Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2005, s. 91-95
Beata Zając, Lidia Zawadzka-Głos, Mieczysław Chmielik
Tracheotomia w wieku rozwojowym
Tracheotomy in pediatric patient
z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
Authors presented basic fundamentals of pediatric tracheotomy management based on their oun experience and data from literature. Changes in the indications for tracheotomy during last 30 years are discussed. Surgical procedure for pediatric tracheotomy performing in Pediatric ENT Department in Warsaw is described in the article. Most frequent complications and postoperative care problems are discussed. Varius approaches and methods of tracheostomy decannulations are analyzed.
Słowa kluczowe: tracheotomy, children.
WSKAZANIA DO TRACHEOTOMII
Wskazania do tracheotomii u dzieci uległy wyraźnej zmianie na przestrzeni ostatnich 30 lat. Ma to ścisły związek z wprowadzeniem na przełomie lat 60-70 intubacji dotchawiczej w leczeniu niewydolności oddechowej, co w większości przypadków zastąpiło konieczność wykonywania tracheotomii. Początkowo intubację stosowano u dzieci przez 48 godzin, po tym czasie podejmowano decyzję o wykonaniu tracheotomii (14). W latach 70. uznawano, że wskazania do tracheotomii istnieją w przypadkach, gdy przewidywany czas intubacji przekracza 7 dni (13). Rozwój intensywnej terapii i anestezjologii oraz wprowadzenie nowych materiałów z których wykonywano rurki intubacyjne umożliwił znaczne wydłużenie czasu intubacji, co z kolei ponownie w znacznym stopniu ograniczyło wskazania do tracheotomii.
Analizując dane z piśmiennictwa pochodzące z ostatnich 30 lat można obserwować w jaki sposób zmieniały się wskazania do tracheotomii. Wyraźna jest tendencja wykazująca ogólny spadek liczby wykonywanych tracheotomii w kolejnych latach. Znacząco zmalała ilość tracheotomii wykonywanych z powodu ostrych stanów zapalnych dróg oddechowych – LTB, zapalenia nagłośni. W większości przypadków przedłużona intubacja zastąpiła konieczność wykonywania tracheotomii w przebiegu tych schorzeń. Wzrasta natomiast odsetek tracheotomii wykonywanych z powodu wad wrodzonych i zwężeń pointubacyjnych. Widoczny jest także wzrost liczby tracheotomii wykonywanych w celu zapewnienia wentylacji i toalety dróg oddechowych (3, 13, 14, 16, 18, 22).
Współczesne wskazania do tracheotomii obejmują trzy grupy schorzeń:
I grupa – zaburzenia drożności dróg oddechowych;
II grupa – schorzenia wymagające zapewnienia wentylacji i stosowania oddechu wspomaganego;
III grupa – schorzenia wymagające stałego usuwania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny.
Najszerszą grupę wskazań stanowią zaburzenia drożności dróg oddechowych:
1. Wady wrodzone krtani i tchawicy:
– wrodzone zwężenia podgłośniowe;
– płetwy, przepony krtaniowe;
– naczyniaki krtani;
– wrodzone zwężenia tchawicy (związane z niedorozwojem chrząstek podkowiastych, obecnością płetwy w świetle tchawicy, lub uciskiem tchawicy z zewnątrz przez nieprawidłowo przebiegające duże naczynia);
– laryngomalacja, tracheomalacja;
– torbiele krtani.
2. Nabyte zwężenia pointubacyjne.
3. Porażenia strun głosowych.
4. Stany zapalne krtani, tchawicy i oskrzeli.
5. Ciała obce, których nie można usunąć drogą endoskopową.
6. Urazy zewnętrzne krtani i tchawicy, rozległe urazy szczękowo-twarzowe uniemożliwiające intubację, oparzenie chemiczne i termiczne dróg oddechowych.
7. Wady wrodzone twarzoczaszki.
8. Guzy upośledzające drożność dróg oddechowych bezpośrednio lub przez ucisk z zewnątrz zlokalizowane w obrębie nosogardła, gardła, krtani, tchawicy, guzy szyi i śródpiersia.
Według danych z piśmiennictwa z ostatnich 10 lat najczęstszymi wskazaniami do tracheotomii są obecnie: nabyte zwężenia pointubacyjne, wady wrodzone krtani i tchawicy oraz przedłużona intubacja (6, 13, 18, 22).
Przedłużona intubacja obejmuje drugą i trzecią grupę wskazań, a więc schorzenia wymagające zapewnienia wentylacji, stosowania oddechu wspomaganego i usuwania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. Problemem jest jaki czas przedłużonej intubacji należy uznać za bezpieczny, a kiedy rozważyć wskazania do tracheotomii. W pracy opublikowanej w 1992 r. przez Puhakkę i wsp. średni czas przedłużonej intubacji przed tracheotomią wynosił 64 dni (18). W materiale przedstawionym przez Warda dzieci były intubowane przed wykonaniem tracheotomii od 1 do 134 dni, średni czas przedłużonej intubacji wynosił 31 dni (22). W doniesieniu Kremera z 2002 r. czas intubacji wahał się od 1 do 180 dni, średnio wynosił 54 dni (13). Większość autorów uważa, że wskazania do tracheotomii w związku z przedłużoną intubacją należy ustalać indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta i obrazu endoskopowego dróg oddechowych. W przypadku przedłużonej intubacji konieczna jest jednak okresowa kontrola endoskopowa dróg oddechowych, zwłaszcza ocena krtani i okolicy podgłośniowej aby zapobiec rozwijającym się powikłaniom w postaci zwężeń pointubacyjnych (5, 13).
WARUNKI ANATOMICZNE WYKONYWANIA TRACHEOTOMII U DZIECI
Warunki anatomiczne wykonywania tracheotomii u dziecka, zwłaszcza w okresie noworodkowym i niemowlęcym, odbiegają od warunków jakie spotyka się u osób dorosłych.
Główna różnica to rozmiary struktur anatomicznych, odmienne są także ich proporcje. Szyja dziecka jest stosunkowo krótka w porównaniu z wymiarami klatki piersiowej i głowy.
Krtań u noworodka leży o dwa kręgi szyjne wyżej niż u osoby dorosłej. Górna granica krtani sięga poziomu trzonu II kręgu szyjnego, natomiast dolna leży na wysokości trzonu III lub IV kręgu szyjnego. Wraz ze wzrostem dziecka krtań stopniowo obniża się, zajmując ostateczne położenie między trzonem IV a VII kręgu szyjnego dopiero w okresie dojrzałości płciowej. Chrząstka tarczowata leży tuż poniżej kości gnykowej. W związku z tym błona tarczowo-gnykowa jest bardzo krótka. W czasie badania palpacyjnego szyi, trzon kości gnykowej wyczuwalny jest na wysokości wcięcia górnego chrząstki tarczowatej. Płytki chrząstki tarczowatej ustawione są pod kątem rozwartym około 110 st. i połączone ze sobą łukowato. W wyniku takiej budowy chrząstki tarczowatej wyniosłość krtaniowa jest słabo zaznaczona a identyfikacja palpacyjna wcięcia chrząstki tarczowatej bardzo trudna. Przy ułożeniu dziecka z odgiętą szyją najlepiej wyczuwalną strukturą jest chrząstka pierścieniowata.
Szkielet chrzęstny krtani i tchawicy jest bardziej elastyczny i miękki niż u osób dorosłych, wykazuje dużą ruchomość bierną, łatwo odkształca się i przesuwa (5).
Tarczyca jest stosunkowo duża o słabo zaznaczonej węzinie. Węzina tarczycy jest silnie zespolona z chrząstką pierścieniowatą. Wysokość cieśni tarczycy u dziecka wynosi 12-15 mm przy normie dla osoby dorosłej wynoszącej 15-20 mm (wg Heiderich) (11). Według badań przeprowadzonych przez M. Góralównę i wsp. wysokość węziny tarczycy u noworodków wynosi od 0,4 do 2,8 cm, średnio – 1,4 cm, natomiast u niemowląt średnio – 1,15 cm. W związku z tym najdogodniejszy dostęp do przedniej ściany tchawicy znajduje się poniżej węziny gruczołu tarczowego na przestrzeni pomiędzy IV a VI chrząstką u noworodka oraz między III a V chrząstką u niemowlęcia (11).
Kolejną odmiennością anatomiczną w porównaniu z osobami dorosłymi jest obecność grasicy, która może częściowo przesłaniać od strony śródpiersia przednią ścianę tchawicy.
Poza tym duże naczynia szyjne leżą stosunkowo blisko bocznej ściany tchawicy, a osklepki opłucnej są ustawione wysoko.
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU
Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest przeprowadzenie podstawowych badań krwi oraz badań obrazowych dróg oddechowych. Zawsze należy wykonać rtg klatki piersiowej oraz w zależności od wskazań dodatkowo: usg szyi, usg śródpiersia, usg krtani, TK krtani i tchawicy, NMR krtani i tchawicy, rtg przełyku z kontrastem lub badania naczyniowe.
Każdy zabieg tracheotomii niezależnie od wskazań powinien być poprzedzony badaniem endoskopowym dróg oddechowych.
TECHNIKA ZABIEGU
Tracheotomia u dziecka powinna być wykonywana po uprzedniej intubacji lub założeniu rury bronchoskopowej do tchawicy w celu zapewnienia właściwej wentylacji. Ilość tracheotomii nagłych u dzieci, wykonywanych bez uprzedniego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych jest obecnie niewielka. Według danych z piśmiennictwa wynosi od 0,5% do 8% (14, 16, 22). Tego typu zabiegi związane są zazwyczaj z wyższym odsetkiem powikłań.
Dziecko należy ułożyć w odpowiedniej pozycji, z głową odgiętą ku tyłowi. Ramiona powinny być lekko uniesione, w tym celu umieszcza się pod nimi wałek. Nadmierne odgięcie głowy i uniesienie ramion powoduje, że piersiowa część tchawicy przemieszcza się w kierunku szyi. Może to być przyczyną wykonania tracheotomii zbyt nisko.
W naszym ośrodku stosujemy technikę zabiegu polegającą na wykonaniu poziomego cięcia skóry i pionowego nacięcia tchawicy na wysokości III i IV chrząstki.
Cięcie skórne długości 1,5-2 cm należy poprowadzić w linii poziomej na wysokości III-IV pierścienia tchawicy. Aby zidentyfikować wysokość cięcia należy określić położenie krtani i tchawicy. Przy ułożeniu noworodka lub niemowlęcia z odgiętą szyją najlepiej wyczuwalną strukturą jest chrząstka pierścieniowata. Odległość od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej do wcięcia szyjnego mostka wynosi od 2 cm do 4,3 cm, średnio u noworodków 2,98 cm, u niemowląt – 3,19 cm (11). Poziome cięcie skórne należy wykonać w odległości 1,5-2 cm nad wcięciem jarzmowym mostka. Tkankę podskórną rozdzielamy wzdłuż linii cięcia. Po dotarciu do powięzi powierzchownej szyi, przecinamy ją w linii pionowej.
Kolejny etap to odsunięcie ku bokom leżących pod powięzią mięśni: mostkowo-gnykowych i głębiej położonych mostkowo-tarczowych i odsłonięcie przedniej ściany tchawicy.
W czasie preparowania należy ściśle trzymać się linii pośrodkowej. Jest to strefa bezpieczna, odległa od dużych naczyń szyjnych. Zbyt szerokie preparowanie ku bokom sprzyja powstawaniu odmy.
Po odsłonięciu przedniej ściany tchawicy należy zidentyfikować węzinę tarczycy. Nacięcie tchawicy należy wykonać w linii środkowej, pionowo na wysokości III i IV pierścienia.
Zazwyczaj wymaga to częściowego uwolnienia węziny tarczycy i odsunięcia jej ku górze.
W niektórych przypadkach konieczne jest także odsunięcie szczytu grasicy ku dołowi.
Na przestrzeni lat stosowano różne techniki nacięcia tchawicy; w formie litery Y, T, H, nacięcie z klapką lub wycinano okienka. Fry i wsp. w 1975 r. przedstawili pracę w której porównywali ilość późnych powikłań po tracheotomii w postaci zwężeń tchawicy i opadania przedniej ściany w zależności od rodzaju nacięcia. Według ich obserwacji najmniej powikłań wiązało się z nacięciem w linii pionowej, natomiast najwięcej towarzyszyło nacięciom w formie okienek (9). Współcześnie większość autorów jest zwolennikami wykonywania pionowego nacięcia tchawicy na wysokości III i IV pierścienia (5, 6, 8, 11, 13, 18, 19).
Na brzegi pionowego nacięcia tchawicy po obu stronach zakłada się szwy mocujące, które wyprowadza się na zewnątrz i przykleja do skóry. Ułatwiają one umieszczenie rurki tracheostomijnej w świetle tchawicy. Szwy pozostawia się przez okres kilku-kilkunastu dni do czasu uformowania się kanału tracheostomijnego. Kolejnym etapem zabiegu jest założenie rurki tracheostomijnej. Ważne jest prawidłowe dobranie rozmiaru rurki do średnicy i długości tchawicy. Rurka powinna swobodnie przechodzić przez pionowe nacięcie tchawicy. Wykonanie zbyt krótkiego nacięcia chrząstek tchawicy i forsowne umieszczanie rurki sprzyja w późniejszym okresie zapadaniu się przedniej ściany tchawicy. Rurka tracheostomijna powinna być dokładnie umocowana, tak aby zapobiec przypadkowej dekaniulacji.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE
Rutynowo po każdym zabiegu wykonujemy rtg klatki piersiowej aby ocenić ustawienie rurki tracheostomijnej i ewentualnie wykryć powikłania w postaci odmy. W pierwszych dobach po zabiegu dziecko wymaga szczególnego nadzoru, aby zapobiec przypadkowej dekaniulacji lub zatkaniu rurki. Dlatego, o ile to możliwe, w pierwszej dobie po zabiegu pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii. Pierwszą wymianę rurki wykonujemy w 6-7 dobie w warunkach bloku operacyjnego. Szwy mocujące usuwamy z tchawicy po kilku, kilkunastu dniach, gdy kanał tracheostomy jest w pełni uformowany i umożliwia swobodną wymianę rurki.
POWIKŁANIA TRACHEOTOMII
Wyróżniamy powikłania wczesne; śródoperacyjne i występujące w pierwszej dobie po zabiegu, oraz powikłania późne – ujawniające się po upływie pierwszej doby.
Do powikłań wczesnych należą:
1. Przetoka tchawiczo-przełykowa. Może powstać w czasie zabiegu w wyniku uszkodzenia tylnej ściany tchawicy.
2. Krwawienie śródoperacyjne. Najczęściej związane jest z uszkodzeniem naczyń gruczołu tarczowego. Masywne, zagrażające życiu krwotoki zdarzają się u dzieci w przypadku istnienia anomalii naczyniowych nie rozpoznanych przed zabiegiem.
3. Odma podskórna, odma śródpiersia, odma opłucnowa. Odma jest najczęstszym powikłaniem tracheotomii. Jej powstaniu sprzyja zbyt długie nacięcie tchawicy, nieprawidłowe dopasowanie rurki tracheostomijnej, zbyt szerokie preparowanie tkanek przedtchawiczych, nieprawidłowe umieszczenie rurki tracheostomijnej lub uszkodzenie osklepka opłucnej.
4. Przypadkowa dekaniulacja. We wczesnym okresie pooperacyjnym jest szczególnie niebezpieczna ze względu na niewykształcony jeszcze kanał tracheostomy.
5. Nieprawidłowe umieszczenie rurki tracheostomijnej.
6. Niedrożność rurki tracheostomijnej z powodu zatkania wydzieliną.
7. Zakażenie tkanek wokół stomy.
8. Zatrzymanie akcji serca i oddechu w czasie zabiegu (dotyczy zazwyczaj tracheotomii nagłych, wykonywanych bez zabezpieczenia drożności dróg oddechowych).
Powikłania późne:
1. Opóźnione krwawienia. W wyniku ucisku rurki na ścianę tchawicy dochodzi do miejscowej martwicy z niedokrwienia. Uszkodzeniu ulega zarówno ściana tchawicy jak też ściana przylegającego naczynia. Opóźnione krwawienia pojawiają się zazwyczaj między pierwszym a drugim tygodniem po tracheotomii. Dotyczą najczęściej tętnicy bezimiennej w miejscu gdzie krzyżuje tchawicę i przebiega nad jej przednią ścianą. Czasami dotyczy to prawej tętnicy szyjnej (4). Aby zapobiec opóźnionym krwawieniom należy wykonywać tracheotomię powyżej IV pierścienia tchawicy i odpowiednio dobrać rozmiar rurki. O przyleganiu do ścian dużych naczyń może świadczyć nadmierne pulsowanie rurki. Źródłem opóźnionego krwawienia może być także tkanka tarczycy uszkodzoną przez uciskającą ją rurkę, oraz ziarnina wokół stomy i we wnętrzu tchawicy.
2. Przetoka tchawiczo-przełykowa. Jako późne powikłanie rozwija się w wyniku ucisku źle dobranej, zbyt szerokiej rurki.
3. Zaburzenia połykania. Powstają w sytuacjach, gdy rurka jest zbyt duża, o nieprawidłowej krzywiźnie.
4. Zakażenie tkanek wokół stomy.
5. Ziarnina wokół stomy. Ziarnina wewnątrz tchawicy. Tworzenie ziarniny jest jednym z najczęstszych powikłań tracheotomii. Dotyczy w różnym stopniu niemal wszystkich pacjentów. Ziarnina może stanowić źródło krwawienia, w niektórych przypadkach oderwana ziarnina może być przyczyną niedrożności dróg oddechowych zatykając światło rurki tracheostomijnej lub tchawicy czy oskrzeli. Ziarnina rozwija się wokół stomy w wyniku zakażenia, ekspozycji na czynniki zewnętrzne i drażnienia przez poruszającą się rurkę. Pod wpływem ujemnego ciśnienia panującego w tchawicy rozrasta się do jej wnętrza (17). Ziarnina w dolnej części tchawicy powstaje w wyniku drażnienia błony śluzowej przy nieumiejętnym odsysaniu lub na skutek ucisku wywieranego przez koniec rurki tracheostomijnej (20).
6. Zwężenia krtani. Powstają w wyniku nieprawidłowo, zbyt wysoko wykonanej tracheotomii – na chrząstce pierścieniowatej lub pierwszej chrząstce tchawicy.
7. Zwężenie tchawicy. Najczęściej powstaje na wysokości otworu tracheostomijnego i jest związane z opadaniem przedniej ściany tchawicy nad tracheostomą. Powstawaniu zwężenia w tym miejscu sprzyja także nieprawidłowo wykonane nacięcie ściany tchawicy oraz forsowne, traumatyczne wymiany rurki tracheostomijnej.
8. Przypadkowa dekaniulacja.
9. Niedrożność rurki tracheostomijnej.
10. Opóźniony rozwój mowy.
11. Przetoka tchawiczo-skórna po dekaniulacji.
Częstość powikłań po tracheotomii u dzieci opisywana w literaturze znacznie różni się w poszczególnych doniesieniach, wynosi od 30% do 77%. Wśród nich powikłania wczesne stanowią 9-16%, późne 18-63%. Najczęściej występującymi powikłaniami są: odma podskórna i odma śródpiersia, odma opłucnowa, krwawienia, zakażenia rany, tworzenie ziarniny i opadanie przedniej ściany nad tracheostomą (2, 3, 6, 10, 13, 14, 17, 18, 22).
Śmiertelność wśród dzieci z tracheotomią jest bardzo wysoka. Uzależniona jest głównie od schorzenia podstawowego – wynosi wg danych z piśmiennictwa od 8% do 40%. Śmiertelność ściśle związana z tracheotomią wynosi od 0% do 8,5% (3, 6, 7, 10, 13, 14, 18, 22).
Najczęstsze przyczyny zgonów to przypadkowa dekaniulacja i niedrożność rurki. W literaturze opisywano także pojedyncze przypadki masywnych krwotoków
DEKANIULACJA
Dekaniulacja jest możliwa o ile ustąpi przyczyna, która pierwotnie stanowiła wskazanie do wykonania tracheotomii. W części przypadków mimo ustąpienia pierwotnej przyczyny istnieją jednak trudności w przeprowadzeniu dekaniulacji. Według większości autorów najczęstszymi przyczynami niepowodzeń dekaniulacji są: ziarnina wokół stomy, opadanie przedniej ściany tchawicy nad otworem tracheostomy, ziarnina w dystalnej części tchawicy oraz tzw. zależność psychiczna od rurki tracheostomijnej (1, 6, 12, 15, 17, 20).
Każda próba dekaniulacji powinna być poprzedzona badaniem endoskopowym krtani i tchawicy. Przed zaplanowaną dekaniulacją ziarninę należy dokładnie usunąć. Pozostawić można jedynie drobne ziarniniaki nie upośledzające światła drogi oddechowej (1, 12, 20). W przypadku stwierdzenia opadania przedniej ściany tchawicy nad otworem tracheostomijnym należy ocenić w jakim stopniu zwężona jest droga oddechowa.
Niewielkie zwężenie nie wymaga leczenia chirurgicznego. Po dekaniulacji i zamknięciu otworu tracheostomijnego istnieje szansa, że chrząstki wrócą do swojego pierwotnego kształtu, prawdopodobnie pod wpływem dodatniego ciśnienia wydechowego panującego w tchawicy.
Zwężenia większe, zwłaszcza przekraczające 1/3 światła tchawicy wymagają leczenia chirurgicznego. Można w tym celu stosować różne metody. Najczęściej wykonywana jest mobilizacja przedniej ściany tchawicy nad tracheostomą i założenie szwów mocujących chrząstki tchawicy do skóry lub mobilizacja przedniej ściany tchawicy i założenie rurki typu T. Niektórzy autorzy polecają także wykonanie mobilizacji przedniej ściany tchawicy, a następnie kilkudniową intubację do czasu uzyskania właściwego kształtu chrząstek (1, 12, 20, 21). Wiele trudności w dekaniulacji, zwłaszcza u dzieci starszych, związane jest z tzw. zależnością psychiczną od rurki („decannulation panic”). Zjawisko to polega na tym, że mimo iż droga oddechowa jest drożna dziecko nie potrafi oddychać po usunięciu rurki i zamknięciu tracheostomy. Według Grey´a przy długotrwałej tracheostomii zanika fizjologiczny odruch odwodzenia strun przy wdechu (12). W momencie usunięcia rurki znacznie wzrasta opór i zwiększa się objętość martwa dróg oddechowych (6, 12). Dziecko nieprzyzwyczajone do oddychania w warunkach zwiększonego oporu odczuwa nagłą duszność. Aby temu zapobiec stosuje się stopniowy trening oddechowy. Z czasem odruch odwodzenia strun przy wdechu wraca, a dziecko przyzwyczaja się do zmienionych warunków oddychania. Część autorów poleca w tym celu zakładanie stopniowo rurki tracheostomijnej o coraz mniejszej średnicy lub zamykanie rurki korkiem częściowo przesłaniającym jej światło (12, 21). Można również stosować rurki tracheostomijne z otworem w miejscu zagięcia tzw. rurki foniatryczne. Po założeniu tego typu rurki należy jednak sprawdzić czy otwór rurki znajduje się w świetle tchawicy i nie przylega do jej ścian (12, 15). Czasami konieczne jest indywidualne dopasowanie tego typu rurki na podstawie pomiarów wykonanych w czasie badania endoskopowego. Po dopasowaniu rurki okresowo zatyka się ją korkiem aby umożliwić przepływ powietrza przez górną część dróg oddechowych. Stopniowo wydłuża się czas trwania ćwiczeń. U dzieci, które nie chcą współpracować lub nie tolerują ćwiczeń oddechowych można przeprowadzać je w nocy w czasie głębokiego snu. Po dekaniulacji należy szczelnie zakleić otwór tracheostomy aby stworzyć fizjologiczne warunki oddychania. Dziecko przebywa pod ścisłym nadzorem, przeprowadzany jest pomiar saturacji i tętna. W początkowym okresie istnieją zazwyczaj trudności z prawidłowym odkrztuszaniem wydzieliny. W celu pobudzenia odruchu kaszlu stosować można intensywne oklepywanie lub okresowe drażnienie błony śluzowej gardła przy użyciu szpatułki lub cewnika. Po dekaniulacji dziecko przebywa w szpitalu przez okres 10-14 dni.
W piśmiennictwie przedstawiane są doniesienia o dekaniulacji z jednoczesnym chirurgicznym zamknięciem tracheostomy (23). Wiąże się to z dużym ryzykiem. W przypadku gdy dekaniulacja się nie powiedzie konieczna jest ponowna operacyjna retracheotomia.
Chirurgiczne zamknięcie tracheostomy tuż po dekaniulacji stwarza zwiększone ryzyko powstania odmy śródpiersia lub odmy opłucnowej. W naszym ośrodku preferujemy metodę w której pozostawiamy kanał tracheostomy do samoistnego wygojenia. W przypadku gdy po upływie co najmniej 6 miesięcy pozostaje czynna przetoka tchawiczo-skórna, zamykamy ją operacyjnie.
Piśmiennictwo
1. Benjamin B., Curley J.W.A.: Infant tracheotomy - endoscopy and decannulation. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1990, 20, 113-121. 2. Carr M.M. et al.: Complications in Pediatric Tracheostomies. Laryngoscope 2001, 111, 1925-1928. 3. Carron J.D. et al.: Pediatric tracheotomies: Changing Indications and Outcomes. Laryngoscope 2000, 110, 1099-1103. 4. Chew J.Y., Cantrell R.W.: Tracheostomy. Complications and Their Management. Arch. Otolaryng., 1972, 96, 538-545. 5. Chmielik M.: Otolaryngologia dziecięca. Praca zbiorowa, PZWL Warszawa 2001. 6. Donnelly M.J. et al.: A twenty year (1971-1990) review of tracheostomies in major paediatric hospital. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1996, 35, 1-9. 7. Dutton J.M. et al.: Mortality in the Pediatric Patient With Tracheotomy. Head, Neck 1995, 17, 403-408. 8. Filston H.C. et al.: Infant Tracheostomy. Am. J. Dis. Child., 1978, 132, 1172-1176. 9. Fry T.L. et al.: Comparison of tracheostomy incision in a pediatric model. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1985, 94, 450-453. 10. Gaudet P.T. et al.: Pediatric tracheostomy and associated complications. Laryngoscope 1978, 88, 1633-1641. 11. Góralówna M. i wsp.: Warunki anatomiczne wykonywania tracheotomii u noworodków i niemowląt. Otolaryngol. Pol., 1995, t. 49, suplement 19, 284-288. 12. Gray R.F. et al.: Tracheostomy Decannulation in Children: Aproaches and Techniques. Laryngoscope 1998, 108, 8-12. 13. Kremer B. et al.: Indications, Complications, and Surgical Techniques for pediatric Tracheostomies - An Update. J. Ped. Surg., 2002, 37, 1556-1562. 14. Line W.S. et al.: Tracheotomy in infants and young children. The changing perspective 1970-1985. Laryngoscope 1986, 96, 510-515. 15. Merritt R.M. et al.: Suprastomal Granulation Tissue and Pediatric Tracheotomy Decannulation. Laryngoscope 1997, 107, 868-871. 16. Newlands W.J., McKerrow W.S.: Pediatric Tracheostomy. J. Laryngol. Otol., 1987, 101, 929-935. 17. Prescot C.A.J., Vanlierde M.J.R.R.: Tracheostomy in children - The Red Cross War Memorial Children´s Hospital experience 1980-1985. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1989, 17, 97-107. 18. Puhakka H.J. et al.: Tracheostomy in pediatric patients. Acta Paediatr., 1992, 81, 231-234. 19. Rodgers B.M. et al.: Pediatric Tracheotomy: Long-Term Evaluation. J. Ped. Surg., 1979, 14, 258-263. 20. Tom L.W.C. et al.: Endoscopic Assessment in Children With Tracheotomies. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 1993, 119, 321-324. 21. Waddell A. et al.: The Grat Ormond Street protocol for ward decannulation of children with tracheostomy: increasing safety and decreasing cost. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1997, 39, 111-118. 22. Ward R.F. et al.: Current trends in pediatric tracheotomy. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1995, 32, 233-239. 23. Wiel E. et al.: Complications of surgical closure of tracheo-cutaneous fistula in pediatric patients - two case reports. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 2000, 52, 97-99.
Nowa Pediatria 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria