Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2009, s. 74-81
*Maria Wacińska-Drabińska1, Dorota Gajdzik-Plutecka1, Dorota Olczak-Kowalczyk2
Grzybica jamy ustnej, diagnostyka i leczenie
ORAL CANDIDIASIS, DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC METHODS
1Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
2Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik Zakładu: dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Grzyby drożdżopodobne należą do drobnoustrojów oportunistycznych.
W warunkach zachowanej w organizmie równowagi nie są chorobotwórcze. Mogą wywoływać choroby w przypadkach zaburzeń mechanizmów obronnych gospodarza. Zdarza się, że chorego z zaburzeniami odporności atakuje jednocześnie kilka gatunków drobnoustrojów chorobotwórczych (1).
W latach 70-tych i 80-tych XX wieku odnotowano wzrost częstości występowania zakażeń grzybiczych. Powszechne stało się wprowadzanie metod inwazyjnych w diagnostyce chorób – endoskopie, biopsje, cewnikowanie. W leczeniu coraz częściej stosowane są antybiotyki i steroidy, które zmieniają skład flory endogennej oraz osłabiają mechanizmy immunologiczne człowieka (2, 3, 4).
U pacjentów leczonych chirurgicznie, czynnikami ryzyka wystąpienia grzybicy jest obecność cewników naczyniowych, drenów, mechaniczna wentylacja płuc trwająca ponad 48 godz., żywienie pozajelitowe, również długotrwała hospitalizacja.
Wzrasta także częstość zakażeń grzybiczych wśród pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi. Związane jest to ze stosowaniem agresywnych metod leczenia cytostatykami i radioterapią.
Szybki rozwój transplantologii z długoterminowym stosowaniem leków immunosupresyjnych u pacjentów po przeszczepieniu narządów, powoduje, że ta stale powiększająca się grupa pacjentów jest szczególnie narażona na rozwój zakażeń grzybiczych.
Zasiedlenie jamy ustnej przez grzyby może być punktem wyjścia dla grzybic wieloogniskowych, dotyczących różnych narządów u pacjentów w wymienionych wcześniej grupach ryzyka. Zakażenia grzybicze u tych osób stanowią istotny problem terapeutyczny zwiazany nie tylko z istniejącym niedoborem odporności, ale także ze wzrostem oporności grzybów na stosowane leki oraz ze zmianami wirulencji grzybów powodujących uogólnione infekcje.
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych są grzyby z rodziny drożdżopodobnych z rodzaju Candida, a wśród nich Candida albicans (5, 6).
Candida albicans jest drobnoustrojem bardzo dobrze przystosowanym do pokonywania barier obronnych organizmu człowieka. Kolonizację i inwazję tkanek ułatwiają mu zmienność morfologiczna i antygenowa zdolność adhezji do nabłonków i śródbłonków, produkcja pozakomórkowych enzymów oraz działanie immunomodulacyjne antygenów Candida.
Spośród 140 opisanych gatunków grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida jako chorobotwórcze wymienia się: Candida albicans, C.brumptii, C.quilliermondii, C.intermedia, C.kruzei, C.parapsilasis, C.pseudotropicalis, C.stellatoidea, C.tropicalis, C.zeylanoides.
Za występujące najczęściej uważa się: C.albicans, C.tropicalis, C.quilliermondii, C.parapsilasis.
Rozpoznanie kandydozy jamy ustnej stawiane jest w oparciu o obraz kliniczny zmian chorobowych oraz wyniki badań dodatkowych.
W praktyce klinicznej rozpoznanie opiera się, przede wszystkim na badaniu mykologicznym bezpośrednim. Bezpośrednie badanie mikroskopowe pozwala stwierdzić obecność grzybów w materiale biologicznym, orientacyjnie ocenić wielkość populacji grzyba, odpowiednio pokierować hodowlą, zwłaszcza gdy otrzymuje się hodowle mieszane grzybów i bakterii.
Grzyby pochodzące z mieszanych izolacji wolniej adaptują się na podłożach sztucznych i później uzyskuje się ich wzrost. W takiej sytuacji, preparat bezpośredni jest nieoceniony przy postawieniu wstępnej diagnozy (5).
Badanie mykologiczne bezpośrednie i hodowlane umożliwia, między innymi określenie postaci rozwojowej grzybów: drożdżowej – forma Y lub micelialnej – forma M.
Obecność formy M może być pierwszym dowodem, iż grzyby penetrują tkanki, co jest wskazówką do konieczności podjęcia terapii (5).
W ocenie ilościowej, obecność pojedynczych kolonii świadczy raczej o kolonizacji jamy ustnej, natomiast obfity wzrost Candida spp. sugeruje jej patogenność.
Bezpośrednie badania mikroskopowe należą do szybkich i prostych metod orientacyjnych.
Preparat bezpośredni powinien być sporządzany rutynowo.
Ze względu na coraz częściej obserwowaną lekooporność w terapii grzybic, diagnostyka musi być doskonalona.
W ogólnie przyjętych zaleceniach proponuje się postępowanie według następującego schematu.
Pierwszym etapem jest pobranie materiału do badania. Może być ono wykonane przez lekarza stomatologa w gabinecie, jak również w laboratorium mykologicznym.
Materiał pobiera się z błony śluzowej jamy ustnej jałowym wacikiem i umieszcza w jałowej probówce. Zaleca się pobranie dwóch próbek.
W laboratorium z jednej z nich wykonuje się niezwłocznie preparat bezpośredni, barwiony metodą Grama. Z drugiej próbki wykonuje się makrohodowlę na podłożach stałych i płynnych Sabourauda, inkubując w temperaturze 37°C przez 48 godzin, a następnie określa się cechy makroskopowe i intensywność wzrostu.
Następny etap to mikrohodowla na podłożu agarowym Nickersona przez 48 do 72 godzin w temperaturze 37°C i ocena cech mikroskopowych wyhodowanych drobnoustrojów.
Równolegle wykonuje się testy biochemiczne określające cechy fizjologiczne drobnoustrojów. Mikrohodowla i testy biochemiczne pozwalają zidentyfikować gatunek grzyba.
Kolejny, bardzo ważny etap to wykonanie antymikogramu, który oceni lekowrażliwość wyhodowanego drobnoustroju.
Antymikogram jest podstawą do zastosowania celowanej terapii.
Zalecane niekiedy, powtarzane próby serologiczne na obecność antygenów grzyba w surowicy pacjenta, ze względu na częste reakcje krzyżowe z antygenami innych grzybów, mają ograniczone znaczenie rozpoznawcze (1).
Zaleca się wykonywanie pełnej diagnostyki mykologicznej, a nie opieranie się wyłącznie na szybkich testach biochemicznych. Testy te potwierdzają jedynie obecność lub brak flory grzybiczej w jamie ustnej (7).
Na ostateczne rozpoznanie składa się obraz kliniczny i pełna diagnostyka mykologiczna.
Ryzyko zachorowania na kandydozę zależy, przede wszystkim od dwóch czynników: stopnia patogenności grzyba oraz stopnia upośledzenia odpowiedzi immunologicznej gospodarza.
Wczesna, pełna diagnostyka mykologiczna pomaga podjąć decyzję o wkroczeniu z leczeniem przeciwgrzybiczym. Decyzja o zastosowaniu leczenia podjęta w odpowiednim momencie wpływa w znaczący sposób na losy chorego (8). Dotyczy to szczególnie pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka.
W ostatnich pięćdziesięciu latach dokonał się znaczny postęp w ogólnej terapii mykologicznej. Przełomem było wprowadzenie do leczenia preparatów imidazolowych na początku lat 70. XX wieku (ketokonazol w 1977 r.). Sukcesem farmakoterapii przeciwgrzybiczej było wprowadzenie do leczenia nowej generacji leków imidazolowych tzw. triazoli (itrakonazol w 1980 r. i flukonazol w 1982 r.).
Preparaty te mają szeroki zakres działania przeciwgrzybiczego przy znacznie ograniczonej toksyczności (9).
W zdiagnozowanej kandydozie jamy ustnej stosowane jest leczenie ogólne i miejscowe.
W leczniu ogólnym podaje się antybiotyki przeciwgrzybicze z następujących grup:
I Amfoterycyna (Am Bisome, Amphocil),
II Pochodne imidazolu (Ketokonazol),
III Pochodne triazolu (Flukonazol, Itrakonazol, Worikonazol),
IV Inne (Flucytozyna, Kaspofungina).
Preparaty te podaje się doustnie lub w ciężkich przypadkach infekcji, w postaci infuzji dożylnych.
Preparaty amfoterycyny zarezerwowane są do leczenia ciężkich, układowych, głębokich zakażeń grzybiczych. Amfoterycyna B charakteryzuje się nefrotoksycznością. Nowsze preparaty Am Bisome i Amphocil są znacznie mniej toksyczne niż forma konwencjonalna.
Preparaty przygotowuje się i podaje ściśle według instrukcji producenta, kontrolując w czasie leczenia morfologię krwi, stężenie elektrolitów w surowicy oraz czynność nerek (10).
U dzieci z przewlekłą immunosupresją ze względu na duże trudności w identyfikacji grzybów, powszechnie aprobowane jest empiryczne włączenie Amfoterycyny B w siódmym dniu antybiotykoterapii. Mimo dużej toksyczności pozostaje ona kluczowym antybiotykiem przeciwgrzybiczym (11).
Pochodne imidazolu stosuje się w przewlekłych i nawracających kandydozach błon śluzowych, szczególnie gdy leczenie miejscowe okazało się nieskuteczne. Stosowane są one również zapobiegawczo u pacjentów ze zmniejszoną odpornością immunologiczną.
W czasie trwania leczenia należy kontrolować czynność wątroby.
Pochodne triazolu charakteryzują się stosunkowo małą toksycznością i są stosowane jako leki pierwszego rzutu w zakażeniach grzybiczych.
Nowym lekiem tej grupy jest Worikonazol. Jest to preparat o szerokim spectrum działania, szczególnie zalecany u osób z zaburzeniami odporności i z ciężkimi, zagrażającymi życiu, zakażeniami. W czasie leczenia mogą wystapić przemijające zaburzenia widzenia.
Flucytozyna i Kaspofungina stosowane są w ciężkich grzybicach układowych, gdy leczenie preparatami doustnymi jest nieskuteczne.
Kaspofungina została zarejestrowana w 2003 roku do leczenia rozsianej kandydozy. Lek ten nie jest zarejestrowany w leczeniu pediatrycznym.
Poszukiwanie nowych preparatów jest konieczne z uwagi na coraz częściej spotykane niepowodzenia w leczeniu zakażeń grzybiczych (9, 10, 12).
Wspomagającym leczeniem ogólnym kandydozy jest leczenie miejscowe.
Preparaty przeciwgrzybicze stosowane w leczeniu miejscowym mają postać zawiesin lub kremów.
Nystatyna jest antybiotykiem polienowym, działa grzybostatycznie, w większych stężeniach grzybobójczo. Stosowana jest w leczeniu i profilaktyce podczas antybiotykoterapii (pędzlowanie jamy ustnej kilka razy dziennie).
Pimafucin krem (Natamycinum) – zmienione chorobowo miejsca należy 4 razy dziennie smarować przez około 2-3 tygodnie.
Do walki z kandydozą poszukuje się stale nowych środków, w tym także roślinnych, działających skutecznie, o niskiej toksyczności. Jednym z takich preparatów jest Citrosept (ekstrakt z nasion grejpfruta). Z badań A. Kędzi wynika, że wykazał on dużą aktywność w stosunku do grzybów drożdżopodobnych wyizolowanych z zakażeń jamy ustnej (13).
Miejscowo stosowane są również płukanki zawierające chlorheksydynę.
Zalecane jest również płukanie jamy ustnej naparem rumianku, malwy i siemienia lnianego.
Wskazana jest wspomagająca terapia witaminowa – szczególnie witaminy z grupy B.
Dieta bogata w węglowodany sprzyja zakażeniom grzybiczym. Należy to uwzględnić w zaleceniach dla pacjentów.
Skuteczne leczenie choroby podstawowej, dobra higiena jamy ustnej, eliminacja miejscowych czynników drażniących (korekta uzupełnień protetycznych i aparatów ortodontycznych) są niezbędnymi i podstawowymi działaniami w profilaktyce kandydozy jamy ustnej.
U pacjentów z grup ryzyka konieczna jest częsta kontrola mikologiczna w celu podjęcia w odpowiednim momencie leczenia przeciwgrzybiczego.
Piśmiennictwo
1. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA: Przegląd mikrobiologii lekarskiej; Warszawa, PZWL 1991; 479-482. 2. Macura AB: Chorobotwórczość grzybów drożdżopodobnych, rozpoznanie i leczenie grzybic przez nie wywołanych. Post. Dermat. 1993; 10: 39-66. 3. Macura AB: Czynniki sprzyjające zakażeniom grzybiczym. [W:] Baran E: Zarys mikrobiologii lekarskiej; Wrocław, Volumed 1998; 289-295. 4. Szymankiewicz M, Kowalewski J: Zakażenia wywołane przez grzyby Candida. Czynniki predysponujące. Mikol. Lek. 2005; 12(3): 189-192. 5. Dynowska M, Rosłan M, Biedunkiewicz-Ziomek A: Wartość diagnostyczna preparatów bezpośrednich w rozpoznawaniu zakażeń grzybiczych. Mikol. Lek. 2004; 11(4): 251-257. 6. Ciesielska M et al.: Badania mikrobiologiczne i mikologiczne jamy ustnej w przypadkach chorób błony śluzowej. Dent. Med. Probl. 2002; 39(1): 63-67. 7. Borys E, Stawicka-Wychowańska R, Nowak M: Diagnozowanie grzybicy jamy ustnej przy pomocy testów Candida ID firmy Bio-Merieux.Nowa stomatologia. 2002; 7(2): 93-95. 8. Batura-Gabryel H: Niektóre aspekty patogenezy kandydozy. Mikol. Lek. 1999; 6(2): 113-118. 9. Adamski Z, Deja M: Nowości i przyszłość w terapii przeciwgrzybiczej. Mikol. Lek. 2005; 12(2): 115-121. 10. Pharmindex; Warszawa, CMP Medica Poland 2005. 11. Stevens AD: Diagnosis of fungal infection: current status. J Antimicrob. Chemother. 2002; 49, Suppl. 11-19. 12. Richardson MD, Warnock DW: Grzybice rozpoznawanie i leczenie. Warszawa, Springer PWN, 1995. 13. Kędzia A: Aktywność Citroseptu (Cintamani) wobec grzybów drożdżopodobnych wyizolowanych z zakażeń jamy ustnej. Postępy Fitoterapii 2005 (1), zeszyt 15: 2-6.
otrzymano: 2009-07-10
zaakceptowano do druku: 2009-07-25

Adres do korespondencji:
*Maria Wacińska-Drabińska
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: (22) 502 20 30
e-mail: pedodoncja@wam.edu.pl

Nowa Stomatologia 3/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia