Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2005, s. 105-107
Lidia Zawadzka-Głos, Beata Zając, Mieczysław Chmielik, Małgorzata Badełek-Izdebska
Zwężenia podgłośniowe krtani w aspekcie praktycznym
Subglottic laryngeal stenosis-practical considerations
z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
Subglottic laryngeal stenosis may constitute a diagnostic and treatment problem. Congennital ano, alies of annular cartilage, postintubation stenosis, subglottic haemangioma, laryngomalacia, congenital malformations such as: laryngeal webs and cysts, inflamatory changes and foreign bodies should be taken under consideration in differentiatial diagnosis. Laryngeal stridor occuring in children with subglottic stenosis has to be differentiated with vocal fold paralysis. Authors present diagnostic methods and managment with a child showing laryngeal stridor.
Wraz z rozwojem neonatologii oraz anestezjologii dziecięcej wzrasta przeżywalność wcześniaków, noworodków i niemowląt ze znacznymi wadami wrodzonymi oraz niską masą urodzeniową (6). W wielu przypadkach pojawiają się zwężenia dróg oddechowych powstające na skutek przedłużonej intubacji. Drogi oddechowe mogą być zwężone w każdym miejscu, ale najczęstszym pointubacyjnym zwężeniem u dzieci jest okolica podgłośniowa (2, 6). Najwęższe miejsce występuje na poziomie chrząstki pierścieniowatej, która jest jedynym pełnym pierścieniem w drogach oddechowych dziecka.
Zwężenie okolicy podgłośniowej rozpoznajemy wówczas, jeśli średnica światła podgłośni u noworodka jest mniejsza od 4 mm, a u wcześniaków mniejsza od 3 mm. Zwężenia okolicy podgłośniowej mogą być wrodzone lub nabyte. Prawdopodobieństwo wystąpienia zwężenia dróg oddechowych u noworodków wymagających intubacji wynosi 2-8%. Sugeruje się, że przyczyną zwężeń jest bezpośredni uraz podczas wprowadzania rurki intubacyjnej, zmiany zapalne lub odczynowe ze strony błony śluzowej, bezpośredni ucisk rurki intubacyjnej, źle dobrane ciśnienie w balonie uszczelniającym, nieodpowiedni do wieku rozmiar rurki intubacyjnej. Pewną rolę odgrywają również czynniki ogólnoustrojowe, stan układu krążenia, stan odżywienia, choroby metaboliczne, osobnicza skłonność do reakcji zapalnych (2, 3, 6).
Etiologia wrodzonych zwężeń podgłośniowych związana jest z zaburzeniami procesu rekanalizacji dróg oddechowych, który przebiega około 10 tygodnia życia płodowego. Zwężenia wrodzone mogą występować jako zwężenia chrzęstne lub błoniaste (1, 2).
Obecnie częstość występowania nabytych zwężeń okolicy podgłośniowej jest zdecydowanie większa niż częstość występowania wrodzonych zwężeń krtani. Związane jest to z dynamicznym rozwojem technik intubacji oraz powszechnym stosowaniem tzw. intubacji przedłużonej (7).
W diagnostyce różnicowej zwężenia okolicy podgłośniowej należy rozważyć wszystkie stany prowadzące do zwężenia dróg oddechowych i stridoru, w tym: wrodzoną wiotkość krtani i tchawicy, naczyniaki podgłośniowe, porażenia strun głosowych, płetwy krtaniowe, torbiele krtani, ostre i nawracające stany zapalne krtani, zmiany nowotworowe okolicy podgłośniowej, ciała obce w okolicy podgłośniowej (1, 2, 4).
Objawy kliniczne zwężenia górnych dróg oddechowych są różne, zależne od przyczyny podstawowej. Dlatego istotne jest dla dalszego postępowania przeprowadzenie szczegółowego wywiadu. Zaleca się następujące pytania:
1) czy schorzenie jest ostre, czy przewlekłe?
2) czy obecny jest stridor?
3) czy stridor pojawia się na wdechu, wydechu lub w obu fazach oddychania?
4) czy stridor zależy od pozycji ciała?
5) czy głos dziecka jest prawidłowy, zachrypnięty, cichy lub występuje bezgłos?
6) czy stridor pojawia się w czasie wysiłku, czy występuje również w spoczynku?
7) czy występują zaburzenia połykania takie jak krztuszenie się lub napadowy kaszel w czasie karmienia?
8) czy dziecko było kiedykolwiek intubowane?
9) czy były wykonywane zabiegi chirurgiczne w obrębie szyi lub klatki piersiowej?
10) czy stwierdzono u dziecka refluks żołądkowo-przełykowy?
W przypadkach zmian wrodzonych takich jak: torbiele krtani, płetwy krtaniowe, wrodzone zwężenie okolicy podgłośniowej, obustronne porażenie strun głosowych, stridor krtaniowy pojawia się natychmiast lub w krótkim okresie po urodzeniu. Nagłe wystąpienie stridoru krtaniowego po incydencie zakrztuszenia sugeruje obecność ciała obcego w okolicy podgłośniowej. Stany zapalne okolicy podgłośniowej u niemowląt poniżej 4 miesiąca życia występują sporadycznie. Pojawienie się stridoru krtaniowego w tym okresie może być związane z wrodzoną wiotkością krtani, naczyniakiem okolicy podgłośniowej, wrodzonym zwężeniem okolicy podgłośniowej. Pojawienie się stridoru krtaniowego u dziecka po operacjach kardiochirurgicznych lub w obrębie szyi, oraz u dzieci z wodogłowiem może sugerować porażenie strun głosowych. Trudności w rozintubowaniu pacjenta, u którego zastosowano przedłużoną intubację mogą być związane z rozwojem zwężenia pouintubacyjnego. Stridor krtaniowy zależny od pozycji ciała jest charakterystyczny dla wrodzonej wiotkości krtani lub naczyniaków okolicy podgłośniowej. W przypadku zmian zabarwienia głosu, lub siły natężenia głosu, chrypki, patologia dotyczy również strun głosowych. Zaburzenia połykania pojawiają się w przypadku przetrwałych przetok przełykowo-tchawiczych, rozszczepów krtani i tchawicy, zaburzeń czucia w obrębie przedsionka krtani, ustawienia w odwiedzeniu strun głosowych. Schorzenia takie jak refluks żołądkowo-przełykowy sprzyjają nawrotowym zapaleniom krtani, powstawaniu zmian na strunach głosowych, stanów zapalnych okolicy podgłośniowej prowadzących w efekcie do wtórnych zwężeń, zmian zapalnych błony śluzowej tchawicy (1, 2, 6).
Badanie kliniczne dziecka z podejrzeniem zwężenia dróg oddechowych wymaga:
1) dokładnej oceny stano ogólnego, zabarwienia powłok skórnych, pomiaru saturacji krwi;
2) oceny charakteru stridoru w czasie spokoju i wysiłku (płacz, karmienie) oraz podczas zmiany pozycji ciała;
3) oceny stopnia i charakteru duszności (duszność wdechowa, wydechowa, wdechowo-wydechowa, zaciąganie dołka jarzmowego, mostka i międzyżebrzy, ruch skrzydełek nosa);
4) oceny głosu dziecka.
Podstawowe badania diagnostyczne, jakie powinno się zlecić w celu różnicowania przyczyn zwężenia okolicy podgłośniowej krtani to:
1) Rtg klatki piersiowej w płaszczyznach AP;
2) Usg krtani z oceną ruchomości strun głosowych;
3) CT spiralne krtani bez lub z kontrastem;
4) Rtg przełyku z kontrastem (wykluczenie ringu naczyniowego);
5) MRI krtani i szyi;
6) badania naczyniowe w przypadku podejrzenia nieprawidłowego przebiegu tętnicy bezimiennej lub łuku aorty;
7) badania w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego.
Ostateczną metodą określenia zwężenia krtani i tchawicy jest bezpośrednie badanie endoskopowe dróg oddechowych. Badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, na oddechu własnym. Oceniane są poszczególne piętra krtani: okolica nadgłośniowa, głośnia i okolica podgłośniowa jak również tchawica. Płytkie znieczulenie daje możliwość oceny ruchomości strun głosowych oraz oceny charakterystycznego obrazu zapadania się chrząstek w laryngomalacji podczas wdechu. Głębokie znieczulenie z zastosowaniem sztucznej wentylacji uniemożliwia rozpoznanie wrodzonej wiotkości krtani lub porażenia strun głosowych. Współpraca anestezjologa i laryngologa w diagnostyce chorób krtani powinna być bardzo ścisła, a rodzaj znieczulenia ustalony przed przystąpieniem do zabiegu.
Stopień zwężenia okolicy podgłośniowej ocenia się wg skali Cottona i Myera:
Stopień I – zwężenie mniejsze niż 70%;
Stopień II – jest to zwężenie 70-90%;
Stopień III – zwężenie 90-99%;
Stopień IV – całkowity brak światła krtani.
Wraz ze stopniem niedrożności krtani maleje stopień skuteczności leczenia, wg Cottona dla stopnia II obserwuje się 97% skutecznych dekaniulacji, dla stopnia III – 91%, dla stopnia IV – 72% skutecznych dekaniulacji (2).
Stwierdzenie nabytego lub wrodzonego zwężenia okolicy podgłośniowej krtani jest równoznaczne z podjęciem decyzji o wykonaniu tracheotomii w celu zapewnienia prawidłowej drożności dróg oddechowych. W zależności od przyczyny zwężenia wdraża się odpowiednie postępowanie lecznicze (2, 5, 8). W przypadkach laryngomalacji, niewielkich naczyniaków podgłośniowych, porażenia strun głosowych stosuje się leczenie zachowawcze. Najczęściej objawy laryngomalacji ustępują około 1-1,5 roku życia na skutek fizjologicznego rozwoju dróg oddechowych. Również większość naczyniaków okolicy podgłośniowej do 2-3 rż. ulega zanikowi. Porażenie strun głosowych, jeżeli nie było spowodowane jatrogennym uszkodzeniem nerwów krtaniowych wstecznych, ulega wycofaniu i obserwuje się powrót czynności fałdów głosowych. Zwężenia pointubacyjne lub wrodzone okolicy podgłośniowej wymagają leczenia chirurgicznego, a sposób i metoda zależą od operatora.
Piśmiennictwo
1. Chmielik M.: Otorynolaryngologia dziecięca. PZWL Warszawa 2001. 2. Cotton R.T., Myer Ch.M.: Practical Pediatric Otolaryngology. Philadelphia 1999, 515-545. 3. Duynstee M.L. et al.: Subglottic stenosis after endotracheal intubation in infants and children: result of wound healing processes. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2002 Jan 11, 62(1):1-9. 4. Faust R.A. et al.: Real-time, cine magnetic resonance imaging for evaluation of the pediatric airway. Laryngoscope 2001 Dec, 111(12):2187-90. 5. Hoeve L.J. et al.: Managment of infantile subglottic hemangioma: laser vaporization, submucous resection, intubation, or intralesional steroids? Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1997 Dec 10, 42(2):179-86. 6. Holzki J. et al.: Stridor in the neonate and infant. Implications for the paediatric anaesthetist. Prospective description of 155 patients with congenital and acquired stridor in early infancy. Paediatr. Anaesth., 1998, 8(3):221-7. 7. Wiel E. et al.: Laryngotracheal stenosis in children after intubation. Report of five cases. Paediatr. Anaesth., 1997, 7(5):415-9. 8. Wright C.D. et al.: Pediatric tracheal surgery. Ann. Thorac. Surg., 2002 Aug, 74(2):308-13.
Nowa Pediatria 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria