Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 298-303
Grzegorz Hura1, Piotr Knapik2, Gizela Sorek-Kubicka1, Dariusz Maciejewski3
Znieczulenie przewodowe w chirurgii nowotworów gruczołu piersiowego
Regional anaesthesia for breast cancer surgery. A review
1Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Beskidzkiego Centrum Onkologii im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej
kierownik: dr n. med. G. Sorek-Kubicka
2Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
3Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej
kierownik: dr n. med. D. Maciejewski
Summary
General endotracheal anaesthesia has been traditionally used in oncological breast surgery. Recently, various regional techniques have been used in this type of surgery to eliminate postoperative nausea and vomiting, and to provide a more effective postoperative pain control. Infiltration of the surgical area with local anaesthetic agents, intercostal block, high thoracic epidural anaesthesia, intrapleural anaesthesia, even brachial plexus block, have been used. The most recently reported technique is the unilateral thoracic paravertebral block combined with general anaesthesia or sedation. Its biggest advantage is extended postoperative analgesia, also to the axillary area. Authors briefly describe their own experience; they combined paravertebral thoracic block with mild anaesthesia or sedation (70.7% of cases), or endotracheal anaesthesia (29.3%). Side effects were rare. The authors recommend this method for simple and safe perioperative analgesia in breast cancer surgery.
Anest Inten Terap 2004; 36, 298-303
Uznanym standardowym znieczuleniem do zabiegu amputacji piersi z powodu raka gruczołu piersiowego jest analgezja dotchawicza. Operacja nie wymaga zastosowania zwiotczenia i wentylacji kontrolowanej, tym niemniej środki zwiotczające są przez anestezjologów często stosowane podczas takiego zabiegu [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Alternatywą jest zastosowanie maski krtaniowej oraz zachowanie oddechu własnego podczas znieczulenia [9].
Ostatnio daje się zauważyć odwrót od znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego. Przyczyną tego są uciążliwe dla pacjentów negatywne aspekty anestezji, jak nudności i wymioty oraz ból pooperacyjny. Bywają one przyczyną wydłużenia pobytu chorego w szpitalu, często także uniemożliwiają wykonanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym, zwiększając znacząco koszty leczenia. Pooperacyjne nudności i wymioty są nawet określane przez część chorych jako bardziej przykre niż sama operacja [10]. Podaż analgetyków opioidowych we wczesnym okresie pooperacyjnym (nawet jeśli są łączone ze środkami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych) nasila występowanie nudności i wymiotów oraz efektu sedacji, przedłużając okres hospitalizacji [1].
Rozwój anestezji regionalnej oraz upowszechnienie metod znieczulenia przewodowego przyniosły pewne nowe rozwiązania, wynikające przede wszystkim z możliwości połączenia znieczulenia ogólnego z miejscowym, lub też z zastosowania samego znieczulenia miejscowego z równoczesną sedacją. W chirurgii gruczołu piersiowego opisano zastosowanie wielu różnych technik znieczulenia miejscowego, do których można zaliczyć: znieczulenie nasiękowe (do usuwania niewielkich guzów i ostrzykiwania miejsca nacięcia skóry oraz zawartości dołu pachowego) [11], blokadę międzyżebrową [12, 13], piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe [2, 8, 14], znieczulenie doopłucnowe [6], blokadę splotu ramiennego [1, 3, 15], piersiową blokadę przykręgową [1, 4, 5, 7, 9, 10, 16, 17, 18, 19].
Znieczulenie nasiękowe
Znieczulenie nasiękowe jest popularną wśród chirurgów formą znieczulenia, pomocną przy usuwaniu niewielkich guzów piersi, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych [1, 2, 20]. Jedną z jego form jest ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowego operowanej okolicy przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego, jednak nie wydaje się, aby metoda ta była szczególnie skuteczna. Johansson i wsp. [11] opublikowali w 2000 roku wyniki randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, które zostały przeprowadzone u 60 chorych. Celem pracy była ocena skuteczności znieczulenia nasiękowego ropiwakainą do zabiegów częściowej mastektomii oraz mastektomii wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachy. Wszystkich chorych wprowadzano propofolem i fentanylem, a znieczulenie podtrzymywano fentanylem, podtlenkiem azotu i sewofluranem przez maskę krtaniową. Po indukcji w grupie badanej tkankę podskórną okolicy gruczołu piersiowego ostrzykiwano ropiwakainą. W grupie kontrol-nej zastosowano placebo (roztwór soli fizjologicznej). Okazało się, że śródoperacyjne zapotrzebowanie na fentanyl i na analgetyki po operacji było zbliżone w obu grupach, podobna była też częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych, zastosowana metoda okazała się więc nieskuteczna. Autorzy zastanawiają się, czy mastektomia nie jest zbyt rozległym zabiegiem, by znieczuleniem nasiękowym można było całkowicie zablokować transmisję bólu. W przypadku bardziej ograniczonych procedur chirurgicznych, jak na przykład plastyka przepukliny pachwinowej u dzieci, dowiedziono bowiem skuteczności przedoperacyjnego miejscowego znieczulenia infiltracyjnego [11].
Pewną odmianą znieczulenia nasiękowego stosowaną przez chirurgów do zabiegów usunięcia guzów gruczołu piersiowego jest metoda, którą przedstawili niedawno autorzy brytyjscy [20]. Polega ona na ostrzyknięciu środkiem miejscowo znieczulającym przestrzeni zawartej pomiędzy gruczołem piersiowym a głęboką powięzią wyściełającą mięsień piersiowy większy, co powoduje, że pod tkanką gruczołową, która ma być usunięta, tworzy się warstwa anestetyku, dobrze blokująca włókna pochodzące od leżącego głębiej nerwu międzyżebrowego. Do lokalizacji miejsca podania środka miejscowo znieczulającego używana jest w tej metodzie technika zaniku oporu – podobnie jak w analgezji zewnątrzoponowej. Autorzy nie wspominają również, aby równocześnie stosowano u tych chorych znieczulenie ogólne [20].
Nieco kontrowersyjna jest metoda zastosowana przez Daltona i wsp. [21]. Używali oni 20 ml 0,5% bupiwakainy do ostrzykiwania miejsc nacięcia skóry przed rozpoczęciem operacji, a po jej zakończeniu pozostawiali w dole pachowym i pod odpreparowanymi płatami skórnymi 70 ml bupiwakainy o tym samym stężeniu. Drenaż ssący był uruchamiany dopiero po upływie 30 minut od chwili podania analgetyku miejscowego. Weltz, komentując przedstawioną przez Daltona i wsp. metodę, zwraca uwagę na wysokie dawki bupiwakainy, przekraczające zdecydowanie dopuszczalne dawki maksymalne, oraz wysuwa tezę, iż zastosowane w ten sposób znieczulenie miejscowe (wykonywane u chorej poddanej znieczuleniu ogólnemu) może prowadzić do poważnego uszkodzenia nerwów splotu ramiennego [21].
Blokady międzyżebrowe
W 1979 roku Huang i wsp. [12] przedstawili wyniki swych doświadczeń w zastosowaniu znieczulenia miejscowego u 320 pacjentek do różnego rodzaju procedur chirurgii plastycznej, głównie do zabiegów powiększenia piersi (264 kobiety) ale także do rekonstrukcji po mastektomii (16 kobiet). Początkowo w ośrodku tym dominowały znieczulenia nasiękowe, jednak dawki anestetyków miejscowych, często przekraczające maksymalne, skłoniły autorów do zastosowania blokad nerwów międzyżebrowych. W linii środkowej pachy blokowano od trzech do siedmiu nerwów międzyżebrowych, jeżeli zaś konieczne było dodatkowo wytwarzanie przeszczepów celem rekonstrukcji, blokowano dodatkowo nerwy międzyżebrowe na wysokości Th8-Th9. Zwykle stosowano w tym celu 2 ml 1% lidokainy lub 0,25% bupiwakainy. W razie potrzeby w trakcie operacji uzupełniano blokadę znieczuleniem nasiękowym 0,5% lidokainą z achenaliną, a zastosowana dodatkowo objętość środka była dla badaczy miarą niedoskonałości uprzednio wykonanej blokady międzyżebrowej. Do uzupełniającego znieczulenia nasiękowego zużywano 24 ml 0,5% lidokainy. U żadnej z pacjentek nie wystąpiły takie powikłania jak odma opłucnowa, krwiak w miejscu wkłucia, infekcja, neuralgia, nudności, czy wymioty. Cytowane badanie zostało skomentowane przez Pershau, który przyznając, że blokady nerwów międzyżebrowych w chirurgii gruczołu piersiowego są skuteczne i tanie, a zastosowana przez autorów technika była właściwa, przestrzega jednocześnie przed powszechnym stosowaniem tego rodzaju znieczulenia w prywatnych gabinetach bez udziału anestezjologa, co jest niekiedy praktykowane dla zmniejszenia kosztów zabiegu [13]. Blokady nerwów międzyżebrowych charakteryzują się bowiem dużą szybkością absorpcji analgetyków miejscowych do krążenia systemowego, zaś wysokie stężenia tych środków we krwi mogą prowadzić do wystąpienia drgawek. Istnieje też ryzyko perforacji opłucnej i wystąpienia krwawienia do jamy opłucnej oraz prężnej odmy opłucnowej [13].
Znieczulenie zewnątrzoponowe
W 1995 roku Lynch i wsp. z Uniwersytetu Harvarda [14] przedstawili wyniki retrospektywnej analizy porównawczej piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego i znieczulenia ogólnego do zabiegów na gruczole piersiowym przeprowadzonej w grupie 136 chorych. W badaniu uwzględniono różne rodzaje zabiegów – od kwadrantektomii, przez zmodyfikowaną radykalną mastektomię ( modified radical mastectomy – MRM), aż po mastektomię z jednoczasowym zabiegiem rekonstrukcyjnym. W grupie chorych znieczulanych ogólnie stosowano standardowe wziewne znieczulenie dotchawicze z użyciem sewofluranu, zaś analgezję zapewniano frakcjonowanymi dawkami fentanylu. W grupie chorych, gdzie zastosowano znieczulenie regionalne, cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej wprowadzano na poziomie od Th2 do Th6. Po wstrzyknięciu dawki próbnej 8-14 ml 2% lidokainy z adrenaliną podtrzymywano analgezję podając przez cewnik 2-3 ml lidokainy co 20-40 minut. W przypadku bardziej ograniczonych procedur (jak kwadrantektomia z limfadenektomią pachową) cewnik zewnątrzoponowy usuwano zaraz po zabiegu, a w przypadku rozległych procedur (mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją) pozostawiano go na 1-2 dni. Wyniki badań potwierdziły hipotezę autorów, iż piersiowa blokada zewnątrzoponowa jest korzystniejsza od znieczulenia ogólnego, w tej grupie chorych stwierdzono bowiem istotnie mniejszą częstość występowania nudności i wymiotów (20% vs 56%, p = 0,002). Pacjentki znieczulane zewnątrzoponowo były też szybciej wypisywane do domu, co istotnie zmniejszyło koszty ich leczenia [15].
Yeha i wsp. [8] przedstawili wyniki prospektywnego badania, wykonanego metodą podwójnie ślepej próby, a dotyczącego porównania skuteczności piersiowej blokady zewnątrzoponowej i znieczulenia ogólnego do zabiegów MRM. Okazało się, że w grupie znieczulanej zewnątrzoponowo chore później prosiły o podanie środka przeciwbólowego i zgłaszały ból pooperacyjny na istotnie niższym poziomie. Zużycie analgetyku podczas dwudniowej obserwacji było również istotnie niższe. Chore można było szybciej uruchomić i poddać rehabilitacji po zabiegu: średnio po około 17 godzinach, gdy zastosowano blokadę zewnątrzoponową, i po 27 godzinach w przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego. Częstość występowania efektów ubocznych, jak nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy była również niższa w grupie pacjentek, u których zastosowano piersiową blokadę zewnątrzoponową [8].

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, Lyerly HK: Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg 1998; 227: 496-501.
2. Doss NW, Ipe J, Crimi T, Rajpal S, Cohen S, Fogler RJ, Michael R, Gintautas J: Continuous thoracic epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine versus general anesthesia for perioperative management of modified radical mastectomy. Anesth Analg 2001; 92: 1552-1557.
3. Fassoulaki A: Brachial plexus block for pain relief after modified radical mastectomy. Anesth Analg 1982; 61: 986-987.
4. Hura G: Blokada przykręgowa jako alternatywa znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego. Anest Inten Ter 2002; Supl.1, 196.
5. Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA: Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg 2000; 90: 1402-1405.
6. Maciejewski D, Woźnica R: Ocena analgezji śródopłucnowej w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym do jednostronnej mastektomii. Materiały 11 Zjazdu PTAiIT Wrocław 1993.
7. Wille F, Terheggen MAMB, Kerst A, Ionescu T, Knape JTA: Paravertebral blockade in major breast surgery: potential benefits in a combined technique. The International monitor on Regional Anaesthesia and Pain Theraphy. Special Abstract Issue. 18-th Annual ESRA Congress 1999; 11: 3, 18.
8. Yeh CC, Yu JC, Wu CT, Ho ST, Chang TM, Wong CS: Thoracic epidural anesthesia for pain relief and postoperation recovery with modified radical mastectomy. World J Surg 1999; 23: 256-260.
9. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E: Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 770-774.
10. Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block. Ann Surg 1995; 222: 19-26.
11. Johansson A, Axelson J, Ingvar C, Luttropp H-H, Lundberg J: Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1093-1098.
12. Huang TT, Parks DH, Lewis SR: Outpatient breast surgery under intercostal block anasethesia. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 299-303.
13. Perschau RA: Intercostal nerve block for breast surgery. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 164.
14. Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM, Eberlein TJ: Thoracic epidural anesthesia improves outcome after breast surgery. Ann Surg 1995; 222: 663-669.
15. Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert PJ, McCarthy D: Paravertebral block: an alternative to general anesthesia in breast cancer surgery. Am Surg 2003; 69: 213-218.
16. Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, Klein SM: Paravertebral somatic nerve blocks for breast surgery in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Can J Anaesth 2002; 49: 571-4.
17. Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, Martin AH, Klein SM: Bilateral continuous paravertebral catheters for reduction mammoplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1042-1045.
18. D´Ercole FJ, Scott D, Bell E, Klein SM, Greengrass RA: Paravertebral blockade for modified radical mastectomy in a pregnant patient. Anaesth Analg 1999; 88: 1351-1353.
19. Greengrass R, O´Brien F, Lyerly K, Hardman D, Gleason D, D´Ercole F, Steele S: Paravertebral block for breast cancer surgery. Can J Anaesth 1996; 43: 858-861.
20. Finlay IG, King P, Cawthorn SJ: A new technique for local anaesthesia in breast surgery. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 362-363.
21. Dalton EP: Ambulatory surgical management of breast carcinoma using a paravertebral block. Ann Surg 1997; 225: 341.
22. Richardson J, Lönnqvist PA: Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.
23. Richardson J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005-1015.
24. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, Ionescu TI, Knape JT: Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg 2002; 94: 355-359.
25. Servin FS, Raeder JC, Merle JC, Wattwil M, Hanson AL, Lauwers MH, Aitkenhead A, Marty J, Reite K, Martisson S, Wostyn L: Remifentanil sedation compared with propofol during regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 309-315.
26. Ho AM, Lim HS, Yim AP, Karmakar MK, Lee TW: The resolution of ST segment depressions after high right thoracic paravertebral block during general anesthesia. Anesth Analg 2002; 95: 227-228.
Adres do korespondencji:
Beskidzkie Centrum Onkologii
Oddział Anestezjologii Intensywnej Terapii
ul. Wyzwolenia 18
43-300 Bielsko-Biała
e-mail: ghura@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004