Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2005, s. 100-101
Lidia Zawadzka-Głos, Mieczysław Chmielik, Bartosz Wachulski
Rekonstrukcja przegrody nosa u dzieci – odległe wyniki
Reconstruction of nasal septum in children – long-term results
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
The authors present long-term results of the nasal septum operation with the use of a cartilage implant. In the years 1978-2001, 53 operations of nasal septum reconstruction were performed, in which implants of preservative cartilage or the patients own cartilage were used. The patient´s histories were analyzed, ent estimation and objective assessment of nasal patency by rhinomanometry were performed. It was affirmed that early nasal septum reconstruction with the use of preservative cartilage gives good functional and cosmetic effects. Renouncement from early nasal septum reconstruction can lead to nose growth disorders. Patient´s own cartilage is the best reconstruction material and it should be used in case of reoperation or in planned operations of nasal septum reconstruction. Homogenate preservative cartilage is a good reconstruction material, which is resistant to infections. It can be used in nasal septum reconstruction directly after decompression of nasal septum abscess.
Rozwój oraz drożność nosa u dziecka są uzależniony od prawidłowej budowy jego kostnego i chrzęstnego szkieletu. Szczególnie ważną funkcję pełni obszar słupka i grzbietu nosa. U dziecka, częściowe lub całkowite zniszczenie szkieletu chrzęstnego przegrody nosa pogarsza jego drożność, powoduje zewnętrzną deformację, a brak prawidłowego podparcia słupka i grzbietu hamuje wzrost nosa. Przywrócenie prawidłowej funkcji nosa wymaga wykonania rekonstrukcji elementów szkieletu w obrębie słupka i grzbietu nosa. W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Warszawie, w przypadku stwierdzenia dużego lub całkowitego ubytku chrzęstnego szkieletu przegrody nosa przeprowadzane są zabiegi rekonstrukcyjne polegające na wszczepieniu w obręb przegrody odpowiednio wymodelowanego fragmentu chrząstki konserwowanej lub chrząstki żywej pobranej z żebra pacjenta. Zabiegi rekonstrukcyjne wykonujemy w oparciu o zmodyfikowaną metodę Cottle´a. Pierwszy etap polega na wykonaniu cięcia półpoprzecznego słupka oraz odwarstwieniu płatów ochrzęstnowo-śluzówkowych, w ten sposób aby wytworzyć kieszeń. Kolejnym etapem jest opracowanie podstawy kostnej i kolca nosowego przedniego. W przypadku, gdy konieczne jest wprowadzenie przeszczepu w obręb grzbietu nosa, pod okostną i ochrzęstną w tym rejonie wytwarzana jest wolna przestrzeń, w którą w późniejszym etapie wprowadzany będzie przeszczep. Ważnym elementem zabiegu jest odpowiednie wymodelowanie przeszczepu chrzęstnego. Przeszczep ten wprowadza się na szwach lejcowych w obręb kieszeni wytworzonej w słupku. Odtwarzanie podparcia grzbietu nosa wykonuje się podobnie. Opracowany fragment przy użyciu również szwów lejcowych wprowadza się w wytworzoną przestrzeń w obrębie grzbietu nosa. Przeszczep opiera się dogłowowo o nasadę kostną nosa, a kaudalnie o odbudowane podparcie wierzchołka nosa. Po zszyciu cięcia półpoprzecznego, przeszczepy zostają unieruchomione przy pomocy szwów materacowych oraz płytki teflonowej. Jamy nosa zostają zatamponowane Merocelem. Zabieg kończy założenie zewnętrznego opatrunku unieruchamiającego z tworzywa termoutwardzalnego Hexelit wzmocnionego blaszką metalową. Tamponadę i opatrunek zewnętrzny usuwamy w 7 dobie po zabiegu. Płytki teflonowe utrzymywane są przez okres 3-4 tygodni.
MATERIAŁ I METODY
W latach 1978-2002 przeprowadzono 53 zabiegi rekonstrukcyjne przegrody nosa, w trakcie których zastosowano przeszczepy z chrząstki konserwowanej lub żywej autogennej chrząstki żebrowej.
Oceny wyników przeprowadzonych zabiegów rekonstrukcyjnych dokonaliśmy na podstawie badań kontrolnych, które obejmowały:
1) analizę danych z wywiadu;
2) ocenę subiektywną wyglądu nosa przez pacjenta;
3) badanie kliniczne, w którym szczególną uwagę zwracano na kształt zewnętrzny nosa, jego symetrie i wielkość w stosunku do innych elementów twarzy, budowę grzbietu nosa oraz podparcie słupka, oceniając w ten sposób wyniki kosmetyczne jako dobre, zadowalające, niezadowalające;
4) ocenę drożności nosa, zarówno subiektywną pacjenta jak i na podstawie badania rynomanometrycznego.
WYNIKI
W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej AM w Warszawie w latach 1978-2001 wykonano 53 zabiegi rekonstrukcji przegrody nosa. W rekonstrukcji przegrody nosa wykorzystano chrząstkę konserwowaną lub chrząstkę własną pacjenta. Najczęstszym wskazaniem do wykonania wszczepu chrząstki było zniszczenie przegrody nosa w przebiegu ropnia przegrody nosa (46 zabiegów) oraz zniszczenie chrząstki przegrody nosa po rozległym urazie (7 zabiegów).
Do badania kontrolnego zgłosiło się 21 pacjentów. Okres obserwacji wynosił od roku do 14 lat po przeprowadzonym zabiegu rekonstrukcyjnym. Wiek pacjentów badanych wahał się pomiędzy 10-26 lat.
U 16 pacjentów operacja rekonstrukcji przegrody nosa wykonana była jednoczasowo z operacją drenażu ropnia. Zastosowano wówczas wszczep chrząstki konserwowanej. W tej grupie badanych u 4 pacjentów wykonano reoperacje przegrody nosa w czasie od 2 do 4 lat po pierwszym zabiegu. Zastosowano wówczas wszczep chrząstki własnej pobranej z żebra. Wskazaniem do reoperacji było upośledzenie drożności nosa (1 przypadek), brak podparcia słupka (2 przypadki) oraz brak podparcia słupka i grzbietu nosa (1 przypadek). W pierwszym przypadku upośledzenie drożności nosa wystąpiło na skutek urazu nosa z przemieszczeniem wszczepu, w pozostałych przypadkach brak podparcia słupka, czy grzbietu nosa należy wiązać z wchłanianiem się wszczepu z chrząstki konserwowanej.
U 4 pacjentów operacje rekonstrukcji przegrody nosa wykonano po 1-2 lat po przebytym ropniu przegrody nosa. Zastosowano wówczas u 3 pacjentów wszczep chrząstki własnej z żebra oraz u 1 pacjenta wszczep z chrząstki konserwowanej.
U 1 pacjenta wskazaniem do operacji rekonstrukcji przegrody nosa był przebyty masywny uraz twarzoczaszki, w efekcie którego doszło do zniekształcenia nosa i zaburzeń jego drożności. Zastosowano wszczep z chrząstki własnej.
W badanej grupie pacjentów przeprowadzono subiektywną i obiektywną ocenę kształtu nosa stosując skalę ocen jako dobry, zadowalający i niezadowalający. W ocenie subiektywnej 16 pacjentów określało kształt swojego nosa jako dobry, 3 jako zadowalający, 2 pacjentów oceniało kształt nosa jako niezadowalający.
W badaniu laryngologicznym oceniano długość grzbietu nosa oraz jego podparcie, podparcie słupka, oceniano wymiar kąta nosowo-wargowego, ustawienie przegrody nosa. W grupie pacjentów, u których dokonano wczesnego wszczepu chrząstki konserwowanej podczas drenażu ropnia (16 pacjentów) stwierdzono u 3 pacjentów brak podparcia słupka, u 2 pacjentów skrzywienie przegrody nosa. U pacjentów, u których były wykonane operacje rekonstrukcyjne przegrody nosa z użyciem chrząstki pobranej z żebra proporcje długości grzbietu nosa i kąta nosowo-wargowego były zachowane. U 3 pacjentów, u których stwierdzono brak podparcia słupka również długość grzbietu nosa była skrócona.
W grupie 4 pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję przegrody nosa w czasie odległym od przebycia ropnia przegrody, stwierdzono u 3 pacjentów zwiększenie kąta nosowo-wargowego oraz skrócenie grzbietu nosa.
Wszystkich pacjentów poddano badaniu rynomanometrii przedniej aktywnej. Oceniano opór nosowy całkowity metodą Bromsa przy użyciu rynomanometru abc-med. Badanie rynomanometrii było nieprawidłowe jedynie u 2 pacjentów, u których stwierdzono w badaniu laryngologicznym skrzywienie przegrody nosa. Pacjenci zgłaszali wielokrotne urazy nosa po wykonanej wcześniej operacji rekonstrukcyjnej przegrody nosa. U 4 pacjentów badanie rynomanometryczne wykonane dopiero po zastosowaniu leku obkurczającego było prawidłowe. U pozostałych badanych wyniki rynomanometrii były prawidłowe.
WNIOSKI
1. Wczesna rekonstrukcja przegrody nosa z użyciem wszczepu z chrząstki konserwowanej daje dobre efekty funkcjonalne i kosmetyczne.
2. Odstąpienie od wczesnego zabiegu rekonstrukcji przegrody nosa może być przyczyną zaburzeń wzrostu nosa.
3. Chrząstka własna pacjenta pobrana z żebra jest najlepszym materiałem do rekonstrukcji przegrody i powinna być używana w przypadku reoperacji oraz planowych zabiegach rekonstrukcji przegrody nosa.
4. Homogenna chrząstka konserwowana jest dobrym materiałem rekonstrukcyjnym odpornym na zakażenia i może być stosowana w zabiegach rekonstrukcji przegrody nosa bezpośrednio po odbarczeniu ropnia przegrody.
Piśmiennictwo
1. Chmielik M., Betlejewski S.: Leczenie urazów nosa u dzieci. Otolaryngol. Pol., 2001, 55(5):527-31. 2. Chmielik M., Witkowska A.: Rhinoplasty in children. Otolaryngol. Pol., 1993, 47(20):138-43. 3. Chmielik M.: Rekonstrukcja funkcji oddechowej nosa u dzieci w.: "Otolaryngologia Dziecięca - wybrane zagadnienia" pod red. Kossowskiej E., PZWL 1994. 4. Krzeski A., Samoliński B.: Standaryzacja badań rynomanometrycznych - zalecenia Międzynarodowego Komitetu Standaryzacji Rynomanometrii. Otolaryngol. Pol., 1994, Suppl 17, 108-11. 5. Pirsing W.: Historical notes and actual observations on the nasal septal abscess especially in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 8 (1984) 43-54. 6. Piziewicz A., Michalak J.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego pourazowych zniekształceń nosa u dzieci. Otolaryngol. Pol., 1989, 26-29:118-119.
Nowa Pediatria 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria