Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 6-11
Ewa Kucewicz1, Bronisław Czech2, Jacek Krajewski3, Jolanta Szemplińska3, Sławomir Czaban3
Śródoperacyjna ocena funkcji lewej komory serca na podstawie frakcji wyrzutowej (EF) i frakcji zmiany pola (FAC) wyliczanych echograficznie u pacjentów poddanych operacji rewaskularyzacji tętnic wieńcowych
Ejection fraction versus fraction area change in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery
1 Katedra i Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2 Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Centrum Chorób Serca
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Zembala
3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku
kierownik: dr hab. n. med. A. Siemiątkowski
Summary
Background. Several methods have been used for the evaluation of cardiac (FAC) preload and the response to volume loading. The end-diastolic area (EDA) and the fraction area change are the simplest indicators of the left ventricle preload. The purpose of the study was to evaluate these parameters as indicators of cardiac preload in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery (CABG). Material and methods. 15 patients, aged 36-73 years, who underwent elective CABG with the use of cardiopulmonary bypass, were included to the study. The left ventricle end systolic area (ESA) and end diastolic area (EDA) were assessed by transesophageal echocardiography (TEEA) after induction of anaesthesia, after weaning from cardiac bypass and during closing of the chest. Results. There was significant correlation (r=0.80; p<0.001) between ejection fraction (EF) measured before surgery using the standard transthoracal echocardiography and the ejection fraction calculated from the TEEA after induction of anaesthesia. Similar correlation was obtained between the fraction area change of the left ventricle and its ejection fraction after induction of anaesthesia (r=0.92; p<0.001), after weaning from cardiac bypass (r=0,96; p<0.001) and during closing of the chest (r=0.95; p<0.001). Conclusions. The fraction area change calculation (FAC%), performed in the short axis, can replace EF measurement.
W 1914 roku Frank i Starling opublikowali po raz pierwszy prawo, które wykazuje zależność pomiędzy długością włókna mięśniowego w czasie rozkurczu a funkcją skurczową lewej komory. Zastosowanie tej reguły w praktyce klinicznej wymaga określenia optymalnego wypełnienia wstępnego lewej komory. Pomiar objętości lewej komory dostępnymi w warunkach klinicznych metodami jest trudny. Oszacowanie objętości na podstawie ciśnienia zaklinowania jest mylące, szczególnie jeśli podatność komory jest upośledzona. Korzystając z ciśnienia zaklinowania, należy je rozpatrywać wraz z rzutem minutowym serca w celu zdefiniowania wartości ciśnienia, przy którym objętość wyrzutowa lewej komory jest największa.
Wypełnienie łożyska naczyniowego ocenia się na podstawie ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP). Wahania wartości CVP o 2-3 mm Hg (0,3-0,4 kPa) można przypisywać zmianom fizjologicznym. Może być to także konsekwencja modyfikacji sposobu wentylacji lub zmiana położenia czujnika ciśnienia. Ograniczenie monitorowania funkcji układu krążenia do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego może spowodować niezauważenie hipowolemii mimo istotnego deficytu objętości krwi [1].
Niskie ciśnienie systemowe krwi jest często obserwowanym zjawiskiem u chorych po operacjach kardiochirurgicznych. Najczęstszą jego przyczyną jest nagłe obniżenie naczyniowych oporów obwodowych, spowodowane rozszerzeniem łożyska naczyniowego. Podstawowe pomiary hemodynamiczne wyjaśniają z reguły przyczynę niskiego ciśnienia. Jeżeli pozostaje ona niejasna, należy rozszerzyć diagnostykę [2].
Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest coraz powszechniej używana w celu okołooperacyjnego monitorowania funkcji serca. Przy jej pomocy określa się pole powierzchni jam serca, ich wymiary, ocenia się kurczliwość mięśnia i funkcję zastawek. Może służyć również do pomiaru obciążenia wstępnego lewej komory [3]. U części chorych po operacjach kardiochirurgicznych niskiemu ciśnieniu systemowemu krwi towarzyszy znamiennie wysokie ciśnienie zaklinowania i echokardiograficzne objawy hipowolemii. Chorzy ci odpowiadają normalizacją ciśnienia na terapię płynami [2]. Charakteryzują się oni znacznym przerostem mięśnia lewej komory. W tej grupie pacjentów monitorowanie wypełnienia łożyska za pomocą ciśnienia zaklinowania prowadzi do niedostatecznego nawodnienia [4].
Cechą charakterystyczną przerostowej lub zastoinowej niewydolności lewej komory jest wysokie ciś-nienie późnorozkurczowe. Niewielkie zmiany objętości powodują istotny wzrost ciśnienia. Posługiwanie się ciśnieniem zaklinowania jako wskaźnikiem wypełnienia lewej komory jest w tej grupie chorych mylące [5]. Okazało się, że nagłe zmniejszenie obciążenia wstępnego (14-34%) może indukować zaburzenia kurczliwości segmentarnej mięśnia lewej komory, zupełnie niezależne od jego ukrwienia. Hipotetyczną przyczyną nieprawidłowej kurczliwości segmentów prawidłowo ukrwionych jest brak odpowiedniego rozciągnięcia włókien mięśniowych w czasie rozkurczu i w konsekwencji niepełny skurcz [6].
Najbardziej fizjologicznie wiernym parametrem obciążenia wstępnego jest objętość późnorozkurczowa lewej komory [7]. Wzory służące do jej obliczenia opierają się na założeniu, że lewa komora ma kształt wydłużonej elipsoidy. Pomiary są wykonywane w dwóch projekcjach, w osi krótkiej i długiej. Wyliczone w TEE objętości lewej komory są porównywalne z wartościami uzyskanymi angiograficznie [8]. Wypełnienie lewej komory można także oceniać na podstawie pola jej powierzchni w końcowej fazie rozkurczu (EDA) i frakcji zmiany pola (FAC), która jest określoną w procentach różnicą pola powierzchni lewej komory w skurczu i rozkurczu. Pomiary te można wykonywać w jednej projekcji, są więc prostsze i mniej czasochłonne niż wyliczanie objętości [4].
Celem pracy było określenie frakcji zmiany pola powierzchni lewej komory w czasie cyklu jej pracy (FAC%) i próba oceny korelacji tej wartości z frakcją wyrzutową (EF%) mierzoną w oparciu o objętości skurczową i rozkurczową.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komisji Etyki Badań Naukowych Akademii Medycznej w Białymstoku do badania włączono 15 chorych zakwalifikowanych do operacji pomostowania tętnic wieńcowych: sześć kobiet i dziewięciu mężczyzn w wieku od 36 do 73 lat. Siedmiu pacjentów operowano w trybie przyspieszonym z powodu rozpoznania niestabilnej postaci choroby wieńcowej. Frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła w badanej grupie średnio 46±11 % (28-60%). U 11 chorych zastosowano znieczulenie wziewne izofluranem, w trzech przypadkach – całkowicie dożylne midazolamem i fentanylem, w jednym przypadku propofol z fentanylem. Do zwiotczenia mięśni używano pankuronium. Wszyscy badani w czasie szycia skóry otrzymywali pojedynczą dawkę morfiny (5-10 mg). U trzech chorych założono cewnik Swan-Ganza, u pozostałych monitorowano ośrodkowe ciśnienie żylne. Czas krążenia pozaustrojowego wynosił średnio 80±20 min (55-137). Siedmiu chorych po zakończeniu krążenia pozaustrojowego wymagało podania wlewu dopaminy lub dobutaminy w dawce poniżej 5 mcg kg-1 min-1, siedmiu w dawce nieprzekraczającej 10 mcg kg-1 min-1. Jedna chora z niedokrwieniem z zakresu prawej tętnicy wieńcowej była leczona dopaminą i dobutaminą w sumarycznej dawce 15 mcg kg-1 min-1. Rodzaj i dawka leków inotropowych zależała od funkcji serca przed operacją i jego kurczliwości w czasie obciążania objętością tuż przed zakończeniem krążenia pozaustrojowego. Wyłączono z badania pacjentów z uchyłkami rozworu przełykowego i żylakami przełyku oraz dwóch chorych, u których nie uzyskano dobrej jakości obrazów echokardiograficznych. Pacjentów tych nie uwzględniono w obliczeniach statystycznych.
Pole powierzchni lewej komory w czasie skurczu (ESA) i rozkurczu (EDA) oceniano w projekcji przez-żołądkowej, w osi krótkiej, na wysokości mięśni brodawkowatych (ryc. 1 i 2). Pomiarów dokonywano po uzyskaniu obrazu, w którym lewa komora miała kształt okrągły, a przekrój mięśnia komory był symetryczny. Przy ręcznym obrysowywaniu pola powierzchni mięśnie brodawkowate włączano w zakres powierzchni lewej komory. Pole powierzchni w czasie rozkurczu identyfikowano jako największy wymiar, pole w czasie skurczu jako wymiar najmniejszy. Wykonywano po trzy pomiary i wartości uśredniano. Frakcję zmiany pola (FAC%) wyliczano według wzoru:
Ryc. 1. Przekrój poprzeczny lewej komory – na wysokości mięśni brodawkowatych; skurcz.
Ryc. 2. Przekrój poprzeczny lewej komory – na wysokości mięśni brodawkowatych; rozkurcz.
FAC% = [EDA – ESA / EDA] × 100% (1)
Do wyliczenia objętości lewej komory zastosowano dwie projekcje. W projekcji przezżołądkowej, w osi krótkiej na wysokości zastawki mitralnej wyznaczano pole powierzchni lewej komory (A) w czasie skurczu i rozkurczu (ryc. 3 i 4). W projekcji przezprzełykowej, czterojamowej mierzono wymiar podłużny lewej komory, wyznaczając go od pierścienia zastawki mitralnej do brzegu endokardium w koniuszku (L), w skurczu i rozkurczu (ryc. 5 i 6).
Ryc. 3. Przekrój poprzeczny lewej komory – na wysokości zastawki mitralnej; zastawka mitralna zamknięta.
Ryc. 4. Przekrój poprzeczny lewej komory – na wysokości zastawki mitralnej; zastawka mitralna otwarta.
Ryc. 5. Projekcja czterojamowa – przekrój lewej komory w osi długiej w skurczu.
Ryc. 6. Projekcja czterojamowa – przekrój lewej komory w osi długiej w rozkurczu.
Oba pomiary wykonywano w skurczu i rozkurczu trzykrotnie a wyniki uśredniano. Objętość komory (V) wyliczano według wzoru (odpowiednio w skurczu i rozkurczu):
V = 5/6 x A × L (2)
Frakcję wyrzutową lewej komory obliczano według wzoru:
EF% = [EDV – ESV / EDV] × 100% (3)
gdzie:
EDV – objętość późnorozkurczowa lewej komory,
ESV – objętość skurczowa lewej komory.
Pomiary wykonywano po indukcji znieczulenia, bezpośrednio po zakończeniu krążenia pozaustrojowego i w czasie zamykania klatki piersiowej.
Dla każdego badanego parametru wyliczano średnią, odchylenie standardowe oraz wartość minimalną i maksymalną. Badane zmienne nie podlegały rozkładowi normalnemu. Do porównań między badanymi parametrami mierzonymi w odstępach czasowych użyto testu Wilcoxona dla par przyjmując poziom istotności p<0,05. Wyliczano współczynnik korelacji Pearsona między badanymi zmiennymi.
WYNIKI
Wartości parametrów wyliczanych w czasie badania w poszczególnych punktach czasowych przedstawiono w tabelach I, II i III.
Tab. I. Wartości badanych parametrów po indukcji znieczulenia.
MedianaWartość średniaMin.Max.SD
EDA (cm2)16,1016,0710,9023,303,92
ESA (cm2)8,909,875,6019,603,59
FAC %4239165210,05
As (cm2)9,5010,426,4019,903,52
Ad (cm2)16,9016,7111,224,004,01
Ls (cm)6,606,705,108,000,75
Ld (cm)7,407,616,48,80,69
Vs (ml)58,0058,4433,20107,8021,23
Vd (ml)114,70106,7565,00148,0030,17
EF %484627557,74
EDA – pole powierzchni lewej komory w osi krótkiej w czasie rozkurczu; ESA – w czasie skurczu; FAC% – frakcja zmiany pola powierzchni lewej komory w czasie cyklu pracy lewej komory; As – pole powierzchni lewej komory w osi krótkiej na wysokości zastawki mitralnej w czasie skurczu; Ad – w czasie rozkurczu, Ls – długość lewej komory mierzona w projekcji czterojamowej w skurczu; Ld – w rozkurczu; Vs – objętość lewej komory w skurczu; Vd – w rozkurczu; EF – frakcja wyrzutowa.
Tab. II. Wartości badanych parametrów po zakończeniu krążenia pozaustrojowego.
MedianaWartość średniaMin.Max.SD
EDA (cm2)14,1015,659,3027,704,60
ESA (cm2)8,109,294,3022,804,51
FAC %4642215910,26
As (cm2)8,709,965,0023,004,43
Ad (cm2)14,9016,329,8028,304,64
Ls (cm)7,106,794,908,100,97
Ld (cm)7,707,595,909,201,01
Vs (ml)53,0056,0120,40109,2022,34
Vd (ml)102,20103,2248,20155,6029,56
EF %4946,830608,76
Tab. III. Wartości badanych parametrów w czasie zamykania klatki piersiowej.
MedianaWartość średniaMin.Max.SD
EDA (cm2)16,5016,038,4027,704,28
ESA (cm2)8,609,084,9015,703,36
FAC %4944216210,96
As (cm2)9,309,795,6016,303,34
Ad (cm2)17,4016,849,3023,404,19
Ls (cm)7,006,675,309,000,95
Ld (cm)7,907,515,908,600,92
Vs (ml)55,0054,4426,6088,4018,98
Vd (ml)113,00107,6852,50165,6032,53
EF %524931628,97
Wykazano istotną korelację (r=0,80; p<0,001) pomiędzy frakcją wyrzutową lewej komory oszacowaną przed operacją w badaniu echokardiografii transtorakalnej, a frakcją wyrzutową wyliczoną w TEE po indukcji znieczulenia. Znamienną statystycznie korelację uzyskano także pomiędzy wartościami frakcji zmiany pola powierzchni lewej komory i jej frakcją wyrzutową mierzonymi po indukcji znieczulenia (r=0,92; p<0,001), bezpośrednio po zakończeniu krążenia pozaustrojowego (r=0,96; p<0,001) i w czasie zamykania klatki piersiowej (r=0,95; p<0,001). W naszym badaniu frakcja zmiany pola (FAC) powyżej 30% charakteryzuje lewe komory o frakcji wyrzutowej (EF) powyżej 40%.
DYSKUSJA
Najczęściej stosowaną metodą oceny frakcji wyrzutowej jest metoda Simpsona, oparta na regule sumowania powierzchni krążków. Zakłada ona podział nieregularnej lewej komory na określoną liczbę krążków o mniej więcej równej szerokości. Każdy z krążków ma kształt spłaszczonego walca o przekroju elipsy. Wiarygodność pomiaru zależy od widoczności wsierdzia. Druga metoda obliczania frakcji wyrzutowej lewej komory opiera się na pomiarze pola powierzchni przekroju podłużnego lewej komory i wymiarze jej długiej osi. Większość aparatów wyposażona jest w programy automatycznie dokonujące obliczeń i są one powszechnie stosowane do oceny frakcji wyrzutowej w badaniu transtorakalnym [9].
W omawianym badaniu do wyliczenia objętości zastosowano formułę wykorzystującą pole powierzchni w osi krótkiej komory i wymiar jej osi długiej, ponieważ do wykonania obliczeń wymagane są dwie popularne projekcje, które najczęściej charakteryzują się dobrą jakością obrazu [8]. Pomiar pola powierzchni lewej komory w jej krótkiej osi w czasie skurczu i rozkurczu dostarcza informacji o zmianie tego parametru w czasie cyklu pracy lewej komory. Pomiar dokonywany jest w jednej płaszczyźnie, nie jest ekstrapolowany do objętości co ogranicza błąd metody. Z drugiej strony, jeśli komora kurczy się niesymetrycznie wyznaczona frakcja zmiany pola powierzchni nie musi być wiernym wyznacznikiem globalnej jej kurczliwości. Oznaczenie FAC jest proste, łatwe do wykonania, obarczone małym błędem pomiaru i może znaleźć zastosowanie nawet u chorych z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości [10]. Badania eksperymentalne i kliniczne wskazują na ścisłą zależność pomiędzy polem powierzchni lewej komory i objętością krwi w niej zalegającą. Korelacja ta utrzymuje się także w grupie chorych z upośledzoną funkcją lewej komory.
Deficyt płynów w naczyniach powoduje zmniejszenie wymiaru późnorozkurczowego lewej komory. Redukcji ulega także jej wymiar skurczowy. Dzieje się tak, ponieważ następuje zmniejszenie wielkości lewej komory, obniżenie napięcia jej ścian i zmniejszenie ciśnienia systemowego, co w konsekwencji ułatwia opróżnianie komory. Hipowolemia może także pośrednio poprawić kurczliwość w skutek nadmiernej aktywacji układu współczulnego [11]. Urbanowicz i wsp. wykazali istnienie ścisłej korelacji pomiędzy frakcją zmiany pola powierzchni lewej komory i jej frakcją wyrzutową wyliczoną scyntygraficznie u wentylowanych mechanicznie, będących pod wpływem działania leków uspokajających i przeciwbólowych pacjentów po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych [12]. Ci sami autorzy nie znaleźli zależności pomiędzy polem powierzchni lewej komory w czasie rozkurczu i objętością krwi w niej zalegającej. Uważają oni, że przyczyną braku korelacji tych dwóch zmiennych jest szacowanie objętości na podstawie obrazu uzyskanego w jednej projekcji (przezżołądkowa, oś krótka, na wysokości mięśni brodawkowatych). Autorzy sugerują obliczanie objętości krwi w jamach serca z użyciem dwóch projekcji, w tym jednej w osi długiej. Wyniki uzyskane w omawianym badaniu są przeciwstawne do wniosków wynikających z pracy Thysa i wsp., którzy udowodnili korelację pomiędzy polem powierzchni lewej komory ocenianym w jednej płaszczyźnie a objętością krwi w niej zalegającej [13]. Zastosowali oni matematyczny wzór na objętość elipsoidy, w którym jedyną podstawianą wartością jest pole powierzchni w osi krótkiej. Dylemat szacowania objętości na podstawie pola powierzchni w jednej projekcji był tematem dyskusji toczącej się na łamach Anesthesiology. Konstadt podsumował tę dyskusję stwierdzeniem, że zmiany pola powierzchni lewej komory w czasie jednego cyklu pracy serca pozwalają na ocenę frakcji i wypełnienia lewej komory [14].
Wykazano, że kliniczna ocena rzutu minutowego serca i naczyniowych oporów obwodowych u chorych po operacjach kardiochirurgicznych jest myląca [15, 16]. Zarówno doświadczone pielęgniarki pracujące w oddziałach intensywnej opieki pooperacyjnej jak i lekarze tam zatrudnieni u ponad 60% chorych mylą się w ocenie stanu hemodynamicznego [16]. Konsekwencją nieprawdziwej oceny rzutu minutowego serca jest niewłaściwe leczenie. Chorzy z niskimi oporami naczyniowymi otrzymują adrenalinę, przez co są narażeni na wystąpienie tachykardii, zaburzeń rytmu, skrócenie fazy rozkurczu i w konsekwencji gorszą perfuzję naczyń wieńcowych. Leczenie chorych z niskim rzutem minutowym noradrenaliną prowadzi do dalszej jego redukcji. Takich sytuacji pozwala uniknąć monitorowanie funkcji serca w okresie okołooperacyjnym. Oznaczanie frakcji wyrzutowej lewej komory i frakcji zmiany jej pola z użyciem echokardiografii przezprzełykowej może zastąpić pomiar rzutu minutowego serca z wykorzystaniem cewnika Swan-Ganza i ułatwia dobór właściwej terapii.
WNIOSEK
Prosty pomiar zmiany pola powierzchni lewej komory (FAC%), mierzony w osi krótkiej, znamiennie koreluje z pomiarem frakcji wyrzutowej (EF%) i może go zastąpić w ocenie funkcji serca u chorych w znieczuleniu ogólnym, wentylowanych mechanicznie.
Piśmiennictwo
1. Reich DL, Konstadt SN, Nejat M, Abrams HP, Bucek J: Intraoperative transesophageal echocardiography for the detection of cardiac preload changes induced by transfusion and phlebotomy in pediatric patients. Anesthesiology 1993; 79: 10-15.
2. Reichert CLA, Visser CA, Koolen JJ, vd Brink RBA, van Wezel HB, Meyne NG: Transesophageal echocardiography in hypotensive patients after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 321-326.
3. Swenson JD, Harkin Ch, Pace NL, Astle K, Bailey P: Transesophageal echocardiography: an objective tool in defining maximum ventricular response to intravenous fluid therapy. Anesth Analg 1996; 83: 1149-1153.
4. Swenson JD, Bull D, Stringham J: Subjective assessment of left ventricular preload using transesophageal echocardiography: corresponding pulmonary artery occlusion pressures. J Cardioth Vasc Anesth 2001; 15: 580-583.
5. Leung JM, Levine EH: Left ventricular end-systolic cavity obliteration as estimate of intraoperative hypovolemia. Anesthesiology 1994; 5: 1102-1109.
6. Seeberger MD, Cahalan MK, Rouine-Rapp K, Foster E, Ionescu P, Balea M, Merrick S, Schiller NB: Acute hypovolemia may cause segmental wall motion abnormalities in the absence of myocardial ischemia. Anesth Analg 1997; 85: 1252-1257.
7. Martin RP: Real time ultrasound quantification of ventricular function: has the eyeball been replaced or will the subjective become objective? J Am Coll Cardiol 1992; 19: 321-323.
8. Smith MD, McPhail B, Harrison MR, Lenhoff SJ, DeMaria AN: Value and limitation of transesophageal echocardio-graphy in determination of left ventricular volumes and ejection fraction? J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1213-1222.
9. Bohmeke Th, Weber K: Echokardiografia. Kompendium. PZWL, Warszawa 2000.
10. Feigenbaum H: Echocardiography. Fifth edition. Williams& Wilkins, Baltimore 1993.
11. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, Aukburg SJ, Berlin JA: Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994; 81: 376-387.
12. Urbanowicz JH, Shaaban J, Cohen NH, Cahalan MK, Botvinick EH, Chatterjee K, Schiller NB, Dae MW, Matthay MA: Comparison of transesophageal echocardiographic and scintigraphic estimates of left ventricular end-diastolic volume index and ejection fraction in patients following coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 1990; 72: 607-612
13. Thys DM, Hillel Z, Goldman ME, Mindich BP, Kaplan JA: A comparison of hemodynamic indices derived by invasive monitoring and two-dimensional echocardiography. Anesthesiology 1987; 67: 630-634.
14. Urbanowicz JH, Cohen NH, Konstadt S, Thys D: Is transe-sophageal echocardiography a measure of left ventricular function? Correspondence. Anesthesiology 1987; 66: 586-587.
15. Ramsay J: How much cardiac output is enough? J Cardioth Vasc Anesth 2002; 16: 1-3.
16. Linton RAF, Linton NWF, Kelly F: Is clinical assessment of the circulation reliable in postoperative cardiac surgical patients? J Cardioth Vasc Anesth; 2002; 16: 4-7.
Adres do korespondencji:
Śląskie Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
e-mail: kardanest@slam.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005: