Ciężkie ostre zaburzenie stanu odżywienia u 4-tygodniowego chłopca

Od ponad stu lat pediatrzy wiedzą, jak ważne jest zdrowe żywienie małych dzieci. Według Światowej Organizacji Zdrowia problemy niedożywienia oraz zaburzeń odżywiania stanowią istotną kwestię współczesnej medycyny. Lekarze praktycy często stają przed trudnością oceny stanu odżywienia pacjentów, zwłaszcza niemowląt. Stany zaburzenia odżywienia rozumiane są jako odchylenie się krzywej masy ciała w dół poniżej typowych dla danego dziecka wartości na siatce centylowej. Niedożywienie może być objawem wielu chorób lub procesów chorobowych, wynikających z niedostatecznej podaży substancji odżywczych do aktualnych potrzeb organizmu. W skrajnych przypadkach dochodzi do nagłego załamania się stanu dziecka z bezpośrednim zagrożeniem życia, co definiujemy jako ostre zaburzenie stanu odżywienia (1, 2, 3). Tego rodzaju problem wystąpił u przedstawianego noworodka.

4-tygodniowy chłopiec, młodych, zdrowych, niespokrewnionych rodziców (z wyższym wykształceniem, zamieszkałych w centrum Warszawy), z prawidłowej ciąży pierwszej, porodu siłami natury w 40 Hbd, urodzony na 10 punktów w skali Apgar, z masą ciała urodzeniową 2400 g i długością 47 cm, został przyjęty do naszego Oddziału z powodu objawów skrajnego wyniszczenia. Z wywiadu wiadomo, że dziecko było karmione wyłącznie piersią, na żądanie (wg sugestii położnej i książki-poradnika dla rodziców). Według relacji matki dziecko było „normalnie” aktywne, miało apetyt i oddawało mocz. Rodzice nie spostrzegli niepokojących objawów u dziecka. Przy przyjęciu stan ogólny chłopca oceniono na średnio ciężki. W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczny niedobór masy ciała – 1890 g (<3 centyla), długość ciała 48 cm (<3c), trójkątną twarz ze zmarszczkami na czole („starcza twarz”), „tabakierki” na pośladkach, co sugerowało znaczny zanik tkanki tłuszczowej podskórnej (atrepsja). Skóra była sucha pomarszczona, śluzówki podsychające, gałki oczne były zapadnięte, ciemiączko poniżej kości czaszki, nietętniące. Zwracało także uwagę znacznieobniżone napięcie mięśniowe. W diagnostyce różnicowej wzięliśmy pod uwagę: ogniska infekcji, wady anatomiczne przewodu pokarmowego, wady układu moczowego, obciążenia konstytucjonalne (mukowiscydoza, celiakia, pylorostenoza), uszkodzenie OUN, błędy pielęgnacyjne (tab. 1). Wykonane szczegółowe badania laboratoryjne, serologiczne, bakteriologiczne i obrazowe były prawidłowe. Natomiast dokładna analiza wywiadu pokazała, że dziecko karmione wyłącznie piersią, zjadało około 20-30 ml mleka na dobę. Na tej podstawie postawiono rozpoznanie ostrego ciężkiego niedożywienia (atrepsji) spowodowanego nieumyślnymi błędami pielęgnowania. W leczeniu zastosowano intensywną suplementację kaloryczną drogą doustną (mieszanki mlekozastępcze dla noworodków z małą urodzeniową masą ciała). W trakcie 12-dniowej hospitalizacji uzyskano poprawę stanu ogólnego noworodka oraz przyrost masy ciała o 715 g, co stanowiło 38% masy ciała dziecka przy przyjęciu. Chłopiec znajdował się pod naszą kontrolą przez 36 miesięcy i w tym okresie odnotowaliśmy prawidłowy rozwój psychomotoryczny dziecka bez zaburzeń stanu zdrowia (brak infekcji, alergii i innych chorób).

Współczesna sytuacja socjoekonomiczna powoduje, że stany niedoborowe u dzieci dotyczą głównie krajów rozwijających się, gdzie podstawowym problemem są kwashiorkor i zespoły ciężkiego wyniszczenia w wyniku głodu energetycznego. W krajach rozwiniętych niedobory żywieniowe występują niezwykle rzadko, najczęściej jako następstwo ciężkich wad rozwojowych przewodu pokarmowego. Polska jako kraj o średniej stopie życiowej znajduje się w grupie państw, gdzie zaburzenia w odżywieniu czasami zdarzają się w wyniku przewlekłych infekcji. Jednak do rzadkości należy problem ciężkiego wyniszczenia noworodka oraz stan zagrożenia życia (1, 3, 4, 5). Historia choroby omawianego noworodka mogła zakończyć się uszkodzeniem komórek wątrobowych (ostre stłuszczenie), niewydolnością nerek, a w konsekwencji hiperamonemią, hipoglikemią, zaburzeniem gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Wśród przyczyn niedoborów żywieniowych, które należy brać pod uwagę w diagnostyce, wymienia się (1, 2, 6):

–ograniczenie podaży pokarmu w wyniku ostrego głodzenia, stosowania nieuzasadnionych diet eliminacyjnych, błędów pielęgnowania lub u starszych dzieci jadłowstrętu psychicznego;

–zakażenia – ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe (biegunki, wymioty), nasilone infekcje u małych niemowląt (posocznice);

–przyczyny konstytucjonalne – mukowiscydoza, „kwitnąca” celiakia, pylorostenoza, stany po zabiegach chirurgicznych na jamie brzusznej.

W naszym kraju kluczową rolę odgrywają jednak niepoprawne praktyki żywieniowe, niezadowalająca edukacja rodziców i błędy pielęgnowania. Dokładna analiza wywiadu i obserwacja w oddziale doprowadziły do potwierdzenia właśnie takich przyczyn wyniszczenia u naszego pacjenta.

Niezwykle istotne jest by zagadnienie niedoborów żywieniowych nie było lekceważone i przeoczone przez lekarzy. Podstawą prawidłowego rozpoznania jest zebranie bardzo szczegółowego wywiadu oraz badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem objawów niedożywienia. Przede wszystkim należy określić procentowo niedobór masy ciała dziecka w stosunku do wzrostu (na podstawie siatek wentylowych). Drugim symptomem, który powinien zwrócić uwagę pediatry jest zanik tkanki podskórnej, który może występować tylko na brzuchu (hipotrepsja I^o), dodatkowo na kończynach (hipotrepsja II^o), a w krańcowych sytuacjach również na twarzy (atrepsja) (1, 2, 7). Badając pacjenta z niedoborami żywieniowymi należy również zbadać siłę i napięcie mięśniowe, które mogą być obniżone, sprawność fizyczną i psychoruchową. Innymi niepokojącymi objawami mogą być niedokrwistość niedobarwliwa, upośledzenie odporności, a w skrajnych przypadkach niewydolność krążeniowo-oddechowa.

W leczeniu niedoborów żywieniowych podstawową rolę odgrywa szybkie i skuteczne wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych oraz ocena rezerw białkowych. Następnie niezbędne jest ustalenie przyczyny zaburzeń i ewentualne ich przyczynowe leczenie (1, 2). Według takiego właśnie planu przebiegało postępowanie w przedstawianym przypadku. Wydaje się, że błędy w pielęgnacji naszego pacjenta wynikały z niedostatecznej edukacji rodziców, jak również źle interpretowanych porad zawartych w poradnikach.

1.Niepoprawne praktyki żywieniowe, niezadowalająca edukacja rodziców i błędy pielęgnowania mogą doprowadzić, w skrajnych przypadkach, do stanów zagrażających życiu.

2.Błędy w pielęgnacji wynikały z niewystarczającej wiedzy rodziców, jak również źle zinterpretowanych porad zawartych w książkach popularno-naukowych.

3.By zapobiec podobnym sytuacjom, należy zwrócić szczególną uwagę na objęcie opieką pediatryczną dziecka od chwili opuszczenia oddziału noworodkowego do czasu pierwszego szczepienia.

4.Warto również weryfikować informacje, jakie rodzice czerpią z poradników.

5.Ostre ciężkie zaburzenie odżywienia nie miało wpływu na rozwój i stan zdrowia naszego pacjenta w okresie 3-letniej obserwacji.