwa choroby podstawowej (wodogłowie, niedrożność jelit). Taka sytuacja wymusza wdrożenie leczenia onkologicznego (przyczynowego lub paliatywnego) w trybie pilnym, bez względu na stan zdrowia jamy ustnej. Na tym etapie leczenie stomatologiczne musi być ograniczone do zabiegów miejscowych i przeciwdziałania następstwom uszkodzenia bariery śluzówkowej ( mucosal barrier injury, MBI) (1, 6). Zmniejszenie dyskomfortu w obrębie jamy ustnej poprawia jakość życia pacjenta, a poza tym umożliwia odżywianie doustne, co ma duże znaczenie dla pobudzenia perystaltyki, ukrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego i przeciwdziałania jej zanikowi. Dlatego obecnie uważa się, że odżywianie doustne powinno być utrzymane możliwie jak najdłużej z wykorzystaniem preparatów lekkostrawnych, wysokoeneregtycznych, papkowatych, płynnych (1, 4).
Na stan zdrowia jamy ustnej wpływa wiele różnych czynników. Należy tu wymienić wyjściowy ogólny stan zdrowia dziecka, stan odżywienia, następstwa samej choroby i jej leczenia (zaburzenia połykania spowodowane zespołem opuszkowym wtórnym do uszkodzenia pnia mózgu przez nowotwór i zabieg operacyjny, zmiany popromienne, upośledzone wydzielanie śliny, zaburzona regeneracja warstwy podstawnej błony śluzowej, upośledzona odporność komórkowa i humoralna, spowodowana polekową pancytopenią). Kolejne, niezmiernie istotne czynniki, dodatkowo pogarszające stan zdrowia jamy ustnej, to zaniedbania higieniczne wynikające z ciężkiego stanu ogólnego pacjenta, braku odpowiedniej świadomości i wiedzy u osób opiekujących się pacjentem oraz utrudniony dostęp do lekarzy stomatologów.
Powikłania terapii przeciwnowotworowej w narządzie żucia nie tylko obniżają jakość życia pacjenta, ale także niekorzystnie wpływają na stan somatyczny na skutek utrudnionego przyjmowania pokarmów, a wtórnie – na ostateczny wynik leczenia. Dlatego niezmiernie ważne jest właściwe przygotowanie stomatologiczne pacjenta do leczenia onkologicznego i opieka w czasie terapii. Niestety zaawansowane stadium choroby nowotworowej i ciężki stan kliniczny pacjenta w chwili rozpoznania, często wymuszają podjęcie leczenia onkologicznego w trybie pilnym, co stawia stomatologa w trudnej sytuacji, ograniczając w istotny sposób zakres możliwości jego działania i uniemożliwiając zaplanowanie i realizację leczenia stomatologicznego według uznanych standardów.
Piśmiennictwo
1. Cioch M: Uszkodzenie bariery śluzówkowej w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol Pol 2001; 4(2): 85-88. 2. Dolegacz-Bączkowska A, Bączkowski B, Rolski D: Występowanie zmian w jamie ustnej u pacjentów po radioterapii. Nowa Stom 2004; 30: 185-188. 3. Sidorowicz K, Sokalski J: Ambulatoryjne postępowanie stomatologiczne u pacjentów leczonych chemio- i radioterapią. Dental Forum 2007; 1(XXXV): 77-80. 4. Olczak-Kowalczyk D et al.: Wybrane problemy stomatologiczne pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej na podstawie klasyfikacji CTCAE v 3.0. Część I. Stomat Współ 2007; Suppl 1, 14(1); 20-27. 5. Międzynarodowa Unia Przeciwrakowa. Onkologia Kliniczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. PZWL 1982: 21. 6. Milecki P: Wybrane aspekty objawów ubocznych radioterapii nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi. 2004; 1: 15-32. 7. Olczak-Kowalczyk D et al.: Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne. Nowa Stom 2003; 26, 4: 175-179.
otrzymano: 2009-06-20
zaakceptowano do druku: 2009-07-28

Adres do korespondencji:
*Marta Daszkiewicz
Zakład Patologii Jamy Ustnej IP CZD
Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel.: (22) 815 13 15
e-mail: d.olczak-kowalczyk@czd.pl

Nowa Stomatologia 3/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia