Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 3/2007 » Leczenie żywieniowe u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Justyna Laskowska

Leczenie żywieniowe u dzieci

Nutritional therapy in children

Klinika Pediatrii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Janusz Benedykt Książyk

Streszczenie
Selected topics of enteral nutritional therapy in children are presented. Author describes current views of feeding methods and routes of administration. Indications and contraindications to their use in different clinical situations are presented.
Specialized feeding formula are introduced.

Słowa kluczowe: nutritional therapy, children, feeding method, routs of administration.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Żywienie dzieci

Wspomaganie rozwoju dziecka z niepełnosprawnością intelektualną

Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera

Leczenie żywieniowe polega na pełnym lub częściowym pokryciu zapotrzebowania energetycznego oraz na niezbędne składniki odżywcze, poprzez podaż specjalnie przygotowanych diet lub preparatów dożylnych. Stosowane jest u pacjentów, u których żywienie drogą naturalną jest niemożliwe lub niewystarczające. Odpowiednia podaż energii i uwzględnienie zróżnicowanego zapotrzebowania na witaminy, makro– i mikroelementy zapewnia dziecku prawidłowy wzrost i rozwój. Wpływa też na poprawę efektów terapeutycznych i rokowanie.

Leczenie żywieniowe może być prowadzone drogą doustną, dojelitową (enteralną) i pozajelitową (1). Wybór dotyczący sposobu leczenia żywieniowego powinien być poprzedzony oceną stanu odżywienia pacjenta, a także oceną czynnościową i anatomiczną przewodu pokarmowego. Naturalna droga podaży, jaką jest przewód pokarmowy jest metodą z wyboru. Jest to droga fizjologiczna, tańsza, obarczona mniejszą inwazyjnością i liczbą powikłań w porównaniu z żywieniem pozajelitowym (2, 3). Zaniechanie podaży enteralnej obniża aktywność enzymatyczną rąbka szczoteczkowego (4), skraca długość kosmków jelitowych (5), zwiększa przepuszczalność błony śluzowej dla potencjalnych patogenów (6) oraz zaburza wydzielania hormonów odpowiedzialnych za metabolizm i motorykę przewodu pokarmowego (4). Takie negatywne skutki pojawiają się już po 24-48 godzinach braku żywienia przez przewód pokarmowy (7, 8).

U dzieci, których z różnych powodów nie można karmić doustnie należy wdrożyć żywienie enteralne (dojelitowe). Powinno być one rozważone w przypadku możliwości uzyskania bezpiecznego dostępu do przewodu pokarmowego i zachowania nawet ograniczonej jego funkcji w następujących sytuacjach klinicznych (9):

– gdy podaż doustna jest niewystarczającą do pokrycia zapotrzebowania energetycznego

– gdy u dzieci do 2 r.ż. upośledzenie wzrastania lub przyrostu masy ciała utrzymują się dłużej niż miesiąc

– gdy u dzieci powyżej 2 r.ż. brak przyrostu masy ciała lub ubywanie na wadze trwa dłużej niż trzy miesiące

– stwierdza się odchylenie masy ciała w stosunku do wieku lub wzrostu powyżej dwóch kanałów centylowych

– mierzona grubość fałdu skórnego znajduje się <5 percentyla

U noworodków najczęstszym powodem konieczności żywienia enteralnego jest wcześniactwo (upośledzenie koordynacji ssania z połykaniem). U niemowląt i dzieci starszych jako stany chorobowe i sytuacje kliniczne, w których stosowane jest żywienie enteralne wymienia się najczęściej (10):

– zespół krótkiego jelita (w sytuacjach, w których nie jest konieczne całkowite żywienie pozajelitowe)

– zaburzenia neurologiczne: encefalopatia poniedotlenieniowa, mózgowe porażenie dziecięce, ciężka padaczka

– mukowiscydozę

– wrodzone wady serca

– oparzenia, ciężkie urazy

– niewydolność nerek wymagająca dializ

– choroby zapalne jelit

– choroby nowotworowe

Konieczność stosowania leczenia żywieniowego w wyżej wymienionych przypadkach wynika z upośledzonej zdolności do trawienia i wchłaniania, trudności w przyjmowaniu pokarmu drogą doustną, trudności w dostarczeniu tą drogą odpowiedniej ilości energii lub zwiększonego zapotrzebowania energetycznego.

Żywienie enteralne może być prowadzone:

– dożołądkowo przez zgłębniki nosowo-żołądkowe lub gastrostomię

– zaodźwiernikowo przez zgłębniki nosowo-dwunastnicze, nosowo-jelitowe, duodeno– lub jejunostomię.

Wybór odpowiedniej drogi podaży zależy od przewidywanej długości leczenia i współistniejących chorób na przykład obecności refluksu żołądkowo-przełykowego. Podaż przez zgłębniki stosuje się w żywieniu krótkotrwałym. Jest to rozwiązanie czasowe. Powikłaniem stosowania zgłębników może być podrażnienie śluzówki, omyłkowe umieszczenie w drogach oddechowych, aspiracja treści pokarmowej.

Przy sprawnym pasażu żołądkowo-dwunastniczym i nieobecności refluksu żołądkowo-przełykowego żywienie prowadzi się dożołądkowo. Jest to bardziej fizjologiczna droga, umożliwiająca podaż pokarmu zarówno porcjami jak i w stałym wlewie. W porównaniu z żywieniem zaodźwiernikowym pozwala na podanie większej ilości pokarmu i o większym stężeniu. Przy żywieniu przez zgłębnik dożołądkowy dodatkowymi zaletami są łatwość wprowadzenia cewnika przez nos do żołądka oraz brak konieczności potwierdzenia radiologicznego jego położenia. Wadami żywienia dożołądkowego jest ryzyko zachłystowego zapalenia płuc oraz alkalizacja treści żołądkowej przez stosowane w żywieniu diety przemysłowe, która z kolei sprzyja kolonizacji przez bakterie gram ujemne (11).

Żywienie zaodźwiernikowe stosuje się przy nietolerancji podaży dożołądkowej oraz u pacjentów z ciężkim refluksem żołądkowo-przełykowym. Wśród zalet tej drogi podaży wymienia się mniejsze ryzyko powikłań związanych z gorszym opróżnianiem żołądka (11) oraz łatwiejsze osiągnięcie zaplanowanej podaży kalorycznej (12). Wadą jest trudniejsze wprowadzenie zgłębnika i jego utrzymanie, a także ryzyko uszkodzenia ściany jelita (11). U noworodków urodzonych przedwcześnie udokumentowano większe ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, wymiotów, biegunek i nietolerancji pokarmowych przy podaży zaodźwiernikowej (13)

U pacjentów, u których planowane leczenie przekracza 4 tygodnie należy rozważyć wytworzenie metodą chirurgiczną lub endoskopową stomii odżywczej (9). Ze względu na bezpieczeństwo zabiegu, minimalną liczbę powikłań (14), możliwość stosowania u małych dzieci z masą ciała <3, 5 kg (15) zalecanym sposobem jest przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG)(16). Polega ona na wytworzeniu przetoki żołądkowo-skórnej podczas gastroskopii za pomocą specjalnej igły. Przeciwskazaniami do założenia PEG są: choroby nowotworowe związane z naciekaniem ścian żołądka i brzucha, wodobrzusze, zapalenie otrzewnej, deformacje kostne powodujące przemieszczenie narządów wewnętrznych i związaną z tym niemożność ustawienia przedniej ściany żołądka blisko ściany brzucha (17, 18). U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi, u których ryzyko refluksu i zachłyśnięcia jest duże rozważa się operacyjne założenie gastrostomii połączone z fundoplikacją (9)

Żywienie enteralne może być prowadzone jak wcześniej wspomniano porcjami lub w stałym wlewie za pomocą pomp infuzyjnych (19). Powszechnie uważa się, ze podaż we wlewie ciągłym jest lepiej tolerowana, zmniejsza ryzyko biegunek, wymiotów i termogenezę poposiłkową w porównaniu z żywieniem porcjami. Podaż porcjami natomiast jest bardziej zbliżona do żywienia drogą doustną i lepiej stymuluje motorykę przewodu pokarmowego. Nie udowodniono dotychczas jednoznacznie przewagi żadnej z tych dwóch metod (20-24). Podaż porcjami zwykle stosowana jest u pacjentów żywionych dożołądkowo bez cech refluksu żołądkowo-przełykowego. U pacjentów żywionych zaodźwiernikowo i u tych, którzy nie tolerują żywienia bolusami na przykład z powodu wymiotów zaleca się podaż za pomocą wlewu ciągłego (9). Można też połączyć oba sposoby żywiąc za pomocą bolusów w ciągu dnia, a w nocy stosując wlew ciągły.

W celu oceny tolerancji żywienie enteralne rozpoczyna się zwykle od 50% zapotrzebowania podstawowego i stopniowo zwiększa uzyskując 100% zapotrzebowania po 2-3 dniach (25)

Rozpoczęcie leczenia żywieniowego wiąże się także z wyborem odpowiedniej diety. Dostępne są kompletne, płynne, łatwe w przygotowaniu, zbilansowane diety przemysłowe, określone pod względem składu tzn. zawartości białka, witamin, mikroelementów, zawartości energetycznej i wartości osmolarnej (250-400 mOsm/l). Są one sterylne, w większości bezlaktozowe i bezglutenowe, dostosowane do różnych sytuacji klinicznych. Można je podzielić ze względu na zawartość na ubogokaloryczne, normokaloryczne (1 kcal/1ml) i hiperkaloryczne, normobiałkowe i wysokobiałkowe, ubogo– i bogatoresztkowe, polimeryczne (zawierające całe białka), oligomeryczne (białko zhydrolizowane do peptydów) i elementarne (białko zhydrolizowane do aminokwasów). Diety te mogą być dodatkowo wzbogacane w średniołańcuchowe trójglicerydy kwasów tłuszowych (MCT), kwasy tłuszczowe n-3, glutaminę, argininę, nukleotydy, prebiotyki. Wzbogacenie w glutaminę i argininę stosuje się w preparatach przeznaczonych dla pacjentów w ciężkim stresie metabolicznym, leczonych w warunkach intensywnej terapii (26). Oba aminokwasy jak również nukleotydy wywierają wpływ na układ immunologiczny (immunonutrition). Glutamina stanowi substrat energetyczny dla komórek układu odpornościowego związanego z przewodem pokarmowym, (27), arginina zwiększa masę grasicy (28) oraz pobudza proliferację limfocytów (29). Preparaty zawierające tłuszcze MCT, które wchłaniają się bezpośrednio do żyły wrotnej i nie wymagają obecności lipazy oraz żółci, przeznaczone są szczególnie dla chorych na mukowiscydozę, z cholestazą i z zespołem krótkiego jelita (30). Preparaty zawierające prebiotyki (fruktooligosacharydy) sprzyjają adaptacji jelitowej po resekcjach jelit poprzez działanie troficzne(31).

Powodzenie leczenia żywieniowego zależy od właściwej wyjściowej kwalifikacji pacjenta, indywidualnego doboru rodzaju diety i sposobu podaży, a także odpowiednie monitorowanie przebiegu leczenia zarówno podczas hospitalizacji jak i w warunkach ambulatoryjnych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

ADHD podjąć wyzwanie. Kompletny przewodnik dla rodziców

Opieka nad wcześniakiem

Metoda NDT-Bobath Poradnik dla rodziców

Piśmiennictwo

1. American Gastroenterological Association Medical Position Steatement: Guidelines for the Use of Enteral Nutrition. Gastroenterology, 1995, 108: 1280-1301. 2.Kelly D.: Liver complications of pediatric parenteral nutrition:epidemiology. Nutrition 1998; 153-157. 3. Braunschweig C.L., et al.: Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am. J. Clin. Nutr., 2001; 74: 534-542. 4. Lucas A., et al.: Gut Hormones and Minimal Enteral Feeding; Acta Pediatr. Scan., 1986; 75; 719-723. 5. Cooke R.J., Embleton N.D.: Feeding issues in preterm infants; Arch. Dis. Child Fetal and Neonatal Ed 2000; 83: F215-F218. 6.Rothman D., et al.: The Effect of Short-Term Starvation on Mucosal Barrier Function in the Newborn Rabbit, Pediatr. Res., 1985; 18: 133-139. 7. Langkamp-Henken B., et al.: Fasting-Induced of Intestinal Reperfusion Injury; J. Parenteral Enteral Nutr., 1995; 19: 127-132. 8.Yamanuchi K., et al.: Effects of fasting and refeeding on structures of the intestinal villi and epithelial cell in white leghorn hens, Br. Poultry Sci. 1996; 37: 909-921. 9.Axelrod D., et al.: Pediatric Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2006; 30, 1: 21-26. 10. Kleimann R.E.: Enteral nutrition support. In: Kleinmann RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook. Elk Grove Village, IL: American Academy of pediatrics; 2004: 280-290. 11. Jabbar A., McClave S.A.: Prepyloric versus postpyloric feeding. Clinical Nutrition 2005; 24: 719-726. 12. Meert K.L., et al.: Gastric vs small bowel feeding in critically ill children receiving mechanical ventilation: a randomized controlled trial. Chest. 2004; 126: 872-878. 13. McGuire W, McEwan P: Transpyloric vs gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. 14. Sangster W., et al.: Percutaneus endoscopic gastrostomy. Am. J. Surg., 1988; 155: 677-678. 15. Wilson L., Oliva-Hemker M.: Percutaneous endoscopic gastrostomy in small medically complex infants. Endoskopy. 2001; 33: 433-436. 16. Behrens R., at al: Percutaneous Endoscopic gastrostomy in Children and Adolescens. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1997; 25: 487-491. 17. Serrano M.S., Mannic E.E.: Enteral Nutrition. Pediatrics in Review 2003, 24, 12: 417 18. Loser C., et al.: ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition. Percutaneus endoscopic gastrostomy. Clinical Nutrition 2005; 24: 848-861. 19. McAtear C.A., et al.: Current perspective on enteral nutrition in adultes. A report by the British Association for Parenteral and Enteral. 20. Horn D., at al.: Gastric feeding in critically ill children: a randomized controlled trial. American Journal of crotical care 2003; 12: 461-468. 21. MacLeod J., at al.: Prospective randomized control trial of intermittent versus continuous gastric feeds for critically ii trauma patiens. Journal of trauma-injury infection and critical care 2007; 63, 1: 57-61. 22.Hiebert J.M., et al.: Comparison of continuous vs intermittent tube feeding in adult burn patients.Journal of Parenteral and enteral Nutrition 1981; 5, 1: 73-75. 23. Spilker C.A., et al.: Intermittemt enteral feeding in mechanically ventilated patients, the effect on gastric pH and gastric cultures. Chest 1996; 110: 243-248. 24. Premji S., Chessell L.: Continuous vs intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500g. Cochrane database of systematic reviews 2002, Issue 4. 25.Łyszkowska M., et al.: Leczenie żywieniowe w pediatrii. Terapia, 1995, 12, 23-28. 26. Łyszkowska M.: Diety zbilansowane stosowane u dzieci. Standardy Medyczne 2003; 9:50-56. 27. Alverdy J.C.: Effects of glutamine-enriched diets on immunology of the gut. J. Perent. Ent., Nutrition 1990; 14, 4: 109-13. 28. Daly J.M., et al.: Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient. Ann. Surg., 1988; 208: 512-523. 29. Barbul A., et al.: Arginine stimulates lymphocyte immune response in healthy human beings. Surgery 1981; 90: 244-251. 30. Książyk J.: Żywienie dojelitowe - wybór diety. Pierwsze Warszawskie Forum Żywieniowe, wyd. Sekcja Gastroenterologii i Żywienia PTP, Warszawa 15-16.11.1996 r, 155-167. 31. Tsang R.C., et al.: Nutritional Leeds of the preterm infants: scientific basic and practical guidelines, Baltimore, Williams ang Wilkins, 1993.

otrzymano: 2007-08-11
zaakceptowano do druku: 2007-08-22

Adres do korespondencji:
*Anna Gawęda
ul. Konstytucji 99/4, 41-906 Bytom
tel.: 608 079 604
e-mail: annagaweda@wp.pl

Nowa Pediatria 3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2007:

- reklama -