Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2005, s. 39-41
Jolanta Chmielik1, Jolanta Kasprzyk-Obara1, Anna Chmielik2
Problemy diagnostyczne w zespole nawracającej senności Kleinego-Levina
Diagnostic problems in Kleine-Levin syndrome (periodic hypersomia)
1z Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak
2z Kliniki Rehabilitacji Pediatrycznej Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Jan Ciszecki
Streszczenie
Kleine-Levin syndrome (recurrent hypersomnia) is a rare disorder, diagnosed by recurrent episodes of hypersomnia of more than 18 hours a day. These last from several days to several weeks. It is a disease which occurs in young men aged 10 to 25 years. The main symptoms are periodic hypersomnolence and excessive eating, accompanied by behavioral changes. Kleine-Levin syndrome is often misdiagnosed initially, because there is no on objective test for these conditions. This case concerns a seventeen-year-old boy. In the course of two years he had nine episodes of hypersomnia lasting between 5 and 7 days. The severity of hypersomnia prevented him from attending school. Outside the hypersomnia periods, he was asymptomatic. The case illustrates some of the difficulties in diagnosis and management. It is important to distinguish this syndrome from more serious organic and psychiatric diseases with more serious prognoses.
Zespół Kleinego-Levina (nawracająca hypersomnia) jest rzadko występującym schorzeniem rozpoznawanym w przypadkach nawracających epizodów senności trwających dłużej niż 18 godzin, utrzymujących się od kilku dni do kilku tygodni. Występuje u chłopców i młodych mężczyzn, w wieku od 10-25 lat. Podstawowymi objawami, są: nawracająca senność, wzmożone łaknienie i zaburzenia zachowania, niekiedy z nadmiernym pobudzeniem seksualnym. Ponieważ nie ma obiektywnych metod diagnostycznych często popełnia się błędy rozpoznawcze w zespole Kleine-Levina (KLS) (10, 11, 14).
Przedstawiamy przypadek 17-letniego chłopca z zespołem Kleinego-Levina. W ciągu dwóch lat przebył 9 epizodów hypersomni, trwających przeciętnie 5-7 do 12 dni. Głęboka senność wyłączała pacjenta z możliwości uczęszczania do szkoły. Poza okresami senności nie miał żadnych dolegliwości. Przedstawiamy ten przypadek z powodu trudności w ustaleniu diagnozy i postępowania leczniczego. Równie ważne jest wyodrębnienie tego zespołu z grupy ciężkich zaburzeń psychoorganicznych z poważnym rokowaniem.
OPIS PRZYPADKU
17-letni chłopiec z nawracającymi od 15 rż. epizodami głębokiej senności i snu trwających średnio 5-7 dni (niekiedy do 12 dni). Dziecko z c.II (starsza siostra zdrowa) podtrzymywanej kuracją hormonalną. Urodzony o czasie, siłami natury, ciężar ciała 4050 g, 9 punktów Apgar. Okres perinatalny przebiegł bez komplikacji. Rozwój psychoruchowy w niemowlęctwie prawidłowy. Szczepiony wg. kalendarza szczepień bez powikłań. Choroby zakaźne wieku dziecięcego: wietrzna ospa i świnka – w wieku przedszkolnym o łagodnym przebiegu. Urazów czaszki nie miał. Drgawki, utraty przytomności nie występowały. Rozpoczął naukę szkolną w 7 rż. – aktualnie uczeń L.O. – uczy się dobrze.
Pierwszy napad senności wystąpił w czerwcu 2000 r., trwał 7 dni. Pacjent przesypiał prawie całą dobę, miał wzmożone łaknienie. Potrzeby fizjologiczne kontrolował. Był zorientowany co do własnej osoby, natomiast nie pamiętał daty. Wybudzany z trudnością, na krótko, pozostawiony sam zasypiał. Ten pierwszy incydent został potraktowany jako zmęczenie nauka szkolną związaną z końcem roku szkolnego.
Następnie napady wielodniowej senności powtórzyły się 8 razy, zawsze o tej samej morfologii. Powrót do zdrowia następował spontanicznie, tak samo stopniowo jak stopniowo narastała senność. Po znormalizowaniu godzin snu, przez kilka dni pacjent demonstrował obniżony nastrój. Po drugim napadzie zauważono zaburzenia koncentracji uwagi, było podejrzenie krótkiego wyłączenia świadomości. Po trzecim napadzie senności w piątym miesiącu od początku choroby trafił do neurologa. Badaniem neurologicznym nie stwierdzono objawów oponowych ani cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (oun). Z odchyleń od stanu prawidłowego występował śladowy oczopląs przy skrajnym patrzeniu do boków. Rozpoczęto diagnostykę oun z podejrzeniem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz padaczki. Wykonane badania dna oka, EEG we śnie i RM mózgu, nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. W trakcie piątego napadu (około siedem miesięcy od początku choroby) hospitalizowany w Kl. Neurologii IPCZD gdzie oceniono gospodarkę węglowodanową, wodno-elektrolitową, gazometrię i czynność wątroby – wyniki w granicach norm. W wykonanych dwukrotnie zapisach EEG zmiany uogólnione i uogólnione napadowe. Wykluczono toksoplazmozę, boreliozę i listeriozę. Wypisany z rozpoznaniem: Obserwacja w kierunku napadów submaksymalnych, z zaleceniem przyjmowania Depakina chrono 2 x 500 mg. W kwietniu 2001 r. wystąpił kolejny 5-dniowy napad nadmiernej senności – w 10 miesiącu od początku choroby wysunięto rozpoznanie zespołu Kleinego-Levina.
Ostatni 12-dniowy okres nadmiernej senności i snu obserwowano we wrześniu 2002 r. Od tego czasu pełna remisja. W leczeniu stosowano początkowo Nootropil, Tanakan, Coenzym Q10. Następnie Depakina chrono- do chwili obecnej.
PRZEBIEG NAPADÓW
Narastająca w ciągu dnia senność przechodząca w głęboki sen. Krótkie okresy czuwania połączone ze wzmożonym łaknieniem. Trudności z wybudzeniem bodźcami fizycznymi i słuchowymi. Zachowana orientacja co do własnej osoby i osób z otoczenia. Kłopoty z oceną pory dnia, godziny, pory roku. Zachowana kontrola czynności fizjologicznych. Powolny powrót do prawidłowego rytmu snu. Krótkotrwałe obniżenie nastroju po wybudzeniu. Pełna remisja.
Tabela 1. Analiza przebiegu choroby u 17-letniego chłopca z KLS.
WiekData m-c, rokCzas trwania sennościBadania diagnostyczneLeczenie
15 rż.czerwiec 2000
wrzesień 2000
październik 2000
listopad 2000
konsultacja neurologiczna
7 dni
10 dni
6 dni

-
-
EEG
DNO OKA
EEG, RM
-
-
Nootropil
Nootropil
z wit., Tanakan
16 rż.luty 2001
luty 2001
kwiecień 2001
maj 2001
grudzień 2001
7 dni

5 dni
7 dni
8 dni
EEG
EEG x 2

EEG
j.w.
Depakina ch.
Depakina ch.
Depakina ch.
Depakina ch.
17 rż.styczeń 2002
wrzesień 2002
7 dni
12 dni
EEG x 2
EEG
Depakina ch.
Depakina ch.
OCENA EEG
W okresie 2 lat ośmiokrotnie wykonano badanie EEG podczas czuwania, senności lub snu, w tym sześciokrotnie w trakcie lub bezpośrednio po napadzie, a dwukrotnie w okresie międzynapadowym. Początkowo stwierdzono w zapisach EEG zmiany przeważnie o charakterze sporadycznie występujących krótkich wyładowań nisko- i średnio-napięciowych grup serii fal ostrych. Po włączeniu do leczenia Depakiny, w ciągu 11 miesięcy uzyskano normalizację zapisu EEG. W czterech badaniach EEG wykonanych w trakcie leczenia tylko pierwsze wykazało wyżej opisane zmiany, a następne były prawidłowe.
Ostatni zapis EEG wykonano podczas napadu (w czuwaniu, senności i we śnie), ale już nie stwierdzono w nim odchyleń od stanu prawidłowego.
WYNIK BADANIA MR
Badanie MR mózgu wykonano rejestrując obraz T1, PD i T2 zależne w przekrojach poprzecznych, strzałkowych i czołowych. Uwidoczniono struktury OUN bez zmian ogniskowych i cech innej patologii. Układ komorowy nieprzemieszczony. Obraz w granicach normy.
OMÓWIENIE
Przedstawiamy przypadek zespołu Kleinego-Levina u 17-letniego chłopca ze względu na rzadkie występowanie i trudności diagnostyczne. Rozpoznanie zostało postawione dopiero po 10 miesiącach trwania choroby.
Willi Kleine w roku 1925 jako pierwszy opisał zespół charakteryzujący się długotrwałymi okresami snu. W 1936 r. Max Levin podał dalsze spostrzeżenia dotyczące „Zespołu Kleinego-Levina” („zespół nawracającej senności i chorobowego głodu” lub „okresowej choroby snu”).
W piśmiennictwie polskim znaleziono tylko pojedyncze publikacje dotyczące tego zespołu.
W ciągu ostatnich 10 lat nie ukazały się doniesienia dotyczące występowania KLS w Polsce. Dauvilliers i wsp. (5), sugerują oprócz dysfunkcji podwzgórza, zaburzenia w metabolizmie serotoniny oraz dopaminy, możliwość autoimmunizacyjnej etiologii KLS.
Do chwili obecnej nie ma ostatecznego poglądu co do etiopatogenezy i leczenia tego zespołu. Najczęściej jest zaliczany do łagodnych czynnościowych zaburzeń funkcji podwzgórza lub osi podwzgórze-przysadka (3, 8).
Interesujące wydaje się zastosowanie badania SPECT (single photo emission tomography) w ocenie stanu ośrodkowego układu nerwowego tych pacjentów. Stwierdzono hypoperfuzję, często asymetryczną, w okolicach czołowych (1), podwzgórza, jąder podstawy i czołowo-skroniowych (6, 7). W pozostałych badaniach neuroobrazujących (CT, RM) nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy.
Z dotychczasowych doniesień wynika, że ze względu na łagodny przebieg choroby i tendencji do samoistnych remisji wielu pacjentów nie leczono farmakologicznie, opisywano jednak korzystny wpływ stosowania soli litu na złagodzenie przebiegu i redukcję częstości występowania napadów senności (2, 11, 12, 14, 15, 17).
Zastosowanie preparatów kwasu walproinowego w leczeniu KLS, szczególnie w przypadkach z nieprawidłowym zapisem eeg wydaje się obiecujące (4, 9).
U naszego pacjenta występowały osiowe objawy KLS. Wielodniowe napady senności miały stereotypowy przebieg i powtarzały się wielokrotnie bez wyraźnych czynników powodujących początek napadu. Remisje były całkowite. Nie stwierdzono cech strukturalnego uszkodzenia w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. Czynność bioelektryczna mózgu pacjenta zarówno w czasie napadowej senności jak i w okresie międzynapadowym wykazywała początkowo zmiany o charakterze napadowym. Następnie zapis EEG uległ normalizacji. Nie wykryto również zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, wodno-elektrolitowej czy czynności wątroby.
Zastosowanie leków nootropowych nie powodowało skrócenia ani rzadszego występowania napadów senności. Od września 2002 r. utrzymuje się okres beznapadowy, spowodowany prawdopodobnie wprowadzeniem do leczenia kwasu walproinowego.
Nie można też wykluczyć długotrwałej remisji lub ustąpienia objawów KLS.
Omówienie z pacjentem i rodzicami chłopca istotnych objawów i dobrego rokowania w KLS spowodowało zmniejszenie skali lęku związanej z chorobą, spokojniejszego traktowania okresów hypersomni i zmniejszenia depresji po wybudzeniu. Zaplanowano pogłębienie badań diagnostycznych w trakcie następnego okresu nadmiernej senności o polysomnografię oraz SPECT.
Ze względu na łagodny przebieg choroby i zwykle tendencje do samoistnego ustępowania proponowana jest w każdym przypadku podejrzenia zespołu Kleinego-Levina długofalowa wnikliwa obserwacja stanu klinicznego. Przy pierwszym epizodzie hypersomni należy pilnie wyłączyć zagrażające życiu przyczyny długotrwałej senności, jak: wzmożone ciśnienie śródczaszkowe (różnego pochodzenia), neuroinfekcja, zaburzenia endokrynologiczne lub metaboliczne stan padaczkowy czy zatrucie lekami (10, 11, 16).
Piśmiennictwo
1. Arias M, Crespo Iglesias JM, Perez J, Requena- Caballero I, Sesar-Ignacio A, Peleteiro-Fernandez M. Kleine-Levin syndrome: contribution of brain SPECT in diagnosis. Rev Neurol. 2002 Sep 16-30;35(6):531-3. 2.Billiard M, Carlander B. Wake disorders. I. Primary wake disorders. Rev Neurol (Paris). 1998 Feb;154(2):111-29. 3. Boris NW, Hagino OR, Steiner GP. Case study: hypersomnolence and precocious puberty in a child with pica and chronic lead intoxication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996 Aug;35(8):1050-4. 4.Crumley FE. Valproic acid for Kleine-Levin syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Jul;36(7):868-9. 5.Dauvilliers Y, Mayer G, Lecendreux M, Neidhart E, Peraita-Adrados R, Sonka K, Billiard M, Tafti M. Kleine-Levin syndrome: an autoimmune hypothesis based on clinical and genetic analyses. Neurology. 2002 Dec 10;59(11):1739-45. 6.Landtblom AM, Dige N, Schwerdt K, Safstrom P, Granerus G. A case of Kleine-Levin syndrome examined with SPECT and neuropsychological testing. Acta Neurol Scand. 2002 Apr;105(4):318-21. 7.Lu ML, Liu HC, Chen CH, Sung SM. Kleine-Levin syndrome and psychosis: observation from an unusual case. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 2000 Apr;13(2):140-2. 8.Malhotra S, Das MK, Gupta N, Muralidharan R. A clinical study of Kleine-Levin syndrome with evidence for hypothalamic-pituitary axis dysfunction. Biol Psychiatry. 1997 Aug 15;42(4):299-301. 9.Mapari UU, Khealani BA, Ali S, Syed NA. Kleine-levin syndrome. J Coll Physicians Surg Pak. 2005 Jan;15(1):46-7. 10.Masi G, Favilla L, Millepiedi S. The Kleine-Levin syndrome as a neuropsychiatric disorder: a case report. Psychiatry. 2000 Spring;63(1):93-100. 11.Minvielle S. Klein-Levin syndrome: a neurological disease with psychiatric symptoms Encephale. 2000 Jul-Aug;26(4):71-4. 12.Muratori F, Bertini N, Masi G. Efficacy of lithium treatment in Kleine-Levin syndrome. Eur Psychiatry. 2002 Jul;17(4):232-3. 13. Papacostas SS, Hadjivasilis V. The Kleine-Levin syndrome. Report of a case and review of the literature. Eur Psychiatry. 2000 Jun;15(4):231-5. 14.Pfeiffer E. Kleine-Levin syndrome-diagnostic and therapeutic problems. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. 1997 May;25(2):117-21. 15.Poppe M, Friebel D, Reuner U, Todt H, Koch R, Heubner G.The Kleine-Levin syndrome - effects of treatment with lithium -.Neuropediatrics. 2003 Jun;34(3):113-9. 16.Sethi S, Bhargava SC. Kleine-Levin syndrome and encephalitis. Indian J Pediatr. 2002 Nov;69(11):999-1000. 17. Suzuki H. Recurrent hypersomnia. Nippon Rinsho. 1998 Feb;56(2):365-70.
Nowa Pediatria 1/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria