Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2005, s. 102-104
Małgorzata Dębska, Mieczysław Chmielik, Anna Bielicka, Eliza Brożek
Zaburzenia drożności nosa u noworodków i niemowląt
Nasal obstruction in newborns and infants
z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
Nasal patency is a very important issue in the developmental age. Depending on age, nasal obstruction may present as a spectrum of different symptoms in children. The authors of this paper describe the reasons of nasal obstruction in newborns and infants. Main aspects of differential diagnosis were discussed.
Słowa kluczowe: nasal obstruction, infants, causes.
WSTĘP
Noworodek i niemowlę do 6 tygodnia życia nie potrafi oddychać przez usta. Zaburzenia drożności nosa w pierwszym roku życia są stanem poważnym, zagrażającym życiu dziecka. Upośledzenie drożności nosa może prowadzić do bezdechów i epizodów sinicy z niedotlenieniem, zachłystowego zapalenia płuc, niewydolności oddechowej, nagłej śmierci łóżeczkowej niemowlęcia, niezadowalającego przyrostu masy ciała.
W pracy podjęto próbę usystematyzowania i omówienia przyczyn niedrożności nosa u niemowląt i postępowania terapeutycznego.
Objawami niedrożności nosa w okresie niemowlęcym są:
– sapka,
– stridor nosowy,
– śluzowo-ropny katar,
– chrapanie,
– trudności w karmieniu, zachłystywanie się pokarmem,
– duszność wdechowa,
– sinica.
Ocena drożności nosa u noworodka jest stałym elementem badania neonatologicznego. Prostym do wykonania i nieinwazyjnym badaniem drożności nosa jest próba przedmuchania jamy nosa balonem Politzera oraz wprowadzenie cewnika przez jamy nosa do nosogardła. W diagnostyce drożności nosa, oprócz rynoskopii przedniej, najbardziej pomocne są: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopia jam nosa i nosogardła.
Przyczyny niedrożności nosa w okresie noworodkowym i niemowlęcym:
1. Wady wrodzone:
– niewykształcenie nozdrzy tylnych,
– zwężenie nozdrzy tylnych,
– zwężenie otworu gruszkowatego,
– wrodzone zniekształcenia nosa: arynia, hyporynia, rozszczep wargi i podniebienia,
– guzy występujące w linii pośrodkowej ciała: przepukliny oponowo-mózgowe, glejaki, cysty dermoidalne.
2. Zapalne:
– infekcje górnych dróg oddechowych.
3. Jatrogenne:
– polekowy nieżyt nosa.
4. Metaboliczne:
– niedoczynność tarczycy.
5. Urazy:
– wewnątrzmaciczny ucisk nosa, okołoporodowy uraz nosa,
– urazy spowodowane intubacją i sondą żołądkową,
– urazy „klimatyczne” spowodowane nadmiernie suchym i zbyt ciepłym powietrzem.
6. Guzy nosa:
– łagodne – naczyniak limfatyczny i krwionośny,
– złośliwe – chłoniaki, rhabdomyosarcoma.
Podstawową patologią, którą należy wykluczyć w przypadku zaburzenia drożności nosa u noworodka jest niewykształcenie nozdrzy tylnych. Ta wada wrodzona występuje z częstością 1 na 8000 urodzeń, częściej u dziewcząt niż u chłopców. Niewykształcenie może dotyczyć jednego (częściej) lub obu nozdrzy, może być kostne (częściej) lub błoniaste. Wada ta zwykle występuje wraz z innymi anomaliami rozwojowymi, które wspólnie określa się mianem zespołu CHARGE, rzadziej spotyka się niewykształcenie nozdrzy tylnych jako wadę izolowaną (1). Przyczyną niedrożności choanalnej jest przetrwanie błony nosowo-policzkowej lub zaburzenia w rekanalizacji błony policzkowo-gardłowej. Obustronna niedrożność jest ciężką wadą rozwojową i wymaga natychmiastowego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych przez intubację lub przy użyciu rurki ustno-gardłowej. W przeciwieństwie do obustronnej niedrożności, która stanowi zagrożenie życia dziecka zaraz po urodzeniu, jednostronne niewykształcenie nozdrzy tylnych może pozostać niezauważone w pierwszych tygodniach życia dziecka. Pacjenci z jednostronnym niewykształceniem nozdrzy tylnych prezentują różny stopień nasilenia objawów, począwszy od poważnych trudności w oddychaniu, aż po jedynie niemożność wydmuchania nosa po jednej stronie. Zazwyczaj po stronie niedrożnej zalega śluzowa wydzielina.
Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne udrożnienie nozdrzy tylnych z dojścia przez nos lub przez podniebienie. Zabieg polega na wytworzeniu trwałego połączenia pomiędzy jamami nosa a nosogardłem poprzez zniesienie bloku kostnego lub przegrody błoniastej w miejscu nozdrzy tylnych. Po zabiegu operacyjnym w miejscu wytworzonych nozdrzy utrzymuje się separatory (z rurek intubacyjnych) przez okres 4-6 tygodni. Wytworzone nozdrza tylne mają tendencję do wtórnego zwężania się. Wymaga to niejednokrotnie reoperacji.
Poronną postacią niewykształcenia nozdrzy tylnych jest wrodzone zwężenie nozdrzy tylnych. Zwężenie w tej okolicy może wystąpić również po długotrwałej intubacji przez nos oraz po manipulacjach związanych z zakładaniem sondy żołądkowej przez nos.
Rzadko spotyka się wrodzone zwężenia o charakterze kostnym na poziomie otworu gruszkowatego (2).
Zaburzenia drożności nosa występują również u dzieci z rozszczepem podniebienia. Mimo zachowanej drożności nosa obecność ubytku w obrębie dna jamy nosa zaburza fizjologiczny tor oddychania; jednocześnie może współwystępować deformacja przegrody nosa (3).
Kolejnymi wrodzonymi wadami upośledzającymi drożność nosa są różne postacie agenezji nosa – arynia i hyporynia. W przypadku całkowitego braku nosa, oprócz leczenia ratującego życie zaraz po urodzeniu dziecka, konieczne jest w pierwszych latach życia dziecka leczenie protetyczne, a następnie pomoc chirurga plastyka. Jest to niezbędne dla prawidłowego psychospołecznego rozwoju dziecka. Zwykle trudno jest osiągnąć zadowalający efekt kosmetyczny ze względu na towarzyszący tej wadzie niedorozwój środkowej części twarzy.
Wśród anomalii wrodzonych należy również wymienić przepukliny oponowo-mózgowe, glejaki nosowe i cysty dermoidalne (3, 4, 5).
Przepukliną oponowo-mózgową określa się przemieszczenie tkanek mózgowia przez ubytek w pokrywie kostnej czaszki. Przepukliny powstają w następstwie nieprawidłowego zamknięcia się dogłowowego odcinka pierwotnej cewy nerwowej lub uszkodzenia pokrywy mezodermalnej zarodka w 4 tygodniu życia płodowego. Wtórnie występuje wynicowanie opon mózgowych oraz mózgu lub móżdżku. Częstość występowania przepuklin wynosi 1 na 5000-10 000 żywych urodzeń i jest najwyższa w południowo-wschodniej Azji. Z punktu widzenia laryngologa najwięcej zainteresowania budzą przepukliny występujące w okolicy wyrostka nosowego kości czołowej (przepukliny przednie) oraz przepukliny podstawy czaszki w okolicy kości sitowej i klinowej. Przepukliny podstawy czaszki zwykle nie są widoczne zaraz po urodzeniu dziecka. Przeoczenie lub uznanie ich za innego typu patologię stwarza dodatkowe zagrożenie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego i zakażenia, gdy np. nakłuta lub nacięta zostanie przepuklina wpuklająca się do jamy nosowej. Przepuklinie przedniej może towarzyszyć poszerzenie nasady i grzbietu nosa, hiperteloryzm, asymetria oczodołów i twarzy, obrzęk powiek, zwężenie nozdrzy, wytrzeszcz gałki ocznej. Przepukliny wpuklające się do jamy nosa czy nosogardła (6) mogą powodować zaburzenia oddychania lub połykania, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a w badaniu laryngologicznym są widoczne jako polipy nosa czy nosogardła, które tętnią, chełbocą, zmieniają kształt przy oddychaniu i są pokryte błoną śluzową jamy nosowej czy nosogardła. Usunięcie takich wewnątrznosowych zmian u niemowlęcia powinno być poprzedzone wykonaniem badań w kierunku przepukliny mózgowej.
Glejaki występujące w jamach nosa zawierają ektopową tkankę glejową, która jest połączona z mózgowiem tkanką włóknistą, lub brak jest jakiegokolwiek połączenia z tkanką mózgową. Cysty dermoidalne zawierają tkanki ekto- i mezodermalne. W niektórych przypadkach obecna jest skórna przetoka łącząca się z guzem umieszczonym wewnątrznosowo.
Najczęstszą przyczyną upośledzonej drożności nosa u niemowląt jest nieżyt infekcyjny. Jest to zwykle pierwsza choroba infekcyjna w życiu dziecka, a jej przyczyną w większości przypadków są zakażenia wirusowe. Obrzęk błony śluzowej nosa może występować u noworodków, których matki zażywały w czasie ciąży leki hipotensyjne czy leki przeciwdepresyjne lub nadużywały w tym okresie narkotyków. Najczęstszym błędem w leczeniu chorób przebiegających z obrzękiem błony śluzowej nosa jest nadużywanie leków obkurczających błonę śluzową. Długotrwałe ich stosowanie nasila obrzęk błony śluzowej nosa i jest przyczyną polekowego nieżytu nosa. Należy również unikać odsysania wydzieliny z nosa.
Deformacje piramidy i przegrody nosa upośledzające jego drożność mogą powstać już w okresie płodowym w wyniku ucisku ścian macicy na twarz dziecka, jednak najczęściej do urazów nosa dochodzi w okresie porodu, zarówno drogą naturalną jak i podczas cesarskiego cięcia (7). Uraz okołoporodowy nosa u noworodka mogą sugerować: wywichnięcie słupka, przemieszczenie wierzchołka nosa, asymetria skrzydełek nosa. Większość deformacji nosa powstających w czasie porodu ulega spontanicznej korekcji w pierwszym miesiącu życia. Deformacje przegrody nosa utrudniające noworodkom prawidłowe oddychanie powinny być nastawione natychmiast po stwierdzeniu.
Drożność jam nosa w pierwszym roku życia mogą upośledzać nowotwory łagodne i złośliwe. Najczęstszymi nowotworami łagodnymi nosa w tym okresie są naczyniaki krwionośne i limfatyczne (4, 8). Mogą być one widoczne w obrębie nosa zewnętrznego lub zajmować przegrodę nosa i małżowiny nosowe. Większość naczyniaków spontanicznie ustępuje w pierwszych latach życia; w niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne. Nowotwory złośliwe nosa i nosogardła są bardzo rzadko spotykane w okresie niemowlęcym. Należy tu wymienić mięsaka prążkowanokomórkowego oraz chłoniaki.
Piśmiennictwo
1. Duncan N.O. et al.: Choanal atresia and associated anomalies: the CHARGE association. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1988 May, 15(2):129-35. 2. Losken A. et al.: Congenital nasal pyriform aperture stenosis: diagnosis and treatment. Plast. Reconstr. Surg., 2002 Apr 15, 109(5):1506-11, discussion 1512. 3. Cotton R.T., Myer C.M.: Practical Pediatric Otolaryngology. Lippincott-Raven Publishers Philadelphia 1999. 4. Coates H.: Nasal obstruction in the neonate and infant. Clin. Pediatr. (Phila) 1992 Jan, 31(1):25-9. 5. Posnick J.C., Costello B.J.: Dermoid cysts, gliomas, and encephaloceles: evaluation and treatment. Atlas Oral Maxillofac Surg. Clin. North. Am., 2002 Mar, 10(1):85-99. 6. Mahapatra A.K., Suri A.: Anterior encephaloceles: a study of 92 cases. Pediatr. Neurosurg., 2002 Mar, 36(3):113-8. 7. Kawalski H., Śpiewak P.: How septum deformations in newborns occur. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1998 Jun 1, 44(1):23-30. 8. Grzegorowski M., Szydłowski J.: Naczyniak prawej jamy nosa u niemowlęcia. Nowa Pediatria 2000, 24(4):11-12.
Nowa Pediatria 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria