© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2009, s. 112-116
*Katarzyna Dudzik1, Ewa Iwanicka-Grzegorek2
Ponowne leczenie endodontyczne drugiego przedtrzonowca szczęki z wykorzystaniem ultradźwięków i mikroskopu stomatologicznego
Retreatment of second premolar tooth use ultrasonic equipment and dental microscope
1Specjalizantka z zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
WSTĘP
Dzięki stałym postępom w rozwoju endodoncji, zęby, które wcześniej były przeznaczone do ekstrakcji, mogą być z powodzeniem leczone i spełniać swoją funkcję. Dotyczy to zarówno pierwotnego, jak i ponownego leczenia endodontycznego.
Najczęstszymi trudnościami spotykanymi w trakcie leczenia kanałowego są:
– nieprawidłowości związane z budową anatomiczną systemu kanałowego,
– odkładanie się złogów mineralnych w świetle kanałów, skutkujące częściową lub całkowitą ich obliteracją,
– nieprawidłowo wykonane zabiegi w czasie pierwotnego leczenia endodontycznego.
Ponowne leczenie endodontyczne (ang. retreatment) jest bardziej skomplikowane od leczenia pierwotnego. Największym problemem pojawiającym się w przypadku powtórnego leczenia endodontycznego jest brak możliwości jednoznacznego zdiagnozowania przyczyn niepowodzeń pierwszego zabiegu. Ponadto w przypadku powtórnego leczenia ryzyko wystąpienia różnych nieprzewidzianych zdarzeń podczas zabiegu jest znacznie większe, niż w przypadku pierwszego leczenia endodontycznego. Prognozy powtórnego leczenia endodontycznego są zatem znacznie bardziej niekorzystne, niż leczenia pierwszego. W przypadku klinicznego lub radiologicznego rozpoznania niepowodzenia leczenia endodontycznego, należy – jeszcze przed podjęciem leczenia powtórnego – poznać jego przyczynę i uświadomić sobie, czy istnieje możliwość skorygowania błędów i przekształcenia ich w sukces.
Wskazaniami do ponownego leczenia endodontycznego są:
– występowanie okresowych dolegliwości bólowych, bólów podczas nagryzania, obrzęku i bolesności uciskowej w okolicy wierzchołka oraz dodatniej reakcji na opukiwanie,
– obecności przetok,
– widoczne na zdjęciu RTG zmiany w tkankach okołowierzchołkowych, które powstały w następstwie leczenia endodontycznego, ewentualnie nie wygoiły się po zastosowanym leczeniu,
– nieprawidłowo wypełnione kanały, brak zmian w tkankach przyzębia wierzchołkowego i brak dolegliwości bólowych, gdy ząb przeznaczony jest do leczenia protetycznego, do zabiegu wybielania oraz, gdy stan ogólny pacjenta tego wymaga (1, 2).
Do przeciwwskazań powtórnego leczenia endodontycznego, należą:
– brak możliwości prawidłowego opracowania i wypełnienia kanału(ów),
– niedostateczna motywacja pacjenta,
– zła higiena jamy ustnej.(1)
W większości przypadków podejmuje się powtórne leczenie endodontyczne ze względu na nieprawidłowe opracowanie i wypełnienie kanału(ów) w leczeniu poprzednim. W takich przypadkach w leczeniu ponownym osiąga się najczęściej dobre rezultaty. Trudno niekiedy uzyskać dobry efekt w leczeniu powtórnym, jeżeli niepowodzenia poprzedniego postępowania były spowodowane trudnościami związanymi z nieprawidłowościami budowy anatomicznej lub działaniami jatrogennymi (perforacja, złamanie narzędzia). Znalezienie i opracowanie kanału właściwego (po perforacji), usunięcie złamanego narzędzia lub poszerzenie kanału i przejście obok narzędzia nie zawsze jest możliwe. Problemy związane z ponownym leczeniem niosą również ryzyko złamania narzędzia kanałowego, perforacji, a nawet złamania korzenia lub korony zęba.
Niepowodzenia w pierwotnym leczeniu endodontycznym bardzo często wynikają ze złego dostępu do jamy zęba. W ponownym postępowaniu leczniczym należy uzyskać dobry dostęp do jamy zęba przez poszerzenie ubytku, umożliwiające wprowadzenie narzędzi do komory i kanału na całej jego długości. Z zębów pokrytych koronami protetycznymi, szczególnie lanymi, najlepiej usunąć uzupełnienia protetyczne. Korony nie zawsze są dokładnie dopasowane i nie zawsze odtwarzają prawidłowy kształt anatomiczny zęba. W takich przypadkach zatraca się orientację w topografii jamy zęba.
Działania endodontyczne w ponownym leczeniu polegają przede wszystkim na usunięciu zawartości kanałów, dokładnym chemo-mechanicznym ich opracowaniu i szczelnym wypełnieniu do otworów fizjologicznych (1, 2, 3).
Celem pracy jest przedstawienie przypadku powtórnego leczenia endodontycznego zęba drugiego przedtrzonowego szczęki z zastosowaniem aparatury ultradźwiękowej oraz mikroskopu.
MATERIAŁ I METODY
Do Zakładu Stomatologii Zachowawczej WUM zgłosił się pacjent w wieku lat 28 z powodu dolegliwości bólowych ze strony zęba drugiego przedtrzonowego szczęki. Według informacji uzyskanych od pacjenta, przed dwoma laty przeprowadzono u niego leczenie endodontyczne zęba.
Z wywiadu ogólnomedycznego wynika, że pacjent choruje na niedoczynność przytarczyc, jest pod stałą kontrolą endokrynologa od dziesiątego roku życia. Przyjmuje lek Alfadiol, stymulujący przytarczyce.
W badaniu zewnętrznym nie stwierdzono odchyleń od normy. Węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe były niebolesne i niewyczuwalne. W badaniu wewnętrznym ustnym stwierdzono prawidłowy stan błony śluzowej jamy ustnej. Podniebienie, język oraz okolica podjęzykowa były bez zmian klinicznych. Zaobserwowano też prawidłowy przyczep wędzidełek warg, języka i policzków. Stwierdzono nieprawidłowości zębowe w postaci stłoczeń, liczne wypełnienia oraz ogniska próchnicy wtórnej. Higiena jamy ustnej była dobra, nie stwierdzono złogów kamienia i płytki nazębnej.
Ząb drugi przedtrzonowiec szczęki, wskazany przez pacjenta wykazywał bolesność samoistną trwającą od kilku dni. Ból nasilał się przy nagryzaniu. W badaniu klinicznym stwierdzono ból przy opukiwaniu pionowym i poziomym zęba. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych w badaniu palpacyjnym okolicy wierzchołka korzenia. Nie zaobserwowano również żadnego kanału przetoki. Zdjęcie RTG (ryc. 1) wskazywało nieprawidłowo opracowany i wypełniony kanał korzeniowy zęba oraz zmianę o charakterze osteolitycznym, o nieostrych granicach wokół wierzchołka korzenia zęba. Wielkość zmiany trudna była do oceny ze względu na skrócenie wymiaru pionowego obrazu na zdjęciu RTG (ryc. 1). Na uwagę zasłużył kształt kanałów w korzeniach zębów pierwszego i drugiego przedtrzonowca szczęki. Były one nadmiernie szerokie, nieadekwatnie do wieku pacjenta.
Ryc. 1. Wstępne zdjęcie RTG przed podjęciem leczenia.
O ile opracowanie kanału drugiego przedtrzonowca mogło być powiązane z niewłaściwą jego preparacją, o tyle pierwszy przedtrzonowiec nie był leczony endodontycznie i przyczyn specyficznego kształtu jego kanałów korzeniowych należało szukać raczej w zaburzeniach hormonalnych pacjenta związanych z niedoczynnością przytarczyc. W celu porównania wykonano RTG zębów jednoimiennych przeciwnej strony szczęki górnej. Kanały korzeniowe tych zębów wykazały również cechy zmniejszonej obliteracji.
Warto nadmienić, iż hormon przytarczyc (parathormon) w interakcji z wit. D i kalcytoniną wpływa na utrzymanie prawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej ustroju, a głównie równowagi metabolicznej wapnia. W układzie kostnym znajduje się ok. 99% ogólnoustrojowych zasobów wapnia, pozostała część wapnia spełnia istotną rolę biologiczną, jest on bowiem kofaktorem czy inhibitorem wielu reakcji enzymatycznych, ma znaczenie w układzie krwionośnym, w zachowaniu przepuszczalności błon komórkowych, kurczliwości mięśnia sercowego i innych mięśni, w czynności nerwów.
Działanie parathormonu jest wielokierunkowe, dotyczy wielu efektorów, które biorą udział w przemianach wapnia i fosforanów, duża jest więc jego rola również w budowie narządu zębowego.
Brak lub niedostateczna synteza hormonu może spowodować u chorego pojawienie się hipoplastycznego i nieregularnego szkliwa oraz zębiny bez cech mineralizacji (4).
Na podstawie wywiadu stomatologicznego rozszerzonego o diagnostykę radiologiczną postawiono wstępną diagnozę: przewlekłe, zaostrzone zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego zęba wcześniej nieprawidłowo przeleczonego endodontycznie.
Stwierdzono konieczność ponownego leczenia endodontycznego drugiego przedtrzonowca szczęki z użyciem mikroskopu stomatologicznego ze względu na duże ryzyko perforacji w obrębie kanału korzeniowego.
Po izolacji zęba przy użyciu koferdamu usunięto wypełnienie amalgamatowe w punkcie trepanacyjnym za pomocą wiertła diamentowego w kształcie kulki umocowanego w końcówce szybkoobrotowej. Następnie odnaleziono ujście kanału zamkniętego cementem fosforanowym. Zawartość kanału składającego się z cementu fosforanowego usunięto za pomocą aparatury ultradźwiękowej z użyciem nożyków Endo i pilników ręcznych Hedstroem´a.
Podczas zabiegu użyto środków:
– chelatujących (RC-Prep),
– płuczących (5,25% podchloryn sodu, 0,9% NaCl).
Po osiągnięciu otworu fizjologicznego, co stwierdzono radiologicznie (ryc. 2), za pomocą endometru oraz mikroskopu określono długość roboczą kanału na 18 mm.
Ryc. 2. Pomiarowe zdjęcie RTG z narzędziem tkwiącym w kanale.
Następnie określono rozmiar narzędzia głównego (MAF) na 55 (ryc. 3).
Ryc. 3. Zdjęcie RTG z ćwiekiem głównym.
W celu dezynfekcji kanał wypłukano za pomocą 5,25% podchlorynu, 40% cytrynianu sodu, 2% chlorheksydyny, alkoholu izopropylowego oraz wypełniono czasowo na okres jednego tygodnia pastą z wodorotlenkiem wapnia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Arabska-Przedpełska B, Pawlicka H: Endodoncja – morfologia, diagnostyka, leczenie Wydawnictwo Medyczne Med. Tour Press International 2004; 25: 344-345. 2. Versumer Jens: Powtórne leczenie endodontyczne zęba trzonowego szczęki. Endodoncja.pl. 2007; 3: 156-161. 3. Schreder-Borm Mark: Powtórne leczenie endodontyczne – wskazania i postępowanie. Endodoncja.pl. 2007; 3: 162-168. 4. Szpringer-Nodzak Maria: Stomatologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1993; 3: 82-91, 164. 5. Schaeffer MA., White RR, Walton RE: Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005; 31: 271-274. 6. Weiger R: Szanse powodzenia w leczeniu kanałowym. Endodoncja.pl. 2006; 2: 120-128. 7. Alley BS et al.: A comparison of survival of teeth following endodontic treatment performed by general dentists or by specialists. Oral Surg 2004; 98: 115-118. 8. Gesi A, Bergenholtz G: Pulpectomy – studies o outcome. Endodontic Topics2008; 5: 57-70. 9. Fritz U, Kerschbaum T: Langzeitverweildauer wurzelkanalgefüllter Zähne. Dtsch Zahnärztl 1999; 54: 262-265. 10. Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy. Edodontic Topics 2002; 2:59-88. 11. Gormi FG, Gagliani MM.: The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004; 37: 12-18. 12. Luc van der Sluis: Ultradźwięki w endodoncji. Endodoncja.pl. 2007; 3: 138-145.
