Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2009, s. 112-116
*Katarzyna Dudzik1, Ewa Iwanicka-Grzegorek2
Ponowne leczenie endodontyczne drugiego przedtrzonowca szczęki z wykorzystaniem ultradźwięków i mikroskopu stomatologicznego
Retreatment of second premolar tooth use ultrasonic equipment and dental microscope
1Specjalizantka z zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
WSTĘP
Dzięki stałym postępom w rozwoju endodoncji, zęby, które wcześniej były przeznaczone do ekstrakcji, mogą być z powodzeniem leczone i spełniać swoją funkcję. Dotyczy to zarówno pierwotnego, jak i ponownego leczenia endodontycznego.
Najczęstszymi trudnościami spotykanymi w trakcie leczenia kanałowego są:
– nieprawidłowości związane z budową anatomiczną systemu kanałowego,
– odkładanie się złogów mineralnych w świetle kanałów, skutkujące częściową lub całkowitą ich obliteracją,
– nieprawidłowo wykonane zabiegi w czasie pierwotnego leczenia endodontycznego.
Ponowne leczenie endodontyczne (ang. retreatment) jest bardziej skomplikowane od leczenia pierwotnego. Największym problemem pojawiającym się w przypadku powtórnego leczenia endodontycznego jest brak możliwości jednoznacznego zdiagnozowania przyczyn niepowodzeń pierwszego zabiegu. Ponadto w przypadku powtórnego leczenia ryzyko wystąpienia różnych nieprzewidzianych zdarzeń podczas zabiegu jest znacznie większe, niż w przypadku pierwszego leczenia endodontycznego. Prognozy powtórnego leczenia endodontycznego są zatem znacznie bardziej niekorzystne, niż leczenia pierwszego. W przypadku klinicznego lub radiologicznego rozpoznania niepowodzenia leczenia endodontycznego, należy – jeszcze przed podjęciem leczenia powtórnego – poznać jego przyczynę i uświadomić sobie, czy istnieje możliwość skorygowania błędów i przekształcenia ich w sukces.
Wskazaniami do ponownego leczenia endodontycznego są:
– występowanie okresowych dolegliwości bólowych, bólów podczas nagryzania, obrzęku i bolesności uciskowej w okolicy wierzchołka oraz dodatniej reakcji na opukiwanie,
– obecności przetok,
– widoczne na zdjęciu RTG zmiany w tkankach okołowierzchołkowych, które powstały w następstwie leczenia endodontycznego, ewentualnie nie wygoiły się po zastosowanym leczeniu,
– nieprawidłowo wypełnione kanały, brak zmian w tkankach przyzębia wierzchołkowego i brak dolegliwości bólowych, gdy ząb przeznaczony jest do leczenia protetycznego, do zabiegu wybielania oraz, gdy stan ogólny pacjenta tego wymaga (1, 2).
Do przeciwwskazań powtórnego leczenia endodontycznego, należą:
– brak możliwości prawidłowego opracowania i wypełnienia kanału(ów),
– niedostateczna motywacja pacjenta,
– zła higiena jamy ustnej.(1)
W większości przypadków podejmuje się powtórne leczenie endodontyczne ze względu na nieprawidłowe opracowanie i wypełnienie kanału(ów) w leczeniu poprzednim. W takich przypadkach w leczeniu ponownym osiąga się najczęściej dobre rezultaty. Trudno niekiedy uzyskać dobry efekt w leczeniu powtórnym, jeżeli niepowodzenia poprzedniego postępowania były spowodowane trudnościami związanymi z nieprawidłowościami budowy anatomicznej lub działaniami jatrogennymi (perforacja, złamanie narzędzia). Znalezienie i opracowanie kanału właściwego (po perforacji), usunięcie złamanego narzędzia lub poszerzenie kanału i przejście obok narzędzia nie zawsze jest możliwe. Problemy związane z ponownym leczeniem niosą również ryzyko złamania narzędzia kanałowego, perforacji, a nawet złamania korzenia lub korony zęba.
Niepowodzenia w pierwotnym leczeniu endodontycznym bardzo często wynikają ze złego dostępu do jamy zęba. W ponownym postępowaniu leczniczym należy uzyskać dobry dostęp do jamy zęba przez poszerzenie ubytku, umożliwiające wprowadzenie narzędzi do komory i kanału na całej jego długości. Z zębów pokrytych koronami protetycznymi, szczególnie lanymi, najlepiej usunąć uzupełnienia protetyczne. Korony nie zawsze są dokładnie dopasowane i nie zawsze odtwarzają prawidłowy kształt anatomiczny zęba. W takich przypadkach zatraca się orientację w topografii jamy zęba.
Działania endodontyczne w ponownym leczeniu polegają przede wszystkim na usunięciu zawartości kanałów, dokładnym chemo-mechanicznym ich opracowaniu i szczelnym wypełnieniu do otworów fizjologicznych (1, 2, 3).
Celem pracy jest przedstawienie przypadku powtórnego leczenia endodontycznego zęba drugiego przedtrzonowego szczęki z zastosowaniem aparatury ultradźwiękowej oraz mikroskopu.
MATERIAŁ I METODY
Do Zakładu Stomatologii Zachowawczej WUM zgłosił się pacjent w wieku lat 28 z powodu dolegliwości bólowych ze strony zęba drugiego przedtrzonowego szczęki. Według informacji uzyskanych od pacjenta, przed dwoma laty przeprowadzono u niego leczenie endodontyczne zęba.
Z wywiadu ogólnomedycznego wynika, że pacjent choruje na niedoczynność przytarczyc, jest pod stałą kontrolą endokrynologa od dziesiątego roku życia. Przyjmuje lek Alfadiol, stymulujący przytarczyce.
W badaniu zewnętrznym nie stwierdzono odchyleń od normy. Węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe były niebolesne i niewyczuwalne. W badaniu wewnętrznym ustnym stwierdzono prawidłowy stan błony śluzowej jamy ustnej. Podniebienie, język oraz okolica podjęzykowa były bez zmian klinicznych. Zaobserwowano też prawidłowy przyczep wędzidełek warg, języka i policzków. Stwierdzono nieprawidłowości zębowe w postaci stłoczeń, liczne wypełnienia oraz ogniska próchnicy wtórnej. Higiena jamy ustnej była dobra, nie stwierdzono złogów kamienia i płytki nazębnej.
Ząb drugi przedtrzonowiec szczęki, wskazany przez pacjenta wykazywał bolesność samoistną trwającą od kilku dni. Ból nasilał się przy nagryzaniu. W badaniu klinicznym stwierdzono ból przy opukiwaniu pionowym i poziomym zęba. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych w badaniu palpacyjnym okolicy wierzchołka korzenia. Nie zaobserwowano również żadnego kanału przetoki. Zdjęcie RTG (ryc. 1) wskazywało nieprawidłowo opracowany i wypełniony kanał korzeniowy zęba oraz zmianę o charakterze osteolitycznym, o nieostrych granicach wokół wierzchołka korzenia zęba. Wielkość zmiany trudna była do oceny ze względu na skrócenie wymiaru pionowego obrazu na zdjęciu RTG (ryc. 1). Na uwagę zasłużył kształt kanałów w korzeniach zębów pierwszego i drugiego przedtrzonowca szczęki. Były one nadmiernie szerokie, nieadekwatnie do wieku pacjenta.
Ryc. 1. Wstępne zdjęcie RTG przed podjęciem leczenia.
O ile opracowanie kanału drugiego przedtrzonowca mogło być powiązane z niewłaściwą jego preparacją, o tyle pierwszy przedtrzonowiec nie był leczony endodontycznie i przyczyn specyficznego kształtu jego kanałów korzeniowych należało szukać raczej w zaburzeniach hormonalnych pacjenta związanych z niedoczynnością przytarczyc. W celu porównania wykonano RTG zębów jednoimiennych przeciwnej strony szczęki górnej. Kanały korzeniowe tych zębów wykazały również cechy zmniejszonej obliteracji.
Warto nadmienić, iż hormon przytarczyc (parathormon) w interakcji z wit. D i kalcytoniną wpływa na utrzymanie prawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej ustroju, a głównie równowagi metabolicznej wapnia. W układzie kostnym znajduje się ok. 99% ogólnoustrojowych zasobów wapnia, pozostała część wapnia spełnia istotną rolę biologiczną, jest on bowiem kofaktorem czy inhibitorem wielu reakcji enzymatycznych, ma znaczenie w układzie krwionośnym, w zachowaniu przepuszczalności błon komórkowych, kurczliwości mięśnia sercowego i innych mięśni, w czynności nerwów.
Działanie parathormonu jest wielokierunkowe, dotyczy wielu efektorów, które biorą udział w przemianach wapnia i fosforanów, duża jest więc jego rola również w budowie narządu zębowego.
Brak lub niedostateczna synteza hormonu może spowodować u chorego pojawienie się hipoplastycznego i nieregularnego szkliwa oraz zębiny bez cech mineralizacji (4).
Na podstawie wywiadu stomatologicznego rozszerzonego o diagnostykę radiologiczną postawiono wstępną diagnozę: przewlekłe, zaostrzone zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego zęba wcześniej nieprawidłowo przeleczonego endodontycznie.
Stwierdzono konieczność ponownego leczenia endodontycznego drugiego przedtrzonowca szczęki z użyciem mikroskopu stomatologicznego ze względu na duże ryzyko perforacji w obrębie kanału korzeniowego.
Po izolacji zęba przy użyciu koferdamu usunięto wypełnienie amalgamatowe w punkcie trepanacyjnym za pomocą wiertła diamentowego w kształcie kulki umocowanego w końcówce szybkoobrotowej. Następnie odnaleziono ujście kanału zamkniętego cementem fosforanowym. Zawartość kanału składającego się z cementu fosforanowego usunięto za pomocą aparatury ultradźwiękowej z użyciem nożyków Endo i pilników ręcznych Hedstroem´a.
Podczas zabiegu użyto środków:
– chelatujących (RC-Prep),
– płuczących (5,25% podchloryn sodu, 0,9% NaCl).
Po osiągnięciu otworu fizjologicznego, co stwierdzono radiologicznie (ryc. 2), za pomocą endometru oraz mikroskopu określono długość roboczą kanału na 18 mm.
Ryc. 2. Pomiarowe zdjęcie RTG z narzędziem tkwiącym w kanale.
Następnie określono rozmiar narzędzia głównego (MAF) na 55 (ryc. 3).
Ryc. 3. Zdjęcie RTG z ćwiekiem głównym.
W celu dezynfekcji kanał wypłukano za pomocą 5,25% podchlorynu, 40% cytrynianu sodu, 2% chlorheksydyny, alkoholu izopropylowego oraz wypełniono czasowo na okres jednego tygodnia pastą z wodorotlenkiem wapnia.
Na następnej wizycie wypełniono kanał metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno z użyciem uszczelniacza Twoseal.
Następnie wykonano kontrolne badanie radiologiczne, które potwierdziło prawidłowe wypełnienie kanału korzenia zęba (ryc. 4).
Ryc. 4. Zdjęcie RTG przedstawiające stan po wypełnieniu kanału.
Ząb zabezpieczono cementem szklano-jonomerowym Ketac Molar i poinformowano pacjenta o konieczności wykonania na leczonym zębie uzupełnienia protetycznego lub odbudowy kompozytowej na włóknie szklanym. Pacjentowi zalecono zgłoszenie się na wizytę kontrolną za 6 miesięcy.
WYNIKI
Kryteriami oceny powtórnego leczenia endodontycznego zakończonego sukcesem są: brak objawów klinicznych, prawidłowo opracowane i wypełnione kanały oraz brak ognisk zapalnych w obrazie RTG. Do każdego zęba leczonego kanałowo przyporządkowuje się tzw. czas zdarzenia. Jest on zdefiniowany jako okres czasu od początku leczenia endodontycznego do uzyskania sukcesu bądź porażki (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Obecnie dążymy do skracania czasu leczenia endodontycznego. Bardzo często ogranicza się on do jednej bądź dwóch wizyt, następujących jedna po drugiej w odstępie maksymalnie tygodniowym. Jest to zbyt krótki czas na całkowite wygojenie istniejących zmian okołowierzchołkowych. W związku z tym na tym etapie terapii za sukces przyjmuje się brak objawów klinicznych oraz prawidłowe opracowanie i wypełnienie kanałów. W omawianym przypadku do Zakładu Stomatologii Zachowawczej WUM zgłosił się pacjent z powodu dolegliwości bólowych drugiego przedtrzonowca szczęki. W oparciu o badanie kliniczne i diagnostykę RTG postawiono diagnozę: przewlekłe – zaostrzone zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego zęba wcześniej nieprawidłowo przeleczonego endodontycznie. Z wywiadu ogólnego wiadomo, iż pacjent choruje na niedoczynność przytarczyc i obecnie przyjmuje substytut parathormonu – Alfadiol. Z uwagi na ryzyko perforacji (mała grubość ścian korzenia) oraz na rodzaj pierwotnego wypełnienia kanału zęba (cement fosforanowy) stwierdzono konieczność ponownego leczenia endodontycznego z użyciem mikroskopu stomatologicznego i ultradźwięków. Na tym etapie terapii leczenie zakończyło się powodzeniem. Usunięto pierwotną zawartość kanału oraz wypełniono go szczelnie metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno.
DYSKUSJA
W pracy omówiono przypadek rewizji leczenia endodontycznego, której konieczność została podyktowana nieprawidłowym pierwotnym leczeniem endodontycznym.
Pierwotne leczenie kanałowe w opisywanej sytuacji nacechowane było wieloma nieprawidłowościami.
Błędy leczenia dotyczyły przede wszystkim:
– źle opracowanego kanału,
– wyboru złego środka wypełniającego i metody wypełnienia kanałów,
– niecałkowitego wypełnienia kanału.
Następstwem nieprawidłowej terapii było zapalenie przewlekłe tkanek okołowierzchołkowych.
Należy pamiętać, że sukces powtórnych zabiegów endodontycznych zależy od sytuacji początkowej. Jeżeli powtórne leczenie ma na celu wyłącznie skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości technicznych (bez wystąpienia zapalenia przyzębia okołowierzchołkowego) jego powodzenie szacuje się w granicach 89-100% (2).
W większości przypadków dzięki nowym technikom endodontycznym udaje się skorygować długość i szczelność wypełnień kanałowych, co pozwala na redukcję niewypełnionych przestrzeni w obrębie wierzchołka korzenia (2).
W opisanym powyżej przypadku ważną rolę podczas oczyszczania kanału odegrały ultradźwięki.
Ultradźwięki są energią dźwiękową o częstotliwości ponad 25kHz. Zastosowanie ultradźwięków w stomatologii ograniczało się jedynie do zabiegów periodontologicznych aż do momentu, gdy Richman w 1957 roku wprowadził tę metodę do endodoncji. Minęło prawie 20 lat, zanim w 1976 r. Howard Martin wynalazł urządzenie o nazwie „endosonics”, pozwalające na opracowanie i oczyszczenie kanałów korzeniowych za pomocą ultradźwięków. Pierwsze urządzenia endodontyczne stanowiły modyfikację istniejącego już sprzętu, na przykład Cavi-Endo był oparty na Cavitronie. Były one wrażliwe na wibracje i podczas opracowywania ultradźwiękami kanałów korzeniowych ruch tnący pilniczka nie mógł być kontrolowany, co mogło powodować uszkodzenie wierzchołkowej części kanału i nieregularny kształt jego ścian. W ostatnim dziesięcioleciu ponownie zainteresowano się zastosowaniem ultradźwięków w endodoncji. Ponadto rozwój specjalistycznego oprzyrządowania rozszerzył obszary jego zastosowania:
Obecnie ultradźwięki są stosowane w endodoncji do:
– poprawy dostępu do kanału korzeniowego (na przykład usunięcie zębiniaków),
– płukania kanałów korzeniowych,
– usuwania wkładów, złamanych narzędzi i udrażniania kanałów korzeniowych,
– rozprowadzania uszczelniacza na ściankach kanału korzeniowego,
– kondensacji gutaperki,
– zabiegów chirurgicznych w okolicy okołowierzchołkowej,
– poprawy przepuszczalności zębiny podczas wybielania.
Oczyszczanie i nadawanie kształtu kanałom korzeniowym jest ważnym etapem leczenia kanałowego. Całkowite oczyszczenie systemu kanałów korzeniowych jedynie za pomocą pilników lub poszerzaczy jest niejednokrotnie niemożliwe z powodu złożonej anatomii kanałów(12). W trudnych przypadkach zasadne jest więc korzystanie z nowoczesnych, specjalistycznych urządzeń endodontycznych, jakimi są: aparatura ultradźwiękowa i mikroskop stomatologiczny.
WNIOSKI
Przeprowadzone ponowne leczenie endodontyczne drugiego przedtrzonowca szczęki u młodego 28-letniego pacjenta zakończyło się powodzeniem, ponieważ zastosowane zostały nowoczesne techniki wykorzystujące urządzenia, takie jak: aparatura ultradźwiękowa oraz mikroskop stomatologiczny. Leczenie endodontyczne zębów, zwłaszcza rewizyjne, wymaga od lekarza wysokich umiejętności, doświadczenia oraz konieczności korzystania ze specjalistycznego oprzyrządowania.
Wobec powyższego urządzenia ultradźwiękowe oraz mikroskop stomatologiczny powinny zyskać status powszechnie stosowanych i nieodzownych w codziennej praktyce endodontycznej.
Piśmiennictwo
1. Arabska-Przedpełska B, Pawlicka H: Endodoncja – morfologia, diagnostyka, leczenie Wydawnictwo Medyczne Med. Tour Press International 2004; 25: 344-345. 2. Versumer Jens: Powtórne leczenie endodontyczne zęba trzonowego szczęki. Endodoncja.pl. 2007; 3: 156-161. 3. Schreder-Borm Mark: Powtórne leczenie endodontyczne – wskazania i postępowanie. Endodoncja.pl. 2007; 3: 162-168. 4. Szpringer-Nodzak Maria: Stomatologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1993; 3: 82-91, 164. 5. Schaeffer MA., White RR, Walton RE: Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005; 31: 271-274. 6. Weiger R: Szanse powodzenia w leczeniu kanałowym. Endodoncja.pl. 2006; 2: 120-128. 7. Alley BS et al.: A comparison of survival of teeth following endodontic treatment performed by general dentists or by specialists. Oral Surg 2004; 98: 115-118. 8. Gesi A, Bergenholtz G: Pulpectomy – studies o outcome. Endodontic Topics2008; 5: 57-70. 9. Fritz U, Kerschbaum T: Langzeitverweildauer wurzelkanalgefüllter Zähne. Dtsch Zahnärztl 1999; 54: 262-265. 10. Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy. Edodontic Topics 2002; 2:59-88. 11. Gormi FG, Gagliani MM.: The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004; 37: 12-18. 12. Luc van der Sluis: Ultradźwięki w endodoncji. Endodoncja.pl. 2007; 3: 138-145.
otrzymano: 2009-11-11
zaakceptowano do druku: 2009-11-21

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Dudzik
ul. Kochanowskiego 45 paw. 1, 01-864 Warszawa
tel.: 0 501 771 810
e-mail: katarzynadudzik1@wp.pl

Nowa Stomatologia 4/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia