Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 17-20
Dariusz Węgrzyn1, Agnieszka Kutwin-Chojnacka1, Piotr Peszyński2, Wioletta Węgrzyn3
Dializa albuminowa w systemie MARS – doświadczenia własne
Albumin dialysis using the molecular adsorbent recycling system MARS
1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Powiatowego w Skarżysku-Kamiennej
ordynator: dr n. med. D. Węgrzyn
2 Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu w Rostocku
kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Schmidt
3 Oddział Neonatologii Szpitala Powiatowego w Skarżysku-Kamiennej
ordynator: lek. med. A. Białkowska-Kopacz
Summary
Background. In cases of severe liver failure, transplantation is the only therapeutic solution. When organs are not immediately available, the use of liver assistance methods may be necessary. Bilirubin, fatty acids, bile acids and other toxins accumulating in the blood of liver failure patients cannot be removed by standard haemodialysis. For theses cases the molecular adsorbent recycling system (MARS) has been introduced. It is a cell-free, extracorporeal, liver assistance method for the removal of both albumin-bound and water-soluble endogenous toxins. Methods and results. We present the results of 11 albumin MARS dialyses performed in 6 liver failure patients, 5 men with alcoholic cirrhosis and 1 woman with Byler syndrome. The mean age of the patients was 43.2 years. All patients were in Child C-class condition and had a Pugh score of 12-14. Three patients who were admitted to the ICU in desperate condition, died during or immediately after dialysis. The other three, who were in somewhat better condition, improved markedly and were transferred to the low-dependency area, The rapidly increasing serum bilirubin concentration, present before the start of treatment, was successfully reversed. Conclusion. Bilirubin is effectively removed by MARS dialysis. Our data suggest that the efficacy of the treatment is related to the general condition of the patient.
Niewydolność wątroby jest częstym problemem oddziałów intensywnej terapii. Może wystąpić u pacjentów, którzy wcześniej mieli ten narząd zdrowy; może też być objawem dekompensacji u chorych z już uszkodzoną wątrobą. Niewydolność wątroby może być ostra lub przewlekła. Postać ostra powstaje w wyniku martwicy dużej liczby komórek wątrobowych i charakteryzuje się nagłym początkiem, szybko pojawiającymi się zaburzeniami świadomości, gwałtownym wzrostem stężenia bilirubiny, transaminaz i zaburzeniami krzepnięcia. Najczęstszymi przyczynami ostrej niewydolności wątroby są: zatrucie paracetamolem, wirusowe zapalenie, reakcje o typie idiosynkrazji na leki (przeciwgruźlicze, inhibitory MAO, metyldopę, halotan), zatrucia muchomorem sromotnikowym i czterochlorkiem węgla, zespół Reye´a, uszkodzenie wątroby w przebiegu uszkodzenia wielonarządowego, wstrząsu septycznego, krwotocznego, krążenia pozaustrojowego [1].
Najczęstszymi przyczynami marskości wątroby są: marskość poalkoholowa, związana z wirusowym zapaleniem wątroby, uwarunkowana genetycznie, sercowa (zastoinowa), pierwotna i wtórna marskość żółciowa.
Niewydolności wątroby towarzyszą objawy: żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia o zmianach od subtelnych w psychice (I stopień wg skali Shoemakera), do śpiączki z objawami odkorowania włącznie (IV stopień wg skali Shoemakera), zaburzenia krzepnięcia, żylaki przełyku, niewydolność nerek, zmiany skórne. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się: spadek stężenia albumin w surowicy, wydłużenie czasu protrombinowego i wskaźnika INR, spadek stężenia AT III i cholinesterazy, wzrost stężenia bilirubiny, transaminaz, GGTP i fosfatazy alkalicznej w surowicy [2].
Postępowanie lecznicze w niewydolności wątroby ma na celu głównie umożliwienie jej samoistnej regeneracji. W ciężkim uszkodzeniu jedyną szansą wyleczenia jest transplantacja. W ostatnich latach wprowadzono kilka metod, które zwiększając możliwości regeneracji komórki wątrobowej, pomagają w przetrwaniu okresu oczekiwania na ewentualną transplantację [1]. Nowym sposobem podtrzymywania funkcji wątroby jest dializa albuminowa w systemie MARS ( Molecular Adsorbents Recirculating System) – jej kliniczna ocena stanowi cel podjętych badań.
METODA
MARS, metoda wynaleziona na Uniwersytecie w Rostoku, pozwala na wybiórczą eliminację toksyn z krwi chorych z niewydolnością wątroby. Zapewnia podtrzymanie i stabilizację funkcji wątroby, przygotowuje do przeprowadzenia skutecznej transplantacji, wydłużając czas oczekiwania na nowy organ, podtrzymuje funkcje wątroby po częściowej resekcji np. w wyniku nowotworu, w licznych przypadkach pozwala uniknąć przeszczepu nowego organu [3].
Toksyny, takie jak bilirubina, nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy żółciowe, tiole, fenole, które kumulują się we krwi chorych na wątrobę, nie dają się usunąć za pomocą klasycznej dializy nerkowej. Powodem tego jest ich nierozpuszczalność w wodzie i wynikające z tego związanie z białkami krwi, przede wszystkim z albuminą. W czasie MARS dochodzi do oczyszczenia krwi z powyższych substancji, dzięki uzupełnieniu standardowego dializatu albuminą ludzką. Zachodzący wówczas proces imituje proces detoksykacji w zdrowych komórkach wątroby. Krew pacjenta przepływa, analogicznie do dializy nerkowej, przez specjalny dializator zawierający sztuczne, biokompatybilne błony półprzepuszczalne. Po ich zewnętrznej stronie krąży w zamkniętym obwodzie wzbogacony w albuminę płyn dializacyjny. Dializat ten jest cały czas regenerowany przepływając przez węgiel aktywowany i wymiennik jonowy (ryc. 1). Ponieważ większość toksyn w niewydolności wątroby związana jest z albuminą, system ten umożliwia wybiórcze odtruwanie.
Ryc. 1. Schemat systemu MARS.
Aparat systemu MARS (ryc. 2) produkowany jest jako przystawka do standardowego urządzenia do dializy nerkowej prawie każdego typu [4, 5].
Ryc. 2. Aparat MARS.
Do dializy albuminowej w systemie MARS powinni być kwalifikowani pacjenci z:
– zagrażającą życiu niewydolnością wątroby na skutek schorzenia przewlekłego (WZW B, WZW C, alkohol);
– wysokim stężeniem transaminaz;
– wewnątrzwątrobową, hepatocytarną cholestazą (bilirubina>256,5 umol l-1);
– ostrą niewydolnością wątroby (zatrucie paracetamolem, grzybami);
– poważnymi zaburzeniami krzepnięcia krwi;
– zaburzeniami syntezy cholinesterazy i albumin;
– pogarszaniem się stanu ogólnego mimo zastosowania wszystkich dostępnych środków leczniczych;
– wystąpieniem powikłań, takich jak: śpiączka wątrobowa, zespół wątrobowo-nerkowy, sepsa;
– niewydolnością przeszczepionej wątroby;
– pooperacyjną niewydolnością wątroby (np. po usunięciu guza, części tkanki wątrobowej).
Celem zabiegu jest przezwyciężenie etapu ostrej niewydolności i umożliwienie regeneracji chorego organu oraz podtrzymanie przy życiu chorego do czasu przeszczepu.
Przeciwwskazaniami do wykonania dializy albuminowej wątroby są: MAP <55 mm Hg (7,33 kPa), pomimo stosowania leków podwyższających ciśnienie, krwawienie zewnętrzne lub wewnętrzne, ciężkie koagulopatie, niska liczba krwinek płytkowych oraz DIC.
W celu przeprowadzenia leczenia za pomocą systemu MARS konieczne jest posiadanie urządzenia MARS Monitor (TERAKLIN), zestawu filtrów, błon i drenów do MARS, kompatybilnego urządzenia do dializy – Diapact (Braun Melsungen, Niemcy), cewnika naczyniowego do dializy, 600 ml 20% albuminy ludzkiej, płynu dializacyjnego.
Optymalne leczenie polega na przeprowadzeniu zabiegów po 6-12 godzin przez trzy kolejne dni, lub leczeniu ciągłym ze zmianą zestawu co 24 godziny.
Wskazaniami do przerwania dializy są: spadek MAP <40 mm Hg (5,33 kPa), zakrzepy krwi w systemie, uszkodzenie zestawu, ciężkie krwawienie.
W czasie trwania dializy należy kontrolować ciśnienie tętnicze krwi, parametry układu krzepnięcia, stan świadomości chorego wg skali GCS, stopień encefalopatii wątrobowej, stężenia bilirubiny, albuminy, amoniaku, kreatyniny, mocznika, bilans gospodarki wodno-elekrolitowej [6, 7].
PACJENCI
W okresie od 1.11.2002 r. do 1.11.2003 r. wykonano łącznie 11 systemów MARS u sześciu pacjentów: pięciu mężczyzn z poalkoholową marskością wątroby (średnia wieku 43,2 lat) i jednej 22-letniej kobiety z zespołem Bylera – genetycznie uwarunkowaną, pierwotną cholestazą wątrobową.
Wszyscy chorzy byli przyjęci do OIT w stanie ogólnym średnio ciężkim lub ciężkim, zakwalifikowani do klasy C wg Childa (tab. I) i z 12-14 pkt. wg Pugha (tab. II). Czterech chorych wymagało leczenia aminami katecholowymi w celu poprawy wydolności krążenia przed wykonaniem dializy. U pozostałych dwóch pacjentów dializę rozpoczęto w pierwszej dobie pobytu w OIT. Wszystkim wykonano kaniulację prawej żyły podobojczykowej.
Tab. I. Klasyfikacja ryzyka operacyjnego w chorobach wątroby wg Childa [8].
GrupaABC
Stan odżywieniabardzo dobrydobryzły, katabolizm
Bilirubina (mg dl-1)
                  (mmol l-1)
< 2
< 34
2-3
34-51
> 3
> 51
Albuminy (g dl-1)> 3,53,0-3,5< 3,0
Wodobrzuszenieobecne przemijającestałe
Encefalopatia nieobecnaI stopieńII, III, IV st.
Child A - grupa niskiego ryzyka (śmiertelność <5%),
Child B - grupa umiarkowanego ryzyka (śmiertelność <10%),
Child C – grupa wysokiego ryzyka (śmiertelność> 50%) [8].
Tab. II. Klasyfikacja ryzyka operacyjnego w chorobach wątroby wg Pugha [8].
Punkty123
Bilirubina (mg%)
                  (mmol l-1)
< 1,5
< 25
1,5-2,0
25-51
> 2,0
> 51
Albumina (g%)> 3,52,8-3,5< 2,8
Czas protrombinowy wydłużony o (s)1-44-6> 6
EncefalopatiabrakI, II st.III, IV st.
Wodobrzuszebrakprzemijającestałe
5-6 pkt – grupa niskiego ryzyka,
7-9 pkt – grupa umiarkowanego ryzyka,
10-15 pkt – grupa wysokiego ryzyka [8].
Wszystkim pacjentom kontrolowano następujące parametry biochemiczne: stężenie bilirubiny, sodu, potasu, mocznika i kreatyniny w surowicy, wskaźnik protrombinowy oraz INR. Powyższe parametry oznaczano przed dializą, po sześciu godzinach trwania dializy oraz po skończonym cyklu dializy (tab. III). Skrócony czas trzech dializ spowodowany był w jednym przypadku powikłaniem w postaci niedrożności kaniuli, a w dwóch przypadkach pogorszeniem stanu ogólnego pacjentów.
Tab. III. Parametry dializ albuminowych.
Dializa1234567891011
Czas dializy10 godz.12 godz.12 godz.12 godz.8 godz. 16 min12 godz.12 godz.3 godz. 25 min4 godz. 24 min10 godz. 32 min4 godz. 30 min
Przepływ krwi (ml min-1)10080100100701005010090100100
Przepływ dializatu (ml min-1)2525252525252525302525
Przepływ albumin (ml min-1)120110120120100100110110110110110
Objętość krwi (ml)121,857,672.214,439,275,563,110,724,676,219,5
Objętość dializatu (ml)30,7518,1181813,6318,6616,53,577,9315,794,25
Ultrafiltracja (ml h-1)402030604080005010080
Objętość ultrafiltratu (ml)400240360720328958002201052248
WYNIKI
Wyniki przeprowadzanych dializ w dużej mierze zależały od stanu ogólnego pacjenta w chwili przyjęcia do OIT. U chorych, którzy przyjęci byli w stanie bardzo ciężkim, nie zaobserwowano wyraźnej poprawy stanu ogólnego. Odnotowano jedynie spadek stężenia bilirubiny w surowicy. Dwóch z tych pacjentów zmarło w czasie trwania dializy, trzeci – w kilka godzin po dializie. Natomiast u chorych przyjętych w stanie ogólnym średnio ciężkim, obserwowano wyraźną poprawę po dializie. Poza zmniejszeniem stężenia bilirubiny w surowicy zanotowano znaczną poprawę stanu świadomości, parametrów hemodynamicznych i stanu ogólnego. Pacjenci w kilka dni po dializie zostali wypisani do Oddziału Wewnętrznego (tab. IV). Występowały trudności z utrzymaniem ciągłości przepływu dializatu w urządzeniu Diapact – prawdopodobnie wskutek błędu oprogramowania. Wadę metody w naszej ocenie stanowi skomplikowany i długotrwały proces podłączania i wypełniania układu drenów w urządzeniu Diapact.
Tab. IV. Charakterystyka poszczególnych pacjentów.
PacjentIIIIIIIVVVI
Wiek, płećM, l. 47M, l. 31M, l. 42K, l. 22M, l. 43M, l. 53
RozpoznaniePoalkoholowa marskość wątrobyPoalkoholowa marskość wątrobyPoalkoholowa marskość wątrobyZespół ByleraPoalkoholowa marskość wątrobyPoalkoholowa marskość wątroby
Stan ogólny przy przyjęciuBardzo ciężkiŚrednio ciężkiŚrednio ciężkiCiężkiŚrednio ciężkiBardzo ciężki
Klasa wg ChildaCCCCCC
Punktacja wg Pugha141313121213
Liczba dializII - III - II - IIII - III - III
Bilirubina (mmol l-1):
przed dializą
po 6 godz. dializy
po dializie

208,8
141,1
134,2
Id:
142,1
125,7
120,5
IId:
142,1
118,0
103,4
Id:
355,7
307,8
292,4
IId:
326,6
326,6
321,5
IIId:
340,3
285,6
263,3
Id:
677,1
466,8
446,3
IId:
489,1
-
-
Id:
175,3
163,5
131,6
IId:
160,1
160,1
131,0

498,3
-
-
Stan świadomości:
Przed dializą
Po dializie
Nieprzytomny
Nieprzytomny
Nieprzytomny
Przytomny, kontakt logiczny
Przytomny, kontakt utrudniony
Przytomny, kontakt logiczny
Przytomna, pobudzona
Po I dializie kontakt logiczny
Przytomny, kontakt utrudniony
Przytomny, kontakt logiczny
Nieprzytomny
Wypis/zgonZgon kilka godzin po dializieWypis do Oddz.Wewn.Wypis do Oddz.Wewn.Zgon w czasie II dializyWypis do Oddz.Wewn.Zgon w czasie dializy
WNIOSKI
1. Zastosowanie dializy albuminowej u chorych z niewydolnością wątroby w każdym przypadku powodowało obniżanie się stężenia bilirubiny w surowicy.
2. Dializa albuminowa w skrajnie ciężkich przypadkach niewydolności wątroby nie wpływała na poprawę stanu ogólnego chorych.
Piśmiennictwo
1. Rybicki Z: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk,1994.
2. Abou-Assi S, Vlahcevic SR: Encefalopatia wątrobowa. Medycyna po Dyplomie 2001; 7: 28-43.
3. Klammt S, Peszyński P, Freytag J, Hickstein H, Lohr M, Liebe S, Schareck W, Hopt UT, Schmidt R: Molecular adsorbent recycling system(MARS): clinical results of a new membrane-based blood purification system for bioartifical liver support. Artif Organs 1999; 23: 319-330.
4. Wilmer A, Nevens F, Maes B: MARS for acute or chronic alcoholic hepatitis: a case report. Abstracts of the 2nd Symposium on albumin dialyses in liver disease. University of Rostock 2000.
5. Schmidt LE, Sorensen VR, Svedensen LB, Hansen BA, Larsen FS: Hemodynamic changes during a single treatment with the molecular adsorbent recirculating system in patient.
6. Awad SS, Rich PB, Kolla S, Younger JG, Reickert CA, Downing VP, Bartlett RH: Characteristic of an albumin dialysate hemodiafiltration system for the clerance of uncon-jugated bilirubin. ASAIO J 1997; 43: M745-749.
7. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchart W, Peszyński P, Freytag J, Hickstein H, Loock jr, Lohr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R: Improvement of hepatorenal syndrome with extra-corporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6: 277-286.
8. Drobnik L, Jurczyk W red.: Problemy anestezjologii i intensywnej terapii. PZWL, Warszawa 1998.
Adres do korespondencji:
Szpital Powiatowy, Oddział AiT
ul. Szpitalna 1, 26-110 Skarżysko-Kamienna
e-mail: dariuszwegrzyn@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005: