© Borgis - Nowa Pediatria 4/2005, s. 118-122
Anna Majewska, Ewa Krawczyk, Beata Cieśluk, Mirosław Łuczak
Okołoporodowe zakażenia noworodków wywołane przez wirus opryszczki pospolitej (HSV – Herpes Simplex Virus) – obraz kliniczny, rozpoznanie i postępowanie terapeutyczne
Perinatal Herpes Simplex Virus infections in the neonatal patients – clinical manifestation, diagnosis and management
z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Mirosław Łuczak
Streszczenie
Herpes Simplex Virus ( Herpesviridae family, Alphaherpesvirinae subfamily) occurs worldwide and infects only human beings. HSV takes two types: HSV-1 and HSV-2. Type 1 is more frequently associated with oral disease, whereas HSV-2 with genital and perianal disease. Viruses are characterized by short replication cycle, the ability to destroy infected cells and establish persistent (latent) infections. Natural-killer-cell cytotoxicity is attenuated during pregnancy. This physiological alternation may by associated with an increased susceptibility to various pathogenes such as HSV (symptomatic or asymptomatic) in the pregnant women. HSV cause genital infections ( genital herpes) in the pregnant women can by transmitted from infected mothers to fetal and neonates. Neonatal HSV can present with three types of infection: skin, eye, and mouth disease (SEM), central nervous system, and disseminated infection.
Pierwszy przypadek zakażenia noworodka wirusem opryszczki ( neonatal herpes)– pod postacią zapalenia rogówki – opisano w 1934 roku. W następnych dekadach obserwując kolejne przypadki ustalono patogenezę, możliwe postaci kliniczne infekcji i opracowywano metody diagnostyki i leczenia (1, 3).
Zakażenia noworodków wywoływane przez szczepy wirusa HSV są wprawdzie schorzeniami rzadko występującymi, ale wiążą się z poważnymi następstwami, takimi jak: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, ślepota, epilepsja, niedowład połowiczny, porażenie kończyn, zgon (4).
Wczesne rozpoznanie i wprowadzenie leczenia zwiększa przeżywalność pacjentów oraz znacznie redukuje zagrażające życiu powikłania.
Do zakażenia noworodka najczęściej dochodzi podczas porodu (85% przypadków), kiedy płód styka się z wydzielinami dróg rodnych matki z objawami opryszczki genitalnej, lub rzadziej w okresie bezobjawowego wydzielania wirusa (5, 6). Prawdopodobieństwo zakażenia noworodka zależy od przebiegu infekcji u matki i sposobu prowadzenia porodu (2). Około 54% przypadków neonatal herpes jest następstwem pierwotnego (występującego u osoby nieposiadającej swoistych przeciwciał, seronegatywnej) zakażenia wirusem HSV występującego u matki (1). Częściej jest skutkiem infekcji zlokalizowanej w obrębie pochwy i macicy niż sromu (7). Pierwotne zakażenie narządów płciowych matki w okresie porodu stwarza dziesięciokrotnie większe ryzyko zakażenia noworodka w porównaniu z zakażeniem wtórnym (nawracającym) (6, 7, 8).
W wyniku zakażenia pierwszego (obecność przeciwciał swoistych dla innego serotypu wirusa opryszczki) dochodzi do 25% przypadków zakażeń noworodków.
W następstwie nawracającej postaci genital herpes matki zakażenie typem 2 wirusa HSV w czasie porodu obserwuje się rzadko, dotyczy ono zaledwie 2% dzieci (1, 9, 10).
Powodem takich rozbieżności jest dłuższy okres wydzielania wirusa, jego większe stężenie, rozleglejszy obszar zakażenia oraz niedostateczna ilość swoistych przeciwciał zarówno u matki jak i dziecka w przebiegu zakażenia pierwotnego (5, 6, 7, 9). Jeśli do pierwotnej postaci genital herpes dojdzie w III trymestrze ciąży, stężenie przeciwciał jest niewystarczające, aby zapobiec rozwojowi infekcji u dziecka. Wysokie stężenie typowo swoistych przeciwciał u noworodka nie chroni wprawdzie całkowicie, ale wiąże się z niższym ryzykiem zakażenia (2).
Poziom przeciwciał związany jest z obrazem klinicznym infekcji przebiegającej u noworodka. W postaci rozsianej miano przeciwciał neutralizujących wirusa w surowicy krwi jest mniejsze, niż w przebiegu infekcji zlokalizowanej w ośrodkowym układzie nerwowym. Największe stężenie przeciwciał ochronnych występuje u dzieci z objawami zlokalizowanymi wyłącznie na skórze i błonach śluzowych (5).
Ogromne znaczenie w transmisji wirusa drogą wertykalną mają bezobjawowe epizody. Do 60%-80% neonatal herpes dochodzi podczas subklinicznego zakażenia wirusem opryszczki u matki i /lub jej partnera (1, 5, 6, 7). Pierwsze objawy infekcji pojawiają się 6-21 dni po urodzeniu (6). U 30-40% noworodków występują w pierwszym tygodniu życia i przypominają sepsę o etiologii bakteryjnej. Występuje gorączka, wahania temperatury ciała, zaburzenia świadomości, niechęć do przyjmowania pokarmów, zaburzenia oddychania, sinica (7).
Zakażenie pochwy i/lub macicy może powodować wewnątrzmaciczne ( in utero) zakażenie płodu. Transmisja transplacentarna wirusa jest rzadsza i powoduje 5- 8% przypadków neonetal herpes (1, 2, 5, 6, 7). Wirus wykazuje działanie teratogenne. Zakażenie we wczesnym i późnym okresie ciąży – może powodować lityczne uszkodzenie określonych zespołów komórek, a w efekcie spontaniczną aborcję. Częstym następstwem zakażenia płodu jest wcześniactwo; 75% porodów następuje przed 37 tygodniem ciąży. Czasem obserwuje się wady wrodzone o różnym nasileniu i w zakresie różnych narządów. Skutkiem zahamowania wzrostu w trakcie życia wewnątrzmacicznego lub wcześniactwa jest niska waga urodzeniowa. Zagrożenie życia płodu jest dziesięciokrotnie wyższe w przebiegu zakażenia pierwotnego (2, 5, 7, 8).
Istotnym czynnikiem ryzyka zakażenia w następstwie zakażenia narządów płciowych jest życie płciowe ciężarnej i jej partnera. Posiadanie wielu partnerów seksualnych znacząco zwiększa prawdopodobieństwo infekcji. Podczas ciąży wiele par preferuje stosunki orogenitalne, co predysponuje wrażliwe kobiety do zakażenia serotypem 1 (3, 6, 11, 13).
Możliwe jest również nabycie infekcji postpartum. Dotyczy to około 10% przypadków. Źródłem zakażenia są najczęściej osoby z infekcją jamy ustnej lub palców rąk, wywołaną HSV-1, opiekujące się dzieckiem, w tym personel medyczny (2, 5, 8).
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Collaborative Antiviral Study Group wyodrębnia trzy charakterystyczne zespoły objawów, które mogą wystąpić w przebiegu zakażenia płodu lub noworodka wirusem opryszczki (tab. 1).
Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia neonatal herpes (1, 5, 8, 9, 11, 13, 14, 15, 16, 17).
1. Izolacja wirusa z narządów płciowych podczas ciąży.
2. Zakażenie pierwotne (objawowe lub bezobjawowe) wirusem HSV-1 lub HSV-2 podczas ciąży.
3. Występowanie zakażenia objawowego (zwłaszcza w III trymestrze ciąży).
4. Aktywność płciowa ciężarnej i jej partnera.
5. Przerwanie błon płodowych ponad 4 godziny przed porodem. 6. Poród przed 38 tygodniem ciąży.
7. Inwazyjne metody monitorowania płodu.
8. Sposób prowadzenia porodu (cięcie cesarskie, poród drogami natury).
9. Wiek matki poniżej 21 roku. |
Najpoważniejszą postacią kliniczną neonatal herpes jest postać rozsiana (disseminated infection - DI) przejawiająca się zajęciem wielu organów. Pierwsze objawy pojawiają się w 9-10 dobie życia, są zwykle mało specyficzne i trwają około 24-72 godzin. Następnie, obserwuje się zaburzenia ze strony wątroby, płuc, nadnerczy. Zajęta może być: krtań, tchawica, przełyk, żołądek, jelita, śledziona, nerki, trzustka, a nawet serce. U ponad 58% dzieci z tą postacią infekcji występują charakterystyczne wykwity na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej oraz dochodzi do zakażenia narządu wzroku (6). Obecność zmian skórnych może być pomocna w ustaleniu wirusowej etiologii choroby. W wielu przypadkach pojawia się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) (6, 7). U 60-75% noworodków dochodzi do zapalenia mózgu a, u znacznego odsetka żywych dzieci następstwem rozsianej infekcji są zaburzenia neurologiczne (1, 5, 6). Śmiertelność bez podejmowania terapii jest bardzo duża, jednak nawet po podaniu leków przeciwwirusowych utrzymuje się na wysokim poziomie (tab. 2).
Tabela 2. Obraz kliniczny i rokowanie w następstwie zakażenia noworodka i płodu wirusem HSV (1, 2, 5, 6, 7, 15, 18).
| Obraz kliniczny | Częstość występowania | Częstość zgonów | Częstość występowania powikłań neurologicznych |
| brak leczenia | leczenie |
| SEM | 45% | rzadko | 0 | 2% |
| CNS | 30% | 50% | 4% | 60% |
| DI | 25% | 90% | 29% | 41% |
Dzięki rozwojowi metod diagnostycznych i wprowadzeniu leczenia, częstość występowania tej postaci zmniejszyła się z 30-65% do około 25%. Istotne znaczenie w zredukowaniu ciężkich postaci neonatal herpes ma również podjęcie właściwych działań w przypadku łagodnie przebiegających zakażeń miejscowych. Zastosowanie terapii przeciwwirusowej nie tylko zmniejsza nasilenie objawów, ale także zapobiega progresji w postać rozsianą, czy zakażenie układu nerwowego (1).
Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (CNS) jest prawdopodobnie wynikiem transmisji aksonalnej wirusa do mózgu. W odróżnieniu od postaci rozsianej, gdzie do zakażenia mózgu dochodzi drogą krwiopochodną, co w rezultacie daje wieloogniskową nekrozę (5). Objawy infekcji pojawiają się 16-17 dnia życia. Mogą wystąpić zaburzenia świadomości – od lekkiego zamroczenia do głębokiej śpiączki, – pobudzenie psychoruchowe, powtarzające się napady drgawek (uogólnione lub ogniskowe), zapalenie móżdżku, małogłowie, wodogłowie, ślepota, uwypuklenie ciemiączka, nieprawidłowości w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego, rozmięknienie mózgu, wewnątrzczaszkowe zwapnienia, wahania ciepłoty ciała (1, 19). U 60-70% dzieci z tą postacią neonatal herpes obecne są zmiany na skórze i/lub błonach śluzowych (1, 6, 19).
Śmiertelność w przypadku braku terapii wynosi 50% i jest najczęściej następstwem poważnych zaburzeń neurologicznych i autonomicznych (1, 5, 6).
Najłagodniejszą postacią zakażenia płodu i noworodka jest postać, w której występują jedynie objawy miejscowe. Dotyczą one skóry, narządu wzroku i jamy ustnej (skin, eye, mouth – SEM). Pojawiają się na ogół 11 dnia życia. Przypadki śmiertelne notowane są rzadko, jednak przy braku terapii możliwa jest progresja w kierunku zakażenia CNS i postaci rozsianej, co może stanowić bezpośrednią przyczynę zgonu (5, 6, 7). Na skórze obecne są wykwity w postaci pojedynczych lub zgrupowanych na wspólnej, rumieniowej podstawie (o średnicy 1-3 mm) pęcherzyków. Mogą one występować na całej powierzchni ciała, ale najczęściej umiejscawiają się na części przodującej podczas porodu tj.: na głowie, jamie ustnej, pośladkach, podeszwach stóp, dłoniach (7). Zmiany szybko zmieniają się w płytkie nadżerki, pokrywają się strupem i giną. Rzadko pozostawiają przebarwienia, niedobarwienia, blizny lub wywołują zmiany aplastyczne skóry (1). Objawy skórne występują u 68% dzieci zakażonych wirusem opryszczki w okresie okołoporodowym.
W wielu przypadkach zajęty jest narząd wzroku – zapalenie spojówki, zapalenie tęczówki i rogówki, dysplazja siatkówki, małoocze, ślepota – i/lub jama ustna (1, 3, 7). Nadżerki występujące na błonie śluzowej-szczególnie u dzieci zaintubowanych – mogą być trudne do wykrycia.
Rokowanie w przebiegu tej postaci zakażenia jest pomyślne, ale mogą wystąpić poważne powikłania ze strony układu nerwowego lub postać rozsiana (7).
Noworodki w chwili narodzin wydają się być zdrowe. Zaburzenia neurologiczne obserwowane są dopiero w drugiej połowie pierwszego roku życia, dlatego też wskazane jest wielomiesięczne monitorowanie dzieci, u których wkrótce po urodzeniu na skórze i/lub błonach śluzowych wystąpiły objawy opryszczki. Wyniki badań wskazują, że w płynie mózgowo-rdzeniowym dzieci z SEM występuje DNA wirusa. Zmianom miejscowym towarzyszy niewielka wiremia, która – z powodu odpowiedzi immunologicznej i wprowadzonej terapii – nie powoduje uszkodzenia mózgu. Subkliniczna infekcja CNS przebiegająca ze zmianami na skórze lub bez, może tłumaczyć fakt występowania późniejszych powikłań neurologicznych (1).
W następstwie pierwotnych objawów miejscowych, często występują objawowe nawroty. Prawdopodobnie ilość wtórnych zakażeń w pierwszych 6 miesiącach życia koreluje z prawdopodobieństwem pojawienia się dysfunkcji neurologicznych z powodu zakażenia wirusem HSV-2 (2, 6).
Możliwe jest także wystąpienie objawów nietypowych (drażliwość, podwyższona temperatura ciała, niechęć do przyjmowania pokarmów, zaburzenia świadomości), mogących utrudniać rozpoznanie i sugerować inną etiologię (2, 4).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Kimberlin DH.: Neonatal Herpes Simplex Infection. CMR 2004; 17 (1): 1-13. 2.Malkin JE.: Herpes simplex virus Infection in Pregnancy. Herpes 1999; 6: 50-54. 3.Oh JO.: Type 2 Herpes Simplex Virus infections.Yonsei Med. J 1986;27(1):1-6. 4.Rudnick CM, Hoekzema GS.: Neonatal Herpes Simplex Virus Infections. Am Fam Physician 2002; 65 (6): 1138-1142. 5.Pass R, et al.: Epidemiology and Natural History of Herpes Simplex Virus Infection in Pregnancy. In: Pass R, Weber T, Whitley RJ editors. Herpesvirus Infections In Pregnancy. Herpes, 7 th Annual Meeting of the IHMF on 3-5 December 1999. Parexel MMS Europe Ltd; p.12-21. 6. Enright AM, Prober CG.: Neonatal herpes infection: diagnosis, treatment and prevention. Semin Neonatol 2002; 7: 283-291. 7.Parker LA, Sheryl JM.: Neonatal Herpes Infection: A Review NBIN 2004; 4 (1): 62-69. 8.Nagy-Agren S, Smith JA.: Infections with Herpesviruses I: Herpes Simplex Virus and Varicella-Zoster Virus. Infect Dis 2001; 7 (4): 1-12. 9.White C, Wardropper AG.: Genital Herpes Simplex Infection in Women. Clin Dermatol 1997; 15: 81-91. 10.Kimberlin DW.: Neonatal HSV infections: the global picture. Herpes 2004; 11 (2): 31-32. 11.Mindel A, et al.: Neonatal herpes prevention: a minor public health problem in some communities. Sex Transm Inf 2000; 76: 287-291. 12.Kobus M.: Wspólczesne aspekty chemioterapii zakażeń wirusowych przenoszonych drogą płciową. In: Litwińska B (red). Przegl epidemiol 2001; 55 (1) PZH Warszawa p. 25-32. 13.Godet C, et al.: Maternal Herpes simplex virus type 2 encephalitis following Cesarean section. J Infec 2003; 47: 174-175. 14.Pass R, et al.: Management of Herpes Simplex Virus Infection in the pregnant woman In: Pass R, Weber T, Whitley RJ editors. Herpesvirus Infections In Pregnancy. Herpes, 7 th Annual Meeting of the IHMF on 3-5 December 1999. Parexel MMS Europe Ltd; p.22-32. 15.Pass R, et al.: Management of the Neonate with Herpes Simplex Virus Infection. In: Pass R, Weber T, Whitley RJ editors. Herpesvirus Infections In Pregnancy. Herpes, 7 th Annual Meeting of the IHMF on 3-5 December 1999. Parexel MMS Europe Ltd; p.33-45. 16.Nahmias A, et al.: Perinatal risc associated with maternal genital Herpes Simplex Virus infection. Am J Obstet Gynecol 1971; 110 (6): 825-834. 17. Barclay L.: Cesarean Section Appropriate In Women with active genital HSV. Jama 2003; 289 (2): 203-209. 18. Brady R, Bernstein DI.: Treatment of Herpes Simplex Virus infections. Antiviral Res 2004; 62: 73-81. 19.Kimura H, et al.: Relapse of neonatal Herpes Simplex virus infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:483-486. 20. Gut W.: Metody diagnostyki wirusologicznej. In: Litwińska B (red). Przegl epidemiol 2001;55(1) PZH Warszawa p.21-24. 21.Schleiss MR.: Vertically Transmitted Herpesvirus Infection. Herpes 2003; 10 (1): 4-11. 22.Kimberlin DW, et al.: Safety and efficacy of High-Dose intravenous Acyclovir in the management of Neonatal Herpes Simplex Virus infections. Pediatrics 2001; 108 (2): 230-238. 23.Sheffield JS, et al.: Acyclovir prophylaxis to prevent Herpes Simplex Virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003; 102: 1396-1403.
