Noworodek z bardzo małą urodzeniową masą ciała – aktualny problem perinatologii. Doniesienie wstępne z województwa opolskiego

Dzięki ogromnemu postępowi wiedzy i technologii medycznej ratuje się obecnie skrajnie niedojrzałe, urodzone przedwcześnie (poniżej 32 tygodnia ciąży), o coraz to mniejszej urodzeniowej masie ciała noworodki. Noworodki z urodzeniową masą ciała poniżej 1500 g określa się jako noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW very low birth weight). W grupie tych wcześniaków znajdują się noworodki z masą ciała <1000 g, czyli z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW – extremely low birth weight) oraz noworodki <750 g z niewiarygodnie małą urodzeniową masą ciała (ILBW – incredibly low birth weight).

U noworodków z VLBW obserwuje się szereg typowych dla tego okresu życia i tej grupy wagowej zaburzeń chorobowych (1-5). Można je scharakteryzować jako:

1. Niedotlenienie – jedno z najczęstszych powikłań stwierdzanych w okresie okołoporodowym (około 15%).

2. Krwawienia około- i dokomorowe (IVH/PVH) – powstające najczęściej w następstwie niedotlenienia i zaburzeń w krążeniu mózgowym.

3. Zespół zaburzeń oddychania (ZZO, RDS) – przebiegający w postaci ostrej niewydolności oddechowej.

4. Przetrwały przewód tętniczy (PDA).

5. Dysplazja oskrzelowo-płucna (w zależności od definicji: BPD/CLD).

6. Martwicze zapalenie jelit (NEC).

7. Zakażenia wewnątrzmaciczne, okołoporodowe i okresu noworodkowego – związane z niedojrzałością odporności komórkowej i humoralnej.

8. Nietolerancje pokarmowe – stosowanie żywienie parenteralnego i enteralnego – trudności w uzyskaniu dodatniego bilansu energetycznego potrzebnego do zapewnienia prawidłowego przyrostu masy ciała.

9. Retinopatia wcześniaków (ROP).

10. Zaburzenia termoregulacji – tendencja do hipotermii.

11. Niedokrwistość.

12. Zaburzenia metaboliczne – hipoglikemia, hipokalcemia, kwasica, hiperbilirubinemia.

13. Osteopenia wcześniaków.

Częstość występowania i zachorowalność na przedstawione zespoły chorobowe jest odwrotnie proporcjonalna do urodzeniowej masy ciała i wieku ciążowego.

ZZO jest najczęstszą i najcięższą formą niewydolności oddechowej w okresie noworodkowym. Obraz kliniczny choroby cechuje się występowaniem zespołu objawów, głównie oddechowych i krążeniowych, powstających na podłożu niedojrzałości rozwojowej płuc. Częstość występowania zależy od stopnia dojrzałości noworodka: około 70% u noworodków urodzonych przed 30 tygodniem ciąży, w 69% pomiędzy 751-1500 g, natomiast już tylko w 15-20% u noworodków urodzonych powyżej 32 tygodnia ciąży. Postępowanie lecznicze ze względu na złożony charakter patomechanizmów działających w ZZO wymaga wielokierunkowych działań mających na celu przywrócenie homeostazy w organizmie. Wczesne podawanie surfaktantu (integralna część postępowania leczniczego) i odpowiednio prowadzona sztuczna czy wspomagana wentylacja, mają istotny wpływ na obniżenie zachorowalności i umieralności w tej grupie wagowej.

Przetrwały przewód tętniczy jest poważnym problemem klinicznym noworodków urodzonych przedwcześnie, szczególnie u noworodków z rozwiniętym ZZO. Występuje u około 80% noworodków z ELBW. O przetrwałym przewodzie tętniczym mówimy w przypadku zaburzeń w jego zamykaniu lub ponownym otwarciu po funkcjonalnym zamknięciu tuż po urodzeniu i ustaniu krążenia płodowego. Współczesna diagnostyka PDA oparta na echokardiografii daje możliwość wczesnego leczenia zachowawczego czy farmakologicznego (indometacyna, ibuprofen). Leczenie chirurgiczne stosuje się przy braku efektu metody zachowawczej, w ciągu pierwszych 14 dni życia.

Martwicze zapalenie jelit charakteryzuje się występowaniem zmian martwiczych ogniskowych lub rozlanych w błonie śluzowej jelit – jako następstwo zadziałania niekorzystnych czynników na niedojrzałe jelita noworodka. W grupie noworodków o masie ciała 751-1500 g częstość NEC waha się w granicach 8-12%. Noworodki z NEC stanowią około 2-5% pacjentów w oddziałach intensywnej terapii. Rokowanie w przypadku NEC jest nadal bardzo poważne, gdy ma miejsce perforacja jelita sięga – od 20-40% śmiertelności.

Retinopatia wcześniaków (ROP) określana pierwotnie jako zwłóknienie pozasoczewkowe, prowadzi do bliznowacenia siatkówki i ślepoty. U noworodków z masą ciała poniżej 1250 g ROP rozwija się w 7%. Badanie oftalmoskopowe oceniające dno oka wykonywane przez doświadczonego okulistę zazwyczaj ustala obecność retinopatii i jej nasilenie. Wczesne rozpoznanie i leczenie (krioterapia, laseroterapia siatkówki) daje cofnięcie się zmian nawet do 90%.

Dysplazja oskrzelowo-płucna jest zespołem objawów chorobowych określającym różne postacie przewlekłych chorób płuc, które pojawiają się u wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania. Częstość występowania zależy od kryteriów jej rozpoznania i populacji pacjentów. Określana jest na 9-65%, średnio 20%. Leczenie BPD jest długotrwałe i kompleksowe. Rokowanie zależy od stopnia zaburzeń czynności płuc i obecności innych powikłań. Większość zgonów jakie następują w pierwszym roku życia wynika z zaburzeń krążeniowo-oddechowych oraz zakażeń układu oddechowego. Choroba ta predysponuje również do zespołu nagłego zgonu niemowląt (SIDS). U dzieci z BPD istnieje większe ryzyko wystąpienia zaburzeń w rozwoju psychoruchowym, rozwoju retinopatii, zaburzeń słuchu.

Osiągnięcia ostatnich dwudziestu lat pozwoliły na poprawę przeżywalności noworodków zwłaszcza wcześniaków z bardzo i skrajnie małą urodzeniową masą ciała (1). W okresie 2001-2003 stwierdzono w województwie opolskim następujące zmiany w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym oraz organizacyjno-ekonomicznym, mogące mieć istotny wpływ na stan zdrowia i umieralność noworodków urodzonych w tym okresie:

– zmiana technik i sposobów wsparcia oddechowego – częstsze zastosowanie oddechu wspomaganego w trybie nCPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) i HVO (wentylacja oscylacyjna),

– rozszerzenie wskazań do podaży surfaktantu – większa dostępność leku,

– częstsze zastosowanie preparatu erytropoetyny (rhEPO) w leczeniu niedokrwistości wcześniaczej,

– większa dostępność do badania okulistycznego, a tym samym ułatwienie możliwości leczenia retinopatii wcześniaczej (ROP),

– obowiązkowo wykonywane przesiewowe badanie słuchu,

– prenatalne zastosowanie glikokortykosteroidów,

– poprawa wyposażenia w sprzęt medyczny ośródków III stopnia referencyjności,

– wyższy poziom wiedzy neonatologów i anestezjologów dziecięcych – liczne szkolenia w zakresie neonatologii ze szczególnym uwzględnieniem intensywnej terapii noworodka.

Notowana w statystykach wyraźna poprawa przeżywalności tych noworodków (sięgająca 85%), przy istniejących u nich tak wielu chorobach (tab. 1), powoduje wzrost grupy dzieci, których dalsze losy, a zwłaszcza rozwój psychoruchowy musi być systematycznie obserwowany i często stymulowany. Do powikłań, które rzutują na dalszą jakość życia tych dzieci należą: uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu, zaburzenia wzrostu, przewlekła choroba płuc. Te ważne zagadnienia medyczne dla zdrowia całej populacji są kolejnym wyzwaniem dla osób opiekujących się i leczących noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała, zarówno w oddziałach intensywnej terapii, jak i specjalistycznych poradniach neonatologicznych oraz podczas kontrolnych wizyt u lekarzy rodzinnych.