Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2006, s. 86-89
*Bożena Panasiuk, Danuta Prokopowicz
Czy szczepienia są bezpieczne?
Are vaccines safe?
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego w Białymstoku Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. Danuta Prokopowicz
Streszczenie
The development of new immunological techniques has made vaccines more effective and safe. However, they can induce undesired post vaccinations reactions, which are transient, local or systemic reactions to the vaccine, and can subsidise by itself giving no permanent damage to health. On the other hand, there are single cases of serious complications which are manifested by exceeding or pathological reaction after the vaccination. It can result in a direct health- or lifethreatening condition. It is assumed that vaccines can be the cause of, among others, autoimmunological diseases.
Wstęp
Choroby zakaźne zawsze stanowiły duży problem medyczny i społeczny, dziesiątkowały populację ludzką od dawnych wieków. W czasie ich rozprzestrzeniania się ginęło więcej ludzi niż w trakcie wojen. Trwało to do momentu rozwoju wakcynologii. Zmieniła się wówczas znacznie sytuacja epidemiologiczna. Dzięki zastosowaniu szczepionek wyeliminowano ospę prawdziwą, znacznie ograniczono występowanie nagminnego porażenia dziecięcego, tężca i krztuśca (1).
W ostatnich latach dokonał się duży postęp w produkcji szczepionek (2). Stosowane są nowe technologie. Preparaty żywe zastępowane są atenuowanymi lub inaktywowanymi. Atenuacji dokonuje się często poprzez manipulacje genetyczne, polegające na usuwaniu niepożądanych cech. Coraz większe zainteresowanie budzi zastosowanie szczepionek zawierających nagie DNA oraz podjednostkowych (np. przeciwko grypie), które mogą być bezpiecznie podawane nawet kobietom ciężarnym (3). Ze składu szczepionek eliminuje się thiomersal, żelatynę, a wszystko po to, żeby poprawić bezpieczeństwo ich stosowania (4). Aby nowa szczepionka mogła być zastosowana, poddawana jest szeregowi badań, w wyniku których oceniane jest jej oczyszczenie, immunogenność, skuteczność i bezpieczeństwo. Mimo wszystkich zabiegów nie ma szczepionki w 100% bezpiecznej.
Niepożądane odczyny poszczepienne
U części pacjentów po podaniu szczepionek obserwuje się niepożądane odczyny miejscowe lub uogólnione. Niepożądany odczyn poszczepienny jest to każde zaburzenie zdrowia czasowo i przyczynowo związane ze szczepieniem (1). Najczęściej jest ono reakcją możliwą, swoistą dla danej szczepionki. Bywa wynikiem indywidualnej reakcji na szczepienie, nieprawidłowego podania szczepionki, zanieczyszczenia białkami lub toksynami albo też jest wynikiem zjawisk immunologicznych powstałych w wyniku immunizacji. Niepożądane odczyny poszczepienne najczęściej mijają samoistnie nie wymagając leczenia. Niestety opisywane są pojedyncze przypadki nadmiernych, niepożądanych, nieprawidłowych reakcji na szczepienie. Nie są one częste, ale zdarzają się. W 1990 r. pod zarządem WHO i FDA powstał system gromadzący informacje na temat niekorzystnych działań szczepionek (Vaccine Adverse Event Reporting System – VAERS) (5). Nad bezpieczeństwem szczepionych pacjentów czuwa również założony w 1999 r. Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS). Organizacja ta analizuje i sprawdza doniesienia o niepożądanym działaniu szczepionek docierające z całego świata (1, 5). Okresowo dokonuje się podsumowania bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki w dużych populacjach. Badania prowadzone przez ten komitet publikowane są w Weekly Epidemiological Report (6). W Polsce system monitorowania bezpieczeństwa stosowania szczepionek powstał w 1995 r. Terenowe stacje sanitarno-epidemiologiczne gromadzą informacje dotyczące niepożądanych odczynów poszczepiennych docierające z placówek służby zdrowia na terenie całego kraju.
Miejscowe odczyny poszczepienne
Wśród odczynów poszczepiennych najczęstsze są zmiany miejscowe. Zgromadzone przez VAERS w ciągu 10 lat raporty o niepożądanych odczynach poszczepiennych wykazały, że występują one w postaci obrzęku (10,8% doniesień), zaczerwienia (11,0%), bólu (15,5%) w miejscu podania preparatu (7). Charakter odczynu miejscowego zależy od rodzaju szczepionki, drogi podania oraz kolejności dawki. Szczególnie często miejscowe odczyny poszczepienne występują po podaniu szczepionek „żywych” (8, 9).
Uogólnione odczyny poszczepienne
U części pacjentów występują ogólnoustrojowe odczyny poszczepienne. Obserwuje się gorączkę (25,8%), uczucie „rozbicia”, bóle mięśni, stawów, głowy (5, 6). Objawy grypopodobne występują najczęściej po szczepieniach przeciwko durowi brzusznemu, zakażeniom meningokokowym oraz odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic i różyczce. U części pacjentów po podaniu szczepionki przeciwko durowi brzusznemu opisuje się biegunkę. Obserwowane są również miejscowe powiększenia węzłów chłonnych związane czasowo ze szczepieniami, opisuje się także reakcje alergiczne. Dolegliwości związane ze szczepieniem ustępują najczęściej samoistnie w ciągu 3 dni od szczepienia, nie wymagają leczenia (1, 5). Jeżeli objawy poszczepienne są intensywne, zaleca się doraźne podanie leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, przeciwhistaminowych.
Powikłania poszczepienne
Opisywane są pojedyncze przypadki groźnych powikłań poszczepiennych. W latach 1991-2001 zgromadzono 128 717 raportów o niepożądanych odczynach poszczepiennych. W tym czasie podano ponad 1,9 biliona dawek szczepionek. Tylko 14,2% raportów dotyczyło poważnych działań niepożądanych, w tym śmierci (7).
Powikłania poszczepienne wczesne
Najczęściej opisywanym powikłaniem poszczepiennym jest ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna (8, 9). Jest to odczyn wczesny, występuje do 2 godzin po szczepieniu. Reakcja ta charakteryzuje się zmianami o typie pokrzywki, zaczerwienienia skóry z towarzyszącym świądem całego ciała. Objawom tym może towarzyszyć kaszel, nieżyt błony śluzowej nosa. Tego typu reakcja opisywana jest raz na ok. 1 000 000 osób szczepionych. Uogólniona reakcja anafilaktyczna występuje najczęściej po szczepieniach przeciwko durowi, tężcowi oraz krztuścowi, odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic i różyczce (8, 9, 10, 11). Reakcje uogólnione opóźnione, pojawiają się do 24 godzin po szczepieniu, w postaci obrzęków twarzy lub całego ciała i odczynów bronchospastycznych. Bohlke i wsp. (12) opisali ten typ reakcji poszczepiennej u 5 z 7 644 049 osób poddanych szczepieniu. Ryzyko anafilaksji wynosi więc ok. 0,65 przypadków na milion, żaden przypadek nie zakończył się śmiercią. Szczepionki były podawane łącznie: przeciwko odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, błonicy i tężcowi, zakażeniom wywoływanym przez Haemophilus influenzae typ B oraz doustna przeciwko nagminnemu porażeniu dziecięcemu. Tylko jeden przypadek anafilaksji wystąpił po podaniu pojedynczej szczepionki przeciwko odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic oraz różyczce (MMR) (12, 13).
Powikłania poszczepienne późne i odległe
Obserwuje się również reakcje poszczepienne późne i odległe. Uwarunkowane są one różnymi mechanizmami immunologicznymi.
Ogólnoustrojowe późne powikłania poszczepienne występują najczęściej po podaniu preparatów zawierających drobnoustroje żywe. Przykładem tego są ostre porażenia wiotkie po zastosowaniu doustnej szczepionki przeciwko nagminnemu porażeniu dziecięcemu (OPV). Tego rodzaju powikłanie obserwuje się u około 10 osób rocznie na ok. milion zaszczepionych. Ze względu na to w wielu krajach zrezygnowano z doustnej formy preparatu na rzecz bezpieczniejszej szczepionki inaktywowanej (IPV) podawanej domięśniowo, po zastosowaniu której dotychczas nie obserwowano żadnych poważnych odczynów poszczepiennych (14). Kolejną szczepionką po podaniu której notowano groźne powikłania, jest preparat przeciwko gruźlicy. Po szczepieniu BCG opisywano przypadki klinicznie jawnej gruźlicy. Tego typu powikłanie występuje u ok. 1 na 1 500 000 zaszczepionych osób. Stwierdza się je głównie u osób o obniżonej odporności immunologicznej. Van Dentekom (15) opisuje po tym szczepieniu zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u zakażonych wirusem HIV.
Wielu badaczy zastanawiało się nad zjawiskiem autyzmu u dzieci oraz możliwością wpływu immunizacji czynnej na rozwój tej choroby (16, 17, 18, 19). Badania dotyczyły głównie szczepionki przeciwko odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic i różyczce (MMR), ponieważ opisywano dzieci, u których objawy autyzmu pojawiły się wkrótce po immunizacji tym preparatem. Chen i wsp. (17) przeanalizowali zjawisko autyzmu u 2407 dzieci urodzonych w latach 1959-1993. Długofalowe badania z zastosowaniem technik biologii molekularnej, badań epidemiologicznych populacji wykluczyły możliwość zależności między MMR a autyzmem. Wysnuto teorię o predyspozycji genetycznej do rozwoju tej choroby (16, 19).
W związku z tym, że działanie szczepionek polega na pobudzeniu układu immunologicznego do produkcji przeciwciał, wielu autorów rozważa możliwość indukcji chorób autoimmunologicznych przez szczepienia (21). Nadal brak jest ostatecznej odpowiedzi na ten zarzut. Uważa się, że problem ten powinien być dokładnie rozważony w przypadku rejestracji nowych szczepionek. Opisywane są pojedyncze przypadki chorób autoimmunologicznych, które mogą być czasowo związane ze szczepieniem.
Na podstawie analizy raportów o niepożądanych działaniach szczepionek (VAERS) wysnuto podejrzenie o wpływie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i różyczce na rozwój zapalenia stawów. U kobiet poniżej 45 r.ż. 10-11 dni po podaniu szczepionki obserwowano zapalenie stawów. Było to spowodowane prawdopodobnie uruchomieniem mechanizmów autoimmunologicznych (III typ reakcji). Uważa się, że przemijające artralgie po szczepieniu przeciwko różyczce mogą występować u 5% dzieci i aż 50% dorosłych (22).
W 1976 r. u 4 osób na milion zaszczepionych przeciwko grypie opisano zespół Guillain-Barre´, który wystąpił 6 tygodni po szczepieniu i mógł być z nim czasowo związany. W kolejnych latach stosowania szczepionki zespół ten obserwowano u 1-2 osób na milion zaszczepionych (23). Co roku na powikłania pogrypowe umierają tysiące osób. Amerykańskie statystyki podają, że w USA z powodu powikłań pogrypowych umiera co roku ok. 30 000 osób (14). Obecnie uważa się, że częstość występowania zespołu Guillain-Barre´ związanego ze szczepieniami jest porównywalne do grupy osób nieszczepionych (24). Wśród szczepionek, które były kojarzone z wystąpieniem zespołu Guillain-Barre´ wymienia się również preparat przeciwko nagminnemu zapaleniu przyusznic oraz tężcowi (25, 26, 27, 28).
Ukazały się również doniesienia o możliwości zależności miedzy szczepieniem, a rozwojem SM (sclerosis multiplex). Opisywano przypadki zapalenia nerwu wzrokowego oraz rdzenia kręgowego, traktowane jako pierwszy objaw SM, czasowo związanego ze szczepieniem. Wykonane w dużej grupie pacjentów badania immunologiczne wykazały podobieństwo między reakcjami imunologicznymi zachodzącymi w trakcie infekcji wirusowych i bakteryjnych (krztusiec, tężec, żółta gorączka) powodujących ostre, rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, a reakcjami po szczepieniu (29, 30, 30). Na obecnym etapie wiedzy uważa się, że SM może być uwarunkowany genetycznie, rozważa się również podłoże autoimmunologiczne. Wieloośrodkowe badania przeprowadzone we Francji oraz dane zgromadzone przez GACVS w ostatnich latach nie potwierdziły sugestii o wpływie szczepionek na rozwój tej choroby (31).
Dyskusyjne jest również podejrzenie wpływu szczepionek na rozwój cukrzycy typu I. W Szwecji przeprowadzono badanie w populacji 4400 dzieci jednorocznych, mające na celu ocenę wpływu szczepień na rozwój cukrzycy typu I. Okazało się, że szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae B może wpływać na rozwój cukrzycy typu I. Badanie to pochodzi tylko z jednego ośrodka i nie zostało potwierdzone przez innych badaczy (32).
Prowadząc profilaktykę czynną należy pamiętać, że może być ona przyczyną niepożądanych odczynów poszczepiennych. Części z nich można uniknąć stosując prawidłowo przechowywane i podawane szczepionki. Niektóre objawy miejscowe i uogólnione są związane z cechami podawanej szczepionki. Opisywane są jednak pojedyncze przypadki poważnych i trwałych powikłań poszczepiennych. Niezależnie od wszelkich danych udokumentowanych, a także reakcji poszczepiennych domniemanych, niepożądanych; immunoprofilaktyka stanowi obecnie najskuteczniejszy sposób zapobiegania chorobom zakaźnym. Dzięki szczepieniom zlikwidowano epidemie, a także ograniczono występowanie wielu chorób i powikłań pochorobowych. Wielkie koncerny farmaceutyczne prowadzą badania nad kolejnymi szczepionkami przeciwko wirusom i bakteriom, co jak można przypuszczać poprawi bezpieczeństwo tej profilaktyki. Istnieje niestety nadal długa lista chorób, dla których nie opracowano szczepionek.
Piśmiennictwo
1. Bernatowska E.: Szczepienia ochronne i ich bezpieczeństwo. Warszawa, Centrum Zdrowia Dziecka, 2004. 2.Jacobson R.M., et al.: The challenge of vaccine safety. Semin. Pediatr. Infect. Dis., 2002; 13: 215-220. 3.Tozzi A.E.: Field evaluation of vaccine safety. Vaccine 2004; 22: 2091-5. 4.Jacobson R.M.: Vaccine safety. Immunol Allergy Clin. North Am., 2003; 23: 589-603. 5.Iskander J.K., et al.: The role of Vaccine Adverse Event Reporting system (VAERS) in monitoring vaccine safety. Pediatr. Ann., 2004; 33: 599-606. 6. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) – United States 1991-2001. MMWR Surveill. Summ., 2003; 52: 1-24. 7.Zhou W., et al.: Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) – United States, 1991-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep., 2003; 52: 113-16. 8.Greenberg R.N., et al.: Urticaria, exanthemes, and other benign dermatologic reactions to smallpox vaccination in adults. Clin. Infect. Dis., 2004; 38: 958-65. 9.Chen R.T., et al.: Safety of routine childhood vaccinations. An epidemiological review. Pediatr. Drugs., 2000; 2: 273-90. 10.Duclos P.: Safety of immunization and adverse events following vaccination against hepatitis B. Expert Opin. Drug. Saf., 2003; 2: 225-31. 11.Lottenbach K.R., et al.: Safety and imunogenicity of Haemophilus influenzae type B polysaccharide or conjugate vaccines in an elderly adult population. Vaccine 2004; 22: 958-62. 12.Bohlke K., et al.: Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatric, 2003; 112: 815-20. 13.Zepp F., et al.: Safety, reactogenicity and immunogenicity of combined hexavalent tetanus, diphteria, acellular pertusis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccine and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine, for primary immunization of infants. Vaccine 2004; 22: 2226-33. 14.Haastrup E., et al.: Safety and immunogenicity of a booster dose of inactivated poliovirus vaccine produced in vero-cells. Vaccine 2004; 22: 958-62. 15.Van Dentekom H.: Bacille Calmette – Guerin (BCG) meningitis in an AIDS patients 12 years after vaccination with BCG. Clin. Infect. Dis., 1996; 22: 870-5. 16.Chez M.G., et al.: Immunizations, immunology, and autism. Semin. Pediatr. Neurol., 2004; 11: 214-17. 17.Chen W., et al.: No evidence between autism, MMR and measles virus. Psychol. Med., 2004; 34: 543-53. 18.Takahashi H., et al.: An epidemiological study on Japanese autism concering routine childhood immunization history. Jpn. J. Infect. Dis., 2003; 56: 114-7. 19.Madsen K.M., Vestergaard M.: MMR vaccination and autism: what is the evidence for a causal association? Drug. Saf., 2004; 27: 831-40. 20.Chen R.T., et al.: Epidemiology of autoimmune reactions induced by vaccination. Autoimmun 2001; 16: 309-18. 21.Vial T., Descotes J.: Autoimmune diseases and vaccinations. Eur. J. Dermatol., 2004; 14: 86-90. 22.Geier D.A., Geier M.R.: A one year followup of chronic arthritis following rubella and hepatitis B vaccination based upon analysis of vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) database. Clin. Exp. Rheumatol., 2002; 20: 767-71. 23.Gonzales M., et al.: Safety and immunogenicity of paediatric presentation of influenza vaccine. Arch. Dis. Child., 2000; 83: 488-91. 24.Blumenthal D., et al.: Possible association of Guillain-Barre´ syndrome hepatitis A vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 586-88. 25.Wiercińska-Drapało A., et al.: Szczepienia przeciwko grypie a zespół Guillain-Barre´ – wzajemne zależności. Pol. Merk. Lek., 2000; 8: 360-5. 26.Prevention and Control of Influenza: Recomendations of Advisory Commitee in Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR-6): 1. 27.de Silvena C.M., et al.: Measeles vaccination and Guillain-Barre´ syndrome. Lancet 1977; 349: 14-16. 28.Tuttle J.: The risk of Guillain-Barre´ syndrome after tetanus toxoid containing vaccines in adults and children in the United States. Am. J. Public. Health., 1997; 87: 2045-8. 29.Gout O.: Vaccinations and multiple sclerosis. Neurol. Sci., 2001; 22: 151-4. 30. Confavreux C., et al.: Vaccinations and risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccine in Multiple Sclerosis Study Group. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 319-26. 31.Nakajima H., et al.: Multiple sclerosis after allergen-specific immunotherapy and influenza vaccination. Eur. Neurol., 2003; 5: 248-9. 32.Wahlberg J., et al.:Vaccinations may induce diabetes – related autoantibodies in one-year-old children. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2003; 1005: 404-8.
otrzymano: 2006-11-25
zaakceptowano do druku: 2006-12-20

Adres do korespondencji:
*Bożena Panasiuk
Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM w Białymstoku Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego
ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok
tel. (0-85) 741-69-21
e-mail: panasiukb@wp.pl

Nowa Pediatria 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria