Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2006, s. 66-59
Posz Andrzej1, *Kowalski Michał2
Moczówka prosta – podstawowe informacje i opis przypadku
Diabetes inspidus – a basic information and case review
1z Oddziału Dziecięcego SP ZOZ Lubliniec
Ordynator Oddziału Dziecięcego: dr n. med. Andrzej Posz
2z Zakładu Bezpieczeństwa Środowiskowego i Toksykologii, Wydział Zdrowia Publicznego Śląska Akademia Medyczna
Kierownik Zakładu: Ewa Marchwińska-Wyrwał
Streszczenie
Diabetes inspidus is one of rare diseases in pediatrics. There are variety of disorders leading to impaired conservation of water because of deficient AVP relase in response to physiological stimuli or without response to AVP. In a dipsogenic diabetes inspidus the cause is on increase consumption of water. This paper is a review of disorders conected with diabetes inspidus.
Wstęp
Moczówka jest chorobą znaną od starożytności; zaburzenie to kojarzono z chorobą nerek. Pierwsze obserwacje kliniczne z 1912 roku a następnie zastosowanie ekstraktu z tylnego płata przysadki (1913) u chorych na moczówkę, otworzyło nam nowy rozdział w poznaniu i leczeniu tej choroby (1).
W stanach niedoboru ADH lub niewrażliwości na nią, woda nie ulega zwrotnemu wchłonięciu z nerkowych cewek dystalnych – jest wydzielana w nadmiarze w postaci rozcieńczonego moczu (o małej gęstości względnej, najczęściej poniżej 1003 g/l), wskutek czego zwiększa się osmolalność surowicy oraz płynów ustrojowych. Stan podwyższonej osmolalności wywołuje pragnienie, przymus picia dużej ilości płynów (polidypsja), a zwiększona podaż wody zapewnia, w tych warunkach odpowiednią objętość i osmolalność płynów ustrojowych (2).
Czynniki patogenetyczne moczówki dotyczyć mogą:
– osmoreceptorów
– jądra wielkokomórkowego podwzgórza
– wyniosłości pośrodkowej
– szypuły przysadki
– wydzielania ADH z części nerwowej przysadki
– mechanizmów inaktywujących ADH
– struktur nerkowych pośredniczących w efekcie antydiuretycznym wazopresyny (m.in. receptorów V2).
Moczówka prosta pochodzenia ośrodkowego
Przyczyną tej postaci moczówki jest niedobór wazopresyny: wtórny, wrodzony lub (w około 50% przypadkach) idiopatyczny.
Czynnikiem sprawczym, w postaciach wtórnych, mogą być guzy występujące w obrębie podwzgórza i przysadki (craniopharyngioma), histiocytoza X, urazy czaszkowo-mózgowe, powikłania pooperacyjne, zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, choroby naczyń mózgowych (zakrzepica, tętniak, krwawienie domózgowe), choroby ziarniniakowe (sarkoidoza, gruźlica, kiła trzeciorzędowa) (3).
Objawy
Początek choroby jest najczęściej powolny. Występuje poliuria (nocne oddawanie moczu, u dorosłych i starszych dzieci nawet od 5-25 l/d (2), czasem objawowe moczenie nocne) i polidypsja. U małych dzieci poniżej 2 r.ż. w miejsce wielomoczu może wystąpić biegunka (4). Dzieci odczuwają ustawiczne pragnienie i wypijają duże ilości różnych płynów. Nie dotyczy to niemowląt. Ograniczenie podaży płynów może wywoływać gorączkę, utratę świadomości, a nawet może zagrażać życiu chorego – wówczas stwierdza się objawy odwodnienia hipertonicznego.
Rozpoznanie
Rozpoznanie na ogół nie nastręcza trudności. Po wykluczeniu cukrzycy i niewydolności nerek, rozpoznanie ustala się na podstawie niskiego ciężaru właściwego, względnie niskiej osmolalności moczu porannego, która jest mniejsza od często niewiele podwyższonej osmolalności surowicy. Dłuższy test odwodnieniowy jest niepotrzebny i może być niebezpieczny dla dziecka. Powinien być przeprowadzany tylko w warunkach szpitalnych. W przeciwieństwie do moczówki prostej pochodzenia nerkowego, po podaniu wazopresyny osmolalność moczu osiąga wartości większe niż osmolalność surowicy, podanie ADH nie zwiększa też wydalania akwaporyny 2 z moczem.
Po ustaleniu rozpoznania moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego konieczne jest przeprowadzenie dokładnych badań, w szczególności magnetycznego rezonansu jądrowego głowy (w tym celowanych projekcji na przysadkę mózgową wraz z podaniem kontrastu), dokładnego badania neurologicznego i okulistycznego (wraz z oceną pola widzenia i dna oka) w celu wykrycia innej choroby podstawowej (5).
W różnicowaniu należy uwzględnić prócz przyczyn organicznych, takich jak: cukrzyca, choroby nerek (zapalenie odmiedniczkowe, kwasica kanalikowa), hipokaliemię, hiperkalcemię, także polidypsję psychogenną, szczególnie częstą u młodych dziewcząt (nie stwierdza się nokturii i polidypsji nocnej). Prócz jatrogennego wpływu leków należy rozważyć nadużywanie leków moczopędnych, w celu zmniejszania masy ciała. Zjawisko to obserwuje się często wśród anorektyczek.
Leczenie
Lekiem z wyboru jest obecnie desmopresyna (DDAVP; 1-dezamino-8-d-argininowazopresyna, Minrin). Najprościej jest podawać ją donosowo, indywidualnie dostosowując dawkowanie. Przeciętna dawka wynosi 0,05-0,1 ml 1-2 razy dziennie donosowo (0,1 ml odpowiada 100 mikrogramom) – należy poinformować pacjenta (rodziców), że nadmierna podaż płynów podczas stosowania wazopresyny może powodować niebezpieczne przewodnienie z hiponatremią. Czasem wystarcza stosowanie preparatów krótko działających – wazopresyny lizynowej przed snem, aby zapobiec moczeniu nocnemu czy częstym przerwom we śnie, spowodowanym koniecznością oddawania moczu (5).
Nerkowa moczówka prosta
Przyczyną tej choroby jest upośledzenie czynności receptora wazopresynowego w cewce dystalnej. Można podzielić ją, w zależności od etiologii, na dwa zasadnicze typy (6):
– wrodzoną = dziedziczną (hereditary = congenital)
– nabytą
– Leki: gentamycyna, klonidyna, cisplatyna, lit, demoklocyklina, amfoterycyna, metoksyfluran, etanol
– Hyperkacemia
– Hypokalemia
– Zwężenie moczowodu.
W moczówce prostej nerkopochodnej, wyróżnia się trzy główne typy dziedziczenia:
Tabela 1. Typy dziedziczenia moczówki prostej nerkopochodnej.
DziedziczenieDefekt genu
sprzężone z chromosomem XV2R
autosomalne recesywneAQP 2
autosomalne dominująceAQP 2
Objawy
Postacie wrodzone ujawniają się już u niemowląt. Głównymi objawami występującymi u wszystkich chorych, aczkolwiek mało charakterystycznymi są:
– gorączka o nieznanej etiologii,
– opóźnienie rozwoju somatycznego,
– mały przyrost długości ciała (niski wzrost) (7).
Pozostałymi, często występującymi, objawami są: wielomocz, wymioty, wzmożone pragnienie, odwodnienie, brak łaknienia, upośledzenie rozwoju psychomotorycznego (spowodowane stanami odwodnienia). Rzadziej występują, lecz mogą dopełniać całokształt obrazu klinicznego:
– moczenie nocne,
– moczenie dzienne,
– wodonercze i poszerzenie moczowodu,
– poszerzenie pęcherza (8).
Rozpoznanie
Podstawą powzięcia podejrzenia o moczówce jest wykazanie diurezy> 2 litrów/12 godz.
Stwierdza się zwiększoną osmolalność surowicy (spowodowaną hipernatremią i hiperchloremią) oraz obniżoną osmolalność moczu. Wykonuje się szereg testów mających za zadanie potwierdzić moczówkę i jej nerkowe pochodzenie.
– Próba ograniczenia wody „próba sucha” (test hydropenii):
Tabela 2. Osmolalność moczu a występowanie moczówki.
Osmolalność moczu mOsm/kg H2OWynik próby
> 800nie ma moczówki
400-800częściowa moczówka
< 300moczówka
– Test zagęszczania moczu: w moczówce nefrogennej, w odróżnieniu od moczówki prostej, występuje brak odpowiedzi po podaniu egzogennej wazopresyny (Minirin; Adiuretin) – mocz nie ulega zagęszczeniu, jego osmolalność nie wzrasta.
– Test z Minirinem: brak wzrostu cz.Willebrandta po podaniu egzogennej wazopresyny (przemawia za mutacja genu kodującego receptor V2R).
– Badania genetyczne pozwalają, poprzez szybkie postawienie diagnozy, na zastosowanie właściwego leczenia przyczyniającego się do zminimalizowania opóźnień w rozwoju psychoruchowym dziecka.
Leczenie
W terapii dzieci z moczówką nerkopochodną należy uwzględnić dwa zasadnicze kierunki działań:
– leczenie dietetyczne, na które składają się:
– redukcja spożycia soli, u noworodków i niemowląt w postaci specjalnych mieszanek niskosodowych (Similac; SMA; Lonalac; Nidal),
– odpowiedni dowóz płynów (woda, soki), co kilka godzin w ciągu dnia a także w nocy, z częstotliwością zależną od wieku dziecka i nasilenia objawów choroby,
– farmakoterapię:
– tiazydy (Hydrochlorotiazyd: 3 mg/kg/dobę) – w przypadku moczówki nerkowej mają one paradoksalne działanie, zmniejszając diurezę – przesuwają wchłanianie zwrotne sodu do odcinka cewki powyżej odcinka zbiorczego (5).
– Amiloryd – działa na dystalne odcinki cewek nerkowych, zmniejsza wydalanie jonów K+; zwiększa wydalanie Na+ i Cl+; amiloryd ma szczególnie korzystne znaczenie w leczeniu moczówki nerkopochodnej wtórnej, wywołanej uszkodzeniem toksycznym litem (9).
– Indometacyna (2 mg/kg m.c./dobę) – hamuje wchłanianie zwrotne sodu w kanaliku proksymalnym – częstym działaniem niepożądanym jest dyspepsja, wystąpienie krwawienia z przewodu pokarmowego. Możliwe jest też uszkodzenie nerek, pod postacią nefropatii analgetycznej.
– Inne inhibitory cyklooksygenazy, szczególnie te o większym powinowactwie do COX-2. Do niedawna stosowany był rofekoksyb (Vioxx), wycofano go jednak ze względu na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u stosujących go pacjentów (10).
W leczeniu stosuje się różne kombinacje wyżej wymienionych leków. Przykładowo u starszych dzieci i dorosłych za najlepszą kombinację w prewencji hyperkaliurii, hypokaliemii i alkalozy metabolicznej w przebiegu moczówki nerkopochodnej, uznaje się podawanie Hydrochlorotiazydu wraz z Amilorydem (11), natomiast u niemowląt z moczówką wrodzoną nerkopochodną zalecany był do niedawna schemat polegający na podawaniu Hydrochlorotiazydu z Rofekoksybem (12) ze względu na oczekiwaną mniejszą częstość incydentów krwawienia z przewodu pokarmowego. Jednak w świetle doniesień o szkodliwości rofekoksybu (i wycofaniu leku z obrotu) należy oczekiwać powrotu do stosowania Indometacyny.
Obserwowano również sukces terapeutyczny, przy mniejszych działaniach niepożądanych, stosując terapię skojarzoną desmopresyną i tiazydem, nie kojarząc ich z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (13).
Opis przypadku
Przypadek moczówki u 9-cio miesięcznego niemowlęcia. J.M. nr historii choroby: 3801/04, masa urodzeniowa: 3430 g, długość ciała: 57 cm, poród o czasie, karmione naturalnie, wywiad okołoporodowy i rodzinny nie obciążający.
Niemowlę przyjęto do Oddziału Dziecięcego w Lublińcu w wieku 8-miu miesięcy z powodu gorączki sięgającej do 38°C trwającej od trzech tygodni, bez cech infekcji. Gorączka występowała głównie w ciągu dnia i samoistnie ustępowała. Dziecko było pod opieką Poradni Neurologicznej z powodu opóźnienia rozwoju psychoruchowego i obniżonego napięcia mięśniowego. Nie występowało wzmożone pragnienie ani moczenie.
Przy przyjęciu stan ogólny dobry, w pierwszej dobie wystąpiły drgawki ze znacznie obniżonym napięciem mięśniowym i rotacją gałek ocznych. W badaniach laboratoryjnych: hypernatremia do 177,0 mmol/l, wysoka osmolalność surowicy krwi i niska osmolalność moczu, niski ciężar właściwy moczu, obniżony poziom hemoglobiny, w kale cysty lamblii.
Tabela 3. Jonogramy dziecka.
K+ (mmol/l)3,77; 4,15; 4,54; 3,89; 4,01; 4,55; 4,19; 4,41
Na+ (mmol/l)164,2; 166,2; 170; 165; 158; 171;157,1; 152
Ca++ (mmol/l)1,51; 1,24; 1,47; 1,50; 1,39; 1,24; 1,21
Ca całk. (mmol/l)2,62
P (mmol/l)1,19
Test z wazopresyną: brak wzrostu osmolalności moczu po podaniu ADH (test ujemny), wskazuje na diabetes inspidus nephrogenes.
Tabela 4. Test z wazopresyną.
Osmolalność moczu mOsm/kg H2OOsmolalność sur. mOsm/kg H2OCiężar właściwy moczu g/ml
1202971015
150 1010
190305,11008
80306,11009
120305,41012
180  
140 1010
125  
Pozostałe badania dodatkowe:
– hormony tarczycy i PTH w normie (wykluczono zaburzenia czynności tarczycy i nadczynność przytarczyc),
– aldosteron i aktywność reninowa osocza (ARO) podwyższone (w warunkach normalnej diety); stosunek aldosteronu do ARO w normie,
– brak hypokaliemii i hyperkaliurii,
– prawidłowe stężenie metabolitów aldosteronu w profilu dobowym sterydów (met. GCMS) (wykluczono hyperaldosteronizm pierwotny).
W ósmej dobie hospitalizacji dołączyły się krótkotrwałe zaburzenia świadomości z towarzyszącą wiotkością i hipotermią.
Pogłębiona diagnostyka oraz ustalenie ostatecznego rozpoznania zostało przeprowadzone w Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu (kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Antoni Dyduch, Ordynator Oddziału Endokrynologii Dziecięcej: dr n. med. Katarzyna Ziora).
Leczenie: hipernatremię obniżono stosując dietę ubogosodową (NIDAL) oraz nawadnianiem pozajelitowym 5% glukozą. Zastosowano hydrochlototiazyd doustnie.
Zastosowano również odkażanie dróg moczowych ze względu na infekcję oraz leczenie przeciw lambliozie. Niemowlę skierowano do dalszego leczenia w Poradni Endokrynologicznej i Rehabilitacyjnej.
Piśmiennictwo
1. Lindholm J.: Diabetes insipidus: historical aspects. Pituitary 2004, 7(1): 33-8.2. Kokot F. (red.): Choroby wewnętrzne – podręcznik dla studentów. Wydanie szóste. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1996, p. 631-635.3. Pfaundler: Diagnostyka i terapia w pediatrii, wyd. I polskie pod redakcją Ireny Norskiej-Borówki, Urban & Partner, Wrocław 1999, Rozdział 19, Choroby przysadki; (str. 620-621). Moczówka prosta pochodzenia ośrodkowego.4. Herold G. (red.): Medycyna wewnętrzna – repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. Wydanie trzecie. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2002. p. 877-878.5. Romer T.E.: Zaburzenia endokrynne. [W:] Dobrzańska A., Ryżko J. (red.): Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Wydanie pierwsze. Wrocław. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2005. p. 431-433.6. Lust Pfaundler: Diagnostyka i terapia w pediatrii, wyd. I polskie pod redakcją Ireny Norskiej_Borówki, Urban & Partner, Wrocław 1999, Rozdział 18, Nerki i drogi moczowe; (str. 597-598) Nerkowa moczówka prosta.7. Mizuno H., et al.: Clinical characteristics of eight patients with congenital nephrogenic diabetes insipidus. Endocrine, 2004, 24 (1): 55-59.8. Shalev H., et al.: Bladder function impairment in aquaporin-2 defective nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol. Dial. Transplant, 2004,19 (11): 2928-2929.9. Finch C.K., et al.: Treatment of lithium-induced diabetes insipidus with amiloride. Pharmacotherapy. 2003 Apr, 23(4): 546-50.10. http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/COX2/default.htm.11. Konoshita T., et al.: Treatment of congenital nephrogenic diabetes insipidus. Horm Res., 2004, 61(2): 63-67.12. Pattaragarn A., Alon U.S.: Treatment of congenital nephrogenic diabetes insipidus by Hydrochlorothiazide and cyclooxygenase-2 inhibitor. Pediatr. Nephrol., 2003, 18: 1073-6.13. Mizuno H., et al.: Successful treatment of partial nephrogenic diabetes insipidus with thiazide and desmopressin. Horm. Res., 2003, 59(6): 297-300.
otrzymano: 2006-03-18
zaakceptowano do druku: 2006-09-05

Adres do korespondencji:
*Michał Kowalski
Zakład Bezpieczeństwa Środowiskowego i Toksykologii Wydział Zdrowia Publicznego Śląska Akademia Medyczna
ul. Piekarska 18, 41-902 Bytom
tel. (0-32) 282-35-61
e-mail: michas@mp.pl

Nowa Pediatria 3/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria