Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 1/2004 » Alergia na białka mleka krowiego. Rola mieszanek hipoalergicznych (HA) w żywieniu niemowląt
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
www.niebolsie.pl
© Borgis - Nowa Pediatria 1/2004, s. 18-20
Kamil Hozyasz

Alergia na białka mleka krowiego. Rola mieszanek hipoalergicznych (HA) w żywieniu niemowląt

Cow´s milk allergy. Hypoallergenic infant formulas
z Kliniki Pediatrii, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski
Streszczenie
Proteins involved in cow´s milk allergy are numerous and heterogeneous. Primary prevention through a hypoallergenic diet may reduce the prevalence of food allergy. Breastfeeding and the use of hypoallergenic formulae in infants at increased – risk of cow´s milk allergy may be beneficial. Feeding infants with partially hydrolyzed formula appears to supress cow´s milk-specific cellular responses.
Reklama
W skład 1 litra mleka krowiego wchodzi 30-35 g białka, z czego 20% stanowią proteiny serwatkowe, a pozostałe – 80% kazeinowe. Wśród białek serwatkowych dominują syntezowane w gruczołach piersiowych globuliny: b-laktoglobulina i a-laktoglobulina oraz przechodząca z krwi bydlęca surowicza albumina (BSA). Wyróżniane są cztery podstawowe typy białek kazeinowych: aS1, aS2, b i k, kodowanych przez różne geny (tab. 1). U chorych z alergią na białko mleka krowiego uczulenie najczęściej dotyczy białek kazeinowych, b-laktoglobuliny i a-laktoglobuliny. U większości pacjentów uczulenie na białka kazeinowe obejmuje wszystkie cztery typy. b-kazeina, pobudzająca wydzielanie dużych ilości swoistych IgE przez podatne osoby, jest obecna także w pokarmie kobiecym i wykazuje 50% homologię sekwencji aminokwasowej. Należy pamiętać, że alergizujące epitopy kazeiny mogą także znajdować się w serwatce. Hydroliza b-kazeiny może wystąpić pod wpływem endogennych enzymów, np. plazminy obecnej w mleku, czego konsekwencją jest powstanie rozpuszczalnych w wodzie N-końcowych fragmentów kazeiny nazywanych poproteolitycznymi peptonami. Białka kazeinowe izolowane z mleka przeżuwaczy (krów, owiec i kóz) wykazują ponad 90% homologię w zakresie budowy, stąd u osób uczulonych na mleko krowie często występują objawy niepożądane także po spożyciu produktów otrzymywanych z mleka koziego i owczego. b-laktoglobulina należy do rodziny białek lipokainowych, stanowiącej źródło licznych alergenów zwierzęcych. Powyższe białko może nie poddawać się trawieniu i być wchłaniane praktycznie w niezmienionej postaci. Pomimo dużego podobieństwa w budowie pomiędzy bydlęcą i ludzką a-laktoglobuliną, jest ona ważnym alergenem. Proteiny, których zawartość w mleku krowim jest mała, jak BSA, immunoglobuliny i laktoferyna uczulają również do 35-50% chorych (i niekiedy jest to uczulenie na te tylko białka). Badania z ostatnich lat dowodzą, że nie można uznać żadnego z białek wchodzących w skład mleka krowiego za dominujący czynnik, decydujący o alergenności; jednocześnie nie powinno się zapominać o występujących polimorfizmach w zakresie budowy białek oraz zachodzących zmianach w składzie mleka w zależności od fazy laktacji jak i sposobu żywienia krów.
Tabela 1. Skład białek mleka krowiego (wg Josta).
Białka (30-35g/L)  Stężenie (g/L)Wielkość cząsteczki (kilodaltony, kDa)Liczba aminokwasów w cząsteczce
Serwatka (20%) b-laktoglobulina (10%) 
a-laktoglobulina (5%) 
BSA* (1%)
immunoglobuliny (3%) 
laktoferyna (śladowe ilości)
3-4 
1-1,5 
0,1-0,4 
0,6-1 
0,09
18,3 
14,2 
66,3 
150 
80
162 
123 
582 
703
Kazeina (80%) aS1-kazeina (32%) 
aS2-kazeina (10%) 
b-kazeina (28%) 
k-kazeina (10%)
12-15 
3-4 
9-11 
3-4
23,6 
25,2 
24,0 
19,0
199 
207 
209 
169
* Bydlęca surowicza albumina.
W skład mieszanek zawierających białka mleka krowiego, poddanych intensywnej hydrolizie, wchodzą w co najmniej 95%, peptydy o wielkości < 1,5 kDa - oraz mniej niż 0,5% peptydów > 6 kDa. Formuły HA zawierają od 2 do 18% peptydów o wielkości przekraczającej 6 kDa.
Alergia na białka mleka krowiego występuje u około 1,5-2,8% ogólnej populacji dzieci w wieku 0-2 lat, jednakże stopniowo jej częstość występowania ulega obniżeniu wraz z wiekiem – do ok. 0,3% wśród dzieci starszych. Alergia na mleko krowie, kozie, owcze i kobyle może również występować (i ujawnić sie po raz pierwszy) u osób dorosłych (częściej wśród kobiet!), przy czym w niektórych populacjach, jak np. w Szwecji – sięga 1%. Kliniczne objawy alergii na białka mleka krowiego zestawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Objawy kliniczne i zespoły chorobowe rozwijające się u chorych z alergią pokarmową (wg Sterna).
ObjawyZespoły
Uogólnione
Anafilaksja

Wstrząs
Żołądkowo-jelitowe
Nudności, wymioty
Biegunka, zaburzenia wchłaniania, brak przyrostu Mc
Krew w stolcu, utrata białka
Ból brzucha, wzdęcia
Zaparcia

Oral Allergy Syndrome

Enteropatia
Zapalenie okrężnicy, zapalenie odbytnicy
Skórne
Obrzęk warg, obrzęki naczyniowe
Świąd, wysypka (rash)
Wyprysk (egzema)

Pokrzywka
Atopowe zapalenie skóry
Oddechowe
Kichanie, wyciek wodnisty z nosa
Świszczący oddech, kaszel
Skurcz oskrzeli, bezdech

Nieżyt nosa, zapalenie ucha
Bronchitis
Astma oskrzelowa
Inne
Obrzęk/bolesność stawów
Bóle głowy, apatia
Drażliwość, nadruchliwość
Białkomocz

Zapalenie stawów
Migrena
Zespół nadpobudliwości
Nerczyca
Profilaktyka alergii na białko mleka krowiego jest niewątpliwie jednym z najważniejszych zadań stojących przed każdym lekarzem, który opiekuje się dziećmi. Ryzyko rozwoju chorób alergicznych u niemowlęcia pozostaje w ścisłym związku z rodzinnym obciążeniem alergią. W przypadku „dodatniego” wywiadu tylko u jednego członka rodziny (matka, ojciec lub rodzeństwo) wynosi ok. 30%, gdy wywiad jest obciążony u dwóch członków rodziny ryzyko sięga 40-60% (szczególnie gdy obydwoje rodzice mają atopowe zapalenie skóry). Nie zaleca się rutynowego stosowania diety bezmlecznej przez ciężarne jako prenatalnej profilaktyki alergii pokarmowej – ryzyko niedoborów żywieniowych często przewyższa bowiem ewentualne korzyści. Bez wątpienia najlepszym sposobem żywienia niemowlęcia jest pokarm kobiecy, w przypadku objawów uczuleniowych u dziecka matka powinna stosować dietę eliminacyjną. Prawdopodobnie krótkotrwała ekspozycja na białka mleka krowiego po urodzeniu (np. gdy dziecko w oddziale noworodkowym jest dokarmiane zwykłym mlekiem modyfikowanym) oraz przedłużone poza okres niemowlęcy karmienie piersią wraz z okazjonalnym podawaniem mleka krowiego w niewielkich ilościach stymuluje wytwarzanie swoistych IgE. U dzieci z grupy ryzyka rozwoju alergii pokarmowej jest możliwe stosowanie do dokarmiania oraz w przypadku braku pokarmu matki, jako podstawę żywienia noworodka/niemowlęcia, leczniczych hydrolizatów białek mleka krowiego (Bebilon pepti, Nutramigen) i specjalnie opracowanych dla działań profilaktycznych mieszanek hipoalergicznych, zawierających białka mleka krowiego poddane częściowej hydrolizie (hypoallergenic formulas, HA). W ostatnich latach – stosowanie mleka HA w profilaktyce alergii na białka mleka krowiego zyskiwało coraz większą akceptację, czego praktycznym wyrazem było wprowadzenie i na rynek polski mieszanki Nan HA (Nestle) a następnie Milumil HA, Bebiko HA – (Nutricia), Humana HA (Humana) i Nan HA Sensitive (Nestle). Obecnie w Polsce dostępne są Nan HA1 (mleko początkowe), Nan HA2 (mleko następne dla niemowląt od 5 miesiąca życia), Nan HA Sensitive (o obniżonej zawartości laktozy), Bebiko HA1 (mleko początkowe), Bebiko HA2 (mleko następne) i Humana HA. Przeciwko stosowaniu leczniczych mieszanek w profilaktyce, w pewnym stopniu, przemawiają obserwacje wskazujące na niższe wartości odżywcze mieszanek elementarnych/półelementarnych w porównaniu z mieszankami odżywczymi zawierającymi cząsteczki białkowe. Zawarte w mieszankach o intensywnym stopniu hydrolizy peptydy mogą także wywołać uczulenie u szczególnie podatnych osób, wobec czego można mieć wątpliwości, czy warto stosować w szeroko zakrojonej profilaktyce – wielokrotnie droższe – lecznicze hydrolizaty (nie bedące jednak „panaceum”), a nie formuły HA w przystępniejszej cenie. W świetle ostatnich doniesień stosowanie intensywnych hydrolizatów w profilaktyce alergii na białka mleka krowiego powinno być ograniczone do niemowląt z najbardziej obciążonym rodzinnym wywiadem alergicznym w pierwszych sześciu miesiącach życia. Częściowe hydrolizaty białek serwatkowych korzystnie wpływają na florę jelitową i pH stolca niemowląt. Częstą przyczyną nawracających infekcji dróg oddechowych u młodszych dzieci jest uczulenie na białka mleka krowiego w mechanizmie komórkowym, niejednokrotnie współistniejące z uczuleniem na gluten (tab. 3), co powoduje duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Hydrolizaty działają supresyjnie na komórkową odpowiedź na alergeny białek mleka krowiego. Dostępne na rynku mieszanki HA mają lepszy smak od preparatów zawierających białka mleka krowiego poddane intensywnej hydrolizie. Hydrolizaty mleka krowiego mogą być także wykorzystywane w żywieniu kobiet ciężarnych i karmiących piersią, u których mleko krowie wyłączono z diety. Mając na uwadze trudną sytuację materialną wielu polskich rodzin nie można zapominać, że szczególnie uzasadnione w profilaktyce alergii jest stosowanie droższych hypoalergicznych formuł w miejsce standardowych mieszanek dla niemowląt w pierwszych miesiącach życia, a nie kiedy matka zaprzestaje karmienia w drugim półroczu. Generalnie nie zaleca się stosowania mieszanek sojowych jako profilaktyki pierwotnej alergii na białka mleka krowiego, gdyż są one równie alergizujące jak mleko. Niekorzystną cechą mieszanek sojowych jest także wysoka zawartość glinu i manganu. U mniej niż 1% dzieci z alergią występuje uczulenie na ryż. Wzbogacane formuły ryżowe dla niemowląt są obenie sprowadzane do terapii chorych z już rozwiniętą alergią na białka mleka krowiego. Brak jest danych odnośnie ich wykorzystywania w profilaktyce.
Tabela 3. Częstość współistnienia uczulenia na białka mleka krowiego i gluten wśród 52 chorych (z atopowym zapaleniem skóry, zespołem złego wchłaniania i/lub nawracającymi zapaleniami oskrzeli w wieku 1-15 rż.) z pozytywnymi wynikami testów transformacji blastycznej limfocytów krwi obwodowej (obserwacja własna).
Uczulenie w mechanizmie komórkowym (typ IV)Liczba chorych% (N = 52*)
Tylko na białka mleka krowiego2140
Tylko na gluten1631
Na białka mleka krowiego i gluten1529
* U wszystkich chorych wykonano in vitro test transformacji blastycznej limfocytów z alergenami białek mleka krowiego i glutenem. Kontrolę dodatnią stanowił test transformacji z fitohemaglutyniną (PHA). Po wprowadzeniu diety eliminacyjnej obserwowano poprawę kliniczną.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Arshad S.H.: Food allergen avoidance in primary prevention of food allergy. Allergy 2001, 56(Suppl. 67):113-116. 2. D´Auia E., et al.: Nutritional value of a rice-hydrolysate formula in infants cows´ milk protein allergy: a randomised pilot study. J Int. Med. Res. 2003; 31: 215-222. 3. Baumgartner M., Brown C.A., Exl B.-M. et al.: Controlled trials investigating the use of one partially hydrolyzed whey formula for dietary prevention of atopic manifestations until 60 months of age: an overview using meta-analytical techniques. Nutr. Res. 1998, 18:1425-1442. 4. Businco L. et al.: Hydrolyzed cow´s milk formulae. Allergenicity and use in the treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr. Allergy. Immunol. 1993, 4:101-111 5. de Boissieu D. et al.: Allergy to intensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: idenfication and treatment with an aminoacid-based formula. J. Pediatr. 1997, 131:744-747. 6. Dreborg S.: Dietary prevention of allergy, atopy, and allergic diseases. J Allergy Clin. Immun. 2003; 111: 467-470. 7. Fukushima Y. et al.: Preventive effect of whey hydrolysate formulas for mothers and infants against allergy development in infants for the first 2 years. J. Nutr. Sci. Vitaminol. 1997, 43:397-411. 8. Hozyasz K., et al.: Zawartość b-laktoglobuliny w mieszankach mlecznych dla niemowląt. Lek. Wojsk. 2004; 80: 24-26. 9. Jost R.: Physicochemical treatment of food allergens: application to cow´s milk proteins. Nestle. Nutr. Workshop. Ser. 1988, 17:399-407. 10. Kaczmarski M. et al.: Niedożywienie organizmu a nadwrażliwość pokarmowa. Standardy Medyczne 2004; 1: 204-206. 11. Moriarty K.J. et al.: Relative nutritional value of whole protein, hydrolyzed protein and free aminoacids in man. Gut. 1985, 26:694-699. 12. Nentwich I. et al.: Cow´s milk-specific cellular and humoral immune responses and atopy skin symptoms in infants from atopic families fed a partially (pHF) or extensively (eHF) hydrolyzed infant formula. Allergy 2001, 56:1144-1156. 13. Osborn D.A., Sinn J.: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (4): CD003664. 14. Saarinen K.M., Savilahti E.: Infant feeding as a modulator of allergy development. Current Challenges in Infant Nutrition. Satellite Symposium at the 1st World Congress for Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. Boston, August 7th 2000. 15. Vanderhoof J.A. et al.: Intolerance to protein hydrolisate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J. Pediatr. 1997, 131:741-744. 16. Wal J.M.: Structure and function of milk allergens. Allergy 2001, 56 (Suppl. 67):35-38. 17. Zieger R.S.: Food allergy avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics 2003; 111: 1662-1671. 18. Zunin C.: Intestinal flora and fecal pH of infants fed with breast milk or a whey hydrolysate formula. Neonatologica 1991, 3:159-166.
Nowa Pediatria 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2016 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies