Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 4/2006 » Profilaktyka najczęstszych wad wrodzonych i rozwojowych narządu ruchu u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Janusz Siarkiewicz, Maciej Karolczak

Profilaktyka najczęstszych wad wrodzonych i rozwojowych narządu ruchu u dzieci

Prophylaxis of the most frequently congenital and developmental postural defects of the musculosceletal system in children

II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Maciej Karolczak

Streszczenie
Author presents the most common frequently congenital and developmental postural defects of the musculosceletal system in neonates, children and adolescents. Current prophylaxis, early diagnostics and treatment are discussed in detail.

Słowa kluczowe: developmental dysplasia of the hip, postural defects, prophylaxis, screening, treatment.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Atlas anatomii człowieka t.1 i 2 Indeksy

Anatomia kliniczna głowy i szyi

Atlas chirurgii ginekologicznej i anatomii miednicy t.2

Choroby wrodzone i nabyte narządu ruchu u dzieci i młodzieży rozwijają się podstępnie, bezbólowo oraz często jako bezobjawowe pułapki kliniczne. Pozostawione swemu losowi bez wczesnej diagnozy i leczenia pogłębiają się wraz ze wzrostem i pionizacją, doprowadzając następnie do wczesnego wystąpienia zmian wytwórczo-zwyrodnieniowych i w końcu do trwałego kalectwa.

Obecna sytuacja finansowa publicznej służby zdrowia znacznie ogranicza dostępność dziecka do lekarza ortopedy (okres oczekiwania na wizytę wynosi około trzech miesięcy, brakuje lekarzy w żłobkach, przedszkolach i szkołach), stwarzając jednocześnie dogodne podłoże do niekontrolowanego rozwoju schorzeń narządu ruchu. Konsekwencją powyższego procesu jest znaczący wzrost w późniejszym okresie liczby osób kalekich, inwalidów oraz zwiększone koszty niezbędne do leczenia, rehabilitacji i opieki socjalnej.

Celem chociażby częściowego przerwania powyższego błędnego koła chorobowego powinna być profilaktyka i wczesna kompleksowa opieka zdrowotna pacjentów w wieku rozwojowym. Należy zatem dążyć do wczesnego wykrywania i natychmiastowego leczenia najczęściej występujących i przynoszących najwięcej powikłań schorzeń narządu ruchu. U noworodków i niemowląt dotyczy to rozwojowej dysplazji stawów biodrowych, natomiast u dzieci i młodzieży wiodącymi patologiami są statyczne i dynamiczne postacie wad postawy (skrzywienia kręgosłupa, wady stóp, dysfunkcje mięśni).

Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych, czyli rozwojowe zaburzenie w kształtowaniu i rozwoju biodra dziecięcego, występuje w Polsce u około 6% populacji noworodków (z czego 2% stanowią wrodzone zwichnięcia stawów biodrowych), częściej dotyczy dziewczynek i trzykrotnie częściej obejmuje lewy staw biodrowy (4, 14).

Pojawienie się i dalszy rozwój zmian dysplastycznych może wystąpić w okresie wewnątrzmacicznym, podczas porodu oraz w późniejszym dzieciństwie (14). Zmiany dysplastyczne powstają w panewce stawu, w bliższej nasadzie kości udowej lub równocześnie w obu powyższych lokalizacjach. Obejmują elementy kostne, chrzęstne oraz tkanki miękkie okołostawowe.

Anatomiczne cechy biodra noworodkowego i współistniejąca wiotkość torebki stawowej zaburzają zwartość stawu i niejednokrotnie doprowadzają do jego niestabilności – jest to dysplazja fizjologiczna (4). Przy większym nasileniu istniejących zmian dysplastycznych, niewłaściwej pielęgnacji noworodka oraz braku prawidłowej diagnozy i leczenia, dysplazja fizjologiczna z łatwością może przybrać postać dysplazji patologicznej, powikłanej niejednokrotnie podwichnięciami, zwichnięciami i w końcowym okresie utrwalonym kalectwem (16, 19).

Zahamowanie powyższej patologii i eliminacja jej powikłań jest celem działań profilaktycznych. Obejmują one badania kliniczne przesiewowe, których celem jest ustalenie wczesnego prawidłowego rozpoznania i w przypadku stwierdzenia zmian dysplastycznych natychmiastowe wdrożenie optymalnego leczenia (1, 4).

Podstawowym sposobem rozpoznania dysplazji stawów biodrowych są badania fizykalne. Wykonywane są one najczęściej przez lekarzy różnych specjalności (lekarzy rodzinnych, pediatrów, neonatologów czy też ortopedów).

Interpretacja powyższych badań u noworodków i niemowląt jest niejednokrotnie bardzo trudna, subiektywna i często może być obarczona omyłkami diagnostycznymi (6, 8). Przyczyną tego jest niejednoznaczny czasokres pojawiania się i zanikania patognomonicznych objawów klinicznych dysplazji. Systematyczne badania fizykalne skierowane na niestabilność i objawy preluksacyjne bioder noworodków i niemowląt (objaw Ortolaniego, Barlowa, ograniczonego odwodzenia, teleskopowy), przyczyniły się wprawdzie do poprawy diagnostyki lecz nie wyeliminowały całkowicie istniejących pułapek.

Jak wynika z piśmiennictwa (3, 7, 8) od około 6%, a nawet do 50% przypadków, dysplazja stawów biodrowych ma przebieg bezobjawowy. W powyższej sytuacji z łatwością może dojść do omyłki diagnostycznej, następstwem której może być zaniechanie leczenia dysplazji lub zbędne rozpoczęcie terapii zdrowego stawu, mogące doprowadzić do powstania martwicy aseptycznej głowy kości udowej (11).

Niejednokrotnie badanie kliniczne uzupełniano badaniem radiologicznym stawów biodrowych. Obecnie powszechnie wiadomo, że rentgenogram wykonany przed czwartym miesiącem życia jest zawodny, gdyż staw biodrowy noworodka zawiera tylko nieliczne elementy kostne. Przeważają w nim natomiast składowe chrzęstne, włókniste i mięśnie, które nie mogą zostać zobrazowane na rentgenogramie. Stosowanie powyższej techniki powodowało niezadawalające wyniki leczenia (10, 15). Dzieci kwalifikowano do leczenia operacyjnego lub zachowawczego raczej na zasadach empirycznych, niż na podstawie istniejących rzeczywistych defektów anatomicznych w stawach biodrowych.

Obecnie w Europie za optymalną metodę diagnostyczną stawów biodrowych uważa się wczesne skriningowe badanie ortopedyczno-ultrasonograficzne według standardów opracowanych przez prof. R. Grafa w 1978 r. (7, 13, 19).

Omawiana procedura Grafa (2, 3, 9, 20) jest obiektywna, nieinwazyjna, powtarzalna i tania. Umożliwia ona:

– podjęcie wczesnej i precyzyjnej diagnostyki rzeczywistych defektów anatomicznych w stawach biodrowych,

– określenie dokładnego deficytu elementów kostnych, chrzęstnych i tkanek miękkich,

– badanie dynamiczne położenia głowy kości udowej względem panewki (stabilność stawu),

– podjęcie wczesnej terapii zachowawczej gwarantującej 100% wyleczeń z całkowicie zachowaną funkcją stawu,

– monitorowanie procesu leczenia,

– eliminacje następstw powikłań,

– eliminacje procedur chirurgicznych,

– znaczne obniżenie kosztów leczenia.

Skojarzone badanie ortopedyczno-ultrasonograficzne powinien wykonywać ortopeda posiadający doświadczenie z zakresu ultrasonograficznej diagnostyki dziecięcego stawu biodrowego. Pierwsze badanie powinno być wykonane na oddziale noworodkowym w pierwszym tygodniu życia dziecka. W przypadku wykrycia niedorozwoju stawu należy natychmiast rozpocząć leczenie zachowawcze i w szóstym tygodniu życia wykonać ponownie badanie selektywno-kontrolne. U dzieci z prawidłowymi stawami biodrowymi, w trzecim miesiącu życia należy wykonać drugie badanie w celu oceny prawidłowości rozwoju stawu, dokonania ostatecznej diagnozy, i uchwycenia ewentualnych nieprawidłowości. Powyższe badania powinien wykonać ortopeda w poradni preluksacyjnej.

W przypadku wykrycia objawów fizjologicznej dysplazji powinna być stosowana profilaktyka polegająca na utrzymywaniu kończyn dolnych w zgięciu w stawach biodrowych powyżej 90 stopni i w jednoczesnym odwiedzeniu do około 50 stopni. Powyższa pozycja zapobiega wyważaniu głowy kości udowej z panewki zapewniając jednocześnie prawidłowe kształtowanie stawu i jego stabilność. Noworodek powinien zatem jak najdłużej przebywać w pozycji leżącej na brzuchu łącznie ze spaniem nocnym, natomiast podczas noszenia noworodka przez matkę kończyny dolne dziecka powinny szeroko obejmować jej biodro lub brzuch.

Przedstawiona metoda zespolonego badania ortopedyczno-ultrasonograficznego pozwoliła na całkowite wyeliminowanie leczenia operacyjnego tej wady w państwach Unii Europejskiej. W Polsce również coraz rzadziej stosowane jest leczenie operacyjne, które niestety zawsze pozostawia większe lub mniejsze defekty oraz inicjuje szybsze występowanie zmian zwyrodnieniowych w stawach biodrowych.

Wady postawy

Omawiając złożony problem profilaktyki wad postawy należy przypomnieć podstawowe wiadomości dotyczące postawy prawidłowej-nawykowej (swobodnej).

Wielu autorów (5, 17) za postawę prawidłową uważa taką, która występuje u zdecydowanej większości osób w określonym wieku, płci, rasy, o prawidłowym rozwoju psychoruchowym i optymalnej wydolności fizycznej.

Pod względem biomechaniki postawa prawidłowa to zharmonizowany układ poszczególnych odcinków ciała względem siebie, którego oś mechaniczna utrzymywana jest przy minimalnym napięciu układu mięśniowego i nerwowego (12). Postawa wykazuje dużą zmienność w zależności od wieku, pory dnia i stanu psychicznego. Wiele czynników endo- i egzogennych z łatwością może ją zmieniać w różnych kierunkach.

Wady postawy powstają w wyniku utrwalonych zmian patologicznych w narządzie ruchu, doprowadzając do istotnych niekorzystnych zmian w ukształtowaniu ciała. Najczęściej lokalizują się w kręgosłupie i w kończynach dolnych zaburzając układ sił antygrawitacyjnych. Rozwijają się początkowo podstępnie, stopniowo poprzez okres zmian czynnościowych, następnie okres powstawania przykurczów mięśniowo-więzadłowych, aż do wystąpienia okresu zmian strukturalnych.

Najczęstsze wady postawy zlokalizowane w kręgosłupie u dzieci to: boczne skrzywienia kręgosłupa, plecy okrągłe, płaskie, wklęsłe, okrągło-wklęsłe, kręcz karku, hiperlordoza szyjna, hiperkifoza piersiowa, hiperlordoza lędźwiowa i nadmierne pochylenie miednicy. W kończynach dolnych zaś wadami w znacznym stopniu zaburzającymi statykę ciała i pogarszającymi postawę są: kolana koślawe i szpotawe, stopy płaskie, wydrążone oraz płasko-koślawe.

Z powodu złożonej i niejednorodnej patogenezy wad postawy najlepsze wyniki w ich zwalczaniu uzyskujemy poprzez działania zapobiegawcze, wczesną diagnostykę i natychmiastowe leczenie. Poza eliminacją wady postawy uzyskujemy w ten sposób pełną aktywność, sprawność fizyczną i prawidłowy rozwój psychoruchowy dziecka. Podstawą działań zapobiegawczych są przesiewowe badania lekarskie. Pierwsze badania powinny obejmować dzieci w okresie pionizacji, następne dzieci w trzecim roku życia, w wieku siedmiu lat (rozpoczęcie szkoły), młodzież w okresie dojrzewania płciowego i dorosłych po trzydziestym piątym roku życia, kiedy to zwykle występuje pogorszenie postawy ciała. Krytycznym wiekiem dziecka dla organogenezy jest okres szkolny i akceleracji wzrostowej (18). W wieku szkolnym na dzieci działają niekorzystne pozycje statyczne spowodowane długotrwałym siedzeniem w ławce szkolnej, noszenie dodatkowych ciężarów, negatywne czynniki psychiczne i higieniczno-zdrowotne. Równocześnie występuje ograniczenie ich swobodnego ruchu.

W okresie akceleracji wzrostowej występuje szybki rozwój kośćca, za którym nie nadąża rozwój układu mięśniowego. Równocześnie środek ciężkości ciała przemieszcza się dogłowowo, jako wynik intensywnego wzrostu kończyn dolnych, doprowadzając często do zaburzeń statycznych i postawy ciała.

Ogólne badanie lekarskie powinno być podstawą profilaktyki, wczesnego rozpoznania, ustalenia rokowania i natychmiastowego leczenia wad postawy. Niejednokrotnie dzieci wymagają skojarzonego wielospecjalistycznego postępowania. Należy w nim ustalić, czy wada postawy występuje u zdrowego dziecka, czy też jest ona następstwem współistniejącej choroby (np. wady serca, patologii układu oddechowego, upośledzonej drożności nosa, wad wrodzonych i infekcyjnych narządu ruchu, przykurczu stawów, mięśni, wad wzroku, słuchu, schorzeń neurologicznych i wielu innych).

Zapobieganie wadom postawy powinno polegać na ustaleniu indywidualnego, optymalnego programu higieniczno-zdrowotnego dla każdego dziecka. Dotyczy to zapewnienia poprawnego odżywiania, warunków w czasie nauki (pozycja, oświetlenie), unikanie przeciążeń poosiowych kręgosłupa, hałasu, stresów, możliwość odpowiedniego odpoczynku, gimnastyki korekcyjnej na zajęciach wychowania fizycznego, zagwarantowanie odpowiedniej ilości godzin snu w dobrze wentylowanym pomieszczeniu.

Ogólnie zdrowe dzieci z wadami postawy poza stosowaniem prawidłowej higieny życia, powinny mieć dodatkowo zalecane specjalistyczne ćwiczenia korekcyjne pod nadzorem ortopedów i rehabilitantów. Dzieci w okresie intensywnego wzrostu lub pokwitania, u których stwierdzamy najczęściej stany wyczerpania ogólnego lub przeciążenia powinny mieć zalecany dłuższy wypoczynek, ogólne ćwiczenia fizyczne i uprawianie dowolnej dyscypliny sportowej.

Wykrycie czynnika etiologicznego wywołującego wadę postawy jest wskazaniem do natychmiastowego specjalistycznego leczenia przyczynowego z jednoczesnym stosowaniem profilaktyki, ćwiczeń korekcyjnych i profesjonalnego zaopatrzenia ortopedycznego.

Ścisłe stosowanie w codziennej praktyce powyższych założeń przyczyni się z pewnością do eliminacji wad postawy i ich powikłań oraz zwiększy odsetek zdrowych, w pełni wydolnych psychicznie i fizycznie dzieci.

Wnioski

1. Badania przesiewowe u noworodków, dzieci i młodzieży umożliwiają wczesne wykrycie wad wrodzonych i rozwojowych narządu ruchu.

2. Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych powinna być leczona metodami zachowawczymi.

3. Natychmiastowe specjalistyczne leczenie zdiagnozowanych powyższych patologii doprowadza najczęściej do całkowitego cofnięcia się tych zmian, zapobiega wczesnemu wystąpieniu zmian wytwórczo-zwyrodnieniowych i trwałemu kalecywu.

4. Omówione działania profilaktyczne znacznie obniżają koszty leczenia, rehabilitacji i opieki socjalnej.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anatomia ultrasonograficzna

Atlas zabiegów stawowych w osteopatii kończyn

Anatomia radiologiczna Rtg TK MR USG S.C.

Piśmiennictwo

1. Barlow T.G.: Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Sur., 1962, 44-B, 292-301. 2.Castelein R.M., Jauter A.J.M.: Ultrasound sceening for congenital dysplasie of the hip in newborns. It is value, J. Ped. Orthop., 1988, 8, 666-670. 3.Czyżewska-Stefaniak E., i wsp.: Wartość ultrasonografii w rozpoznzwaniu dysplazji stawów biodrowych u dzieci. Pol. Tyg. Lek., 1988, nr. 3, 1459 1462. 4.Dega W., Senger A.: Wrodzona dysplazja stawu biodrowego. Ortopedia i rehabilitacja PZWL Wyd. IV 1996. 5.Dega W., Wady Postawy. Ortopedia i rehabilitacja PZWL. Wyd. IV 1996. 6.Dorn U., Hattwich M.: Huftsonographie bei Neugeborenen. Klinische und sonographische Befunde. Orthop. Praxis 1986 34/39 (Beiheft). 7.Garncarek P., Gadzicki M.: Porównanie wyników badania klinicznego z badaniem ultrasonograficznym u niemowląt. Chir. Narządu Ruchu Ortop. Pol., 1989. 8.Garncarek P., Zwierzchowski H.: Ultrasonograficzna weryfikacja objawów wrodzonej dysplazji stawu biodrowego u niemowląt. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1987, 52. 254-257. 9.Graf R., Sonographie der Sauglingshufte – ein Kompendium. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1989. 10.Graf R., Tapisser R.: Neue Moglichkeiten der Bildverarbeitung und Dokumentation, Dtsch., Arztebl., 1986, 83, 23. 11.Gregosiewicz A., Konera W.: Zaburzenia odżywcze głowy kości udowej w bezoperacyjnym leczeniu wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego. Chir Narz. Ruchu i Ortop. Pol., 1988; 53: 113. 12.Kasperczyk T.: Wady postawy ciała diagnostyka i leczenie. Kraków 1994. 13.Koblan M., i wsp.: Przydatność ultrasonografii we wczesnej diagnostyce dysplazji stawu biodrowego, Pol. Przegl. Radiol., 1987, 51, 171-176. 14.Mrukowicz J.: Wczesne rozpoznawanie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego. Med. Prak. – Ped., 4/2000, 115-120. 15. Szulc W.: Współczesne poglądy na zagadnienie profilaktyki, rozpoznawania i zachowawczego leczenia wrodzonego niedorozwoju stawu biodrowego. Terapia i Leki 1980. 30. 4-7. 16.Szulc W.: The Frequency of occurrence of congenital dysplasia of the hip in Poland. Clin. Orthop., 1991; 272: 100. 17.Wolański N.: Metody kontroli i normy rozwoju dzieci i młodzieży. PZWL, Warszawa 1975b. 18. Wolański N.: Krytyczny wiek w kształtowaniu postawy ciała. Chir. Narz. Ruchu i Ort. Pol., T. XXIII, nr 2. 19.Wośko I.: Propozycje organizacyjne powszechnej profilaktyki wrodzonej dysplazji stawów biodrowych u dzieci. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1992, 57 (sup. 3) 125-126. 20. Zwierzchowski H., Garncarek P.: Znaczenie ultrasonografiii w rozpoznawaniu i leczeniu stanów przedzwichnięciowych stawu biodrowego u niemowląt. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1986. 51.

otrzymano: 2006-11-06
zaakceptowano do druku: 2006-12-20

Adres do korespondencji:
*Janusz Siarkiewicz
II Katedra i Klinika Kardiochirurgiii Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie
ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa
tel. (0-22) 452-33-01
e-mail: j.siarkiewicz@op.pl

Nowa Pediatria 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2006:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt