Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 32-35
Dariusz Maciejewski, Maciej Sawczuk, Rafał Kraus
Problemy techniczne podczas przezkrtaniowej tracheotomii przezskórnej – opis przypadku
Technical problems during a Fantoni translaryngeal tracheostomy. Case report
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej
ordynator: dr n. med. D. Maciejewski
Summary
Background. The Fantoni translaryngeal tracheotomy (TLT) includes retrograde dilatation of the trachea using a special device inserted through the larynx, which acts both as a dilating device and guidewire for the tracheostomy tube. When performed by a skilled operator, this procedure is atraumatic, does not require strength and lasts about 15-20 min., Lack of experience may however, result in unexpected complications. Case report. We describe a case of TLT performed by a trainee, who broke the obturator stick that is designed to reverse the tracheostomy tube in the trachea, from its initial cephalad to a caudal direction. The probable cause of this complication was the inadequate extraction (to the app. 3.5 cm mark) of the tracheostomy tube after it was pulled out of the trachea. The broken part of the obturator was removed using a teflon guidewire. The procedure was continued with another obturator without any further complications, after withdrawal of the tracheostomy tube to the level of the 2 cm mark. Discussion. To prevent such complications the following rules should be observed: the distance between the trachea and skin should be precisely evaluated; the whole procedure should be performed using fiberoptic bronchoscopy; and the trachea should be punctured by a calibrated guide needle. Additionally, the whole procedure should be practised on a manikin before any human procedure is attempted. The obturator should also be manufactured in such way that it cannot be broken, even in the described situation. The user should carefully read the instructions provided.
Tracheotomia przezskórna sposobem przezkrtaniowym ( translaryngeal tracheotomy – TLT) nie zyskała w polskich szpitalach zbyt wielkiej popularności. Relatywnie wysoka cena jednorazowego zestawu, brak bronchofibroskopów jak i nie do końca słuszne przeświadczenie o złożoności tej metody tracheotomii, wydaje się być głównym czynnikiem niewielkiego zainteresowania TLT, opracowanej w latach 1993-95 przez Fantoniego i wsp. [1, 2]. Tym niemniej ośrodki, które pomimo trudności wdrożyły tę technikę, podkreślają wysoką efektywność zabiegu, niewielką liczbę powikłań wczesnych i późnych oraz dobry efekt kosmetyczny [3, 4, 5, 6]. Możliwość przyłóżkowego wykonania operacji, praktycznie w każdym wieku pacjenta, bez tradycyjnej, odgięciowej „pozycji tracheotomijnej” odcinka szyjnego kręgosłupa stanowią, iż jest ona ważną alternatywą dla innych technik wykonywania tej procedury [7, 8, 9].
Producent zestawów operacyjnych do TLT firma DAR, (Włochy), dostarcza jałowe opakowania, w których znajduje się podstawowe instrumentarium niezbędne do wykonania zabiegu. W jego skład wchodzą m.in.: igła punkcyjna do nakłucia tchawicy, prowadnica metalowa, cienkościenna, długa rurka intubacyjna nr 5, rurka tracheostomijna zbrojona o specjalnej konstrukcji oraz prowadnik służący do dokonania zwrotu rurki tracheostomijnej z pozycji dogłowowej w kierunku dotchawiczym. Przy odpowiednim wyszkoleniu operatora, zabieg jest wykonywany całkowicie atraumatycznie, bez użycia siły, w ciągu 15-20 minut. Przy braku doświadczenia operacyjnego rośnie ryzyko wystąpienia problemów technicznych i powikłań.
OPIS PRZYPADKU
Podczas hospitalizacji 42-letniego mężczyzny, który doznał urazu czaszkowo-mózgowego i został poddany kraniotomii prawostronnej z powodu rozległego krwiaka nadoponowego, w 9 dobie leczenia ustalono wskazania do wykonania tracheotomii. Sztuczna droga oddechowa była niezbędna do kontynuowania mechanicznej wentylacji płuc oraz utrzymania drożności dróg oddechowych w toku dalszego leczenia.
Zabieg techniką TLT wykonywało dwóch lekarzy o podobnym stażu pracy (6 lat), z których jeden posiadał dobre wyszkolenie w zakresie stosowanej metody. Drugi natomiast miał pełne przygotowanie teoretyczne, a procedurę TLT wykonywał po raz pierwszy. Zabieg przeprowadzano typowo, stosując technikę TLT-J z bronchofibrsokopowym monitorowaniem zabiegu zestawem wizyjnym Pentax (Japonia).
Chory w stanie głębokiej sedacji wywołanej wlewem midazolamu (Midanium, Polfa, PL), zaintubowany był rurką intubacyjną nr 9 i wentylowany mechanicznie. Zwiotczenie mięśni w czasie wykonywania tracheotomii uzyskano za pomocą wekuronium (Norcuron, Organon, Holandia). Monitorowaniem objęto rytm serca z przebiegiem krzywej EKG, saturację krwi tlenem i końcowowydechowy poziom CO2 . Po standardowym przygotowaniu pola operacyjnego i dekontaminacji jamy ustnej, bez ułożenia odgięciowego odcinka szyjnego kręgosłupa, zastosowano znieczulenie nasiękowe planowanej okolicy zabiegu lidokainą 15 mg ml-1 (z adrenaliną 1:200 tys.) w objętości 25 ml. Uzyskano oczekiwany obraz hipoperfuzji miejsca operacji i dokonano pod kontrolą wzroku nakłucia na poziomie pomiędzy pierwszą a drugą chrząstką pierścieniowatą tchawicy w osi środkowej, używając igły punkcyjnej. Bez powikłań przemieszczono przez nią metalową prowadnicę do światła rurki intubacyjnej i wydobyto ją na zewnątrz. Po usunięciu rurki intubacyjnej nr 9 i zaintubowaniu pacjenta długą, cienkościenną rurką nr 5, potwierdzono jej prawidłowe umieszczenie w okolicy rozwidlenia tchawicy. Zgodnie z techniką zabiegu, obniżono objętości oddechowe respiratora i przyspieszono częstość wentylacji kontrolowanej aby utrzymać poprzedni poziom końcowowydechowego CO2 . Po przecięciu dystalnej (miękkiej) części prowadnicy, wprowadzono ją do światła rurki tracheostomijnej i uformowano węzeł klinujący. Następnie dokonano promienistego nacięcia planowanej okolicy wydobycia rurki i rozpoczęto powolne jej przeciąganie w kierunku doogonowym, stosując przeciwnacisk na tchawicę. Rurkę wydobyto bez trudności, po czym w standardowym miejscu dokonano odcięcia stożka rurki i przygotowano prowadnik do jej zwrotu. Został on powleczony cienką warstwą żelu lidokainowego a operator dokładnie określił położenie poziomego znacznika wydobycia rurki z tchawicy na poziomie 3,5 cm w odniesieniu do powierzchni skóry, uznając tą wartość za wystarczającą dla dokonania zwrotu. Prowadnik wprowadzono i umieszczono w rurce na poziomie ogranicznika bez wysiłku. Rozpoczęto dokonywanie zwrotu, który polegał na wahadłowym ruchu prowadnika i rurki od mostka w kierunku dogłowowym z jednoczesnym zwrotem o 180°.
Trafność zwrotu jest potwierdzana położeniem znacznika pionowego oraz obserwacją bronchoskopową. W opisywanym przypadku panowały dość trudne warunki obserwacji bronchoskopowej z powodu znacznej ilości wydzieliny w okolicy tracheopunkcji i brak było pełnej kontroli wykonywanych rękoczynów.
Operator dokonał zwrotu rurki ze znaczną trudnością. Podczas tego manewru usłyszano krótki trzask i stwierdzono, że prowadnik został złamany a rurka nie dokonała zwrotu. Dystalna część prowadnika pozostawała w świetle rurki tracheostomijnej. Próby jej wydobycia przez wprowadzanie cewnika o grubym świetle do rurki – nie powiodły się. Należy podkreślić, iż w tym czasie nie obserwowano żadnych zmian w stanie ogólnym chorego, a wentylacja była zapewniona, zgodnie ze specyfiką zabiegu, przez cienkościenną rurkę intubacyjną nr 5, umieszczoną ponad rozdziałem oskrzeli głównych.
Postanowiono pod kontrolą bronchoskopową dokonać wprowadzenia do rurki tracheostomijnej, od strony zewnętrznej grubej, jałowej teflonowej prowadnicy intubacyjnej. Jednoczasowo, od strony jamy ustnej za pomocą laryngoskopu i kleszczy Magilla asekurowano stopniowe przesuwanie się złamanej części prowadnika na zewnątrz. Pozwoliło to na wydobycie dystalnej części prowadnika (ryc. 1).
Ryc. 1. Złamany prowadnik rurki tracheostomijnej Fantoniego (strzałką oznaczono część, która pozostała w świetle rurki).
Operatorzy postanowili kontynuować zabieg używając prowadnika z innego zestawu. Ten sam lekarz dokonał ponownej próby zwrotu rurki, która również nie powiodła się. Tym razem prowadnik uległ jednak znacznemu odkształceniu. Od tego momentu wykonanie zabiegu zostało przejęte przez lekarza o większym doświadczeniu w stosowanej metodzie. Zastosował on ponownie zgięty prowadnik, dokonując jednoczasowo dodatkowego wysunięcia rurki tracheostomijnej na zewnątrz, do wysokości 2 cm poziomego znacznika na poziomie skóry okolicy operowanej. Zwrot został dokonany bez wysiłku a rurka prawidłowo skierowana dotchawiczo, co potwierdzono bronchoskopowo. Dalsza część zabiegu przebiegła bez powikłań. Po wykonaniu toalety okolicy głośni i tchawicy usunięto rurkę intubacyjną, wypełniono mankiet uszczelniający rurki tracheostomijnej i bez trudności rozpoczęto wentylację chorego nową drogą. Dokładne oględziny dróg oddechowych i okolicy tracheostomii za pomocą bronchoskopu nie wykazały żadnych widocznych śladów uszkodzeń struktur anatomicznych. W momencie oddawania pracy do druku chory nadal był leczony,oddychał samoistnie poprzez wytworzoną sztuczną drogę oddechową.
DYSKUSJA
Tracheotomia przezskórna sposobem Fantoniego, jest szeroko rozpowszechniona w europejskich oddziałach intensywnej terapii [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Pomimo, iż TLT nie nadaje się do wykonania w trybie nagłym, wydaje się być najbezpieczniejszą spośród aktualnie stosowanych technik tracheotomii przeskórnej, choć brakuje jeszcze oceny zastosowań najnowszych metod (BlueRhino(r) Cooka i Percutwist(r) Ruscha). Jedno z ostatnich prospektywnych opracowań, porównujące TLT z techniką jednoetapową wykazało, że częstość występowania powikłań podczas stosowania metody Fantoniego wynosi 1,8%, a przy użyciu metody Griggsa 8,5% [6]. Najpoważniejszym powikłaniem z obserwowanych było jednorazowe uszkodzenie tylnej ściany tchawicy. Czterokrotnie obserwowano też incydenty śródoperacyjnej hipoksji. Trudności techniczne w wykonaniu TLT stwierdzono w cytowanej pracy aż w 23% przypadków. Ich przyczyną najprawdopodobniej jest zarówno złożona technika wykonania zabiegu jak i, być może, niezrozumienie założeń teoretycznych procedury. Wśród innych powikłań wymienianych w piśmiennictwie spotyka się także: retencję dwutlenku węgla, przejściowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego, umiarkowane krwawienie oraz występowanie odmy podskórnej i śródpiersiowej [5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Autorzy niniejszego doniesienia nie znaleźli w publikacjach zajmujących się tematyką powikłań i trudności technicznych TLT opisu uszkodzenia rurki tracheostomijnej. Prawdopodobną przyczyną pęknięcia prowadnika oraz odkształcenia w kolejnej próbie, było zbyt płytkie wydobycie rurki tracheostomijnej w mechanizmie schematycznie przedstawionym na rycinie 2. Jej część pozostająca w tchawicy i krtani, przy relatywnie dużej średnicy dróg oddechowych pacjenta, pozwoliła na wyprostowanie rurki przez prowadnik, jednak bez możliwości dokonania zwrotu. Pomiędzy ścianą tchawicy i krtani prawdopodobnie powstała „dźwignia” działająca na prowadnik i prowadząca do jego złamania w pierwszym i odkształcenia w drugim przypadku (ryc. 2).
Ryc. 2. Prawdopodobny schemat uszkodzenia prowadnika rurki tracheostomijnej. Strzałką przerywaną oznaczono dogłowowy kierunek przemieszczania rurki i prowadnika. Strzałka ciągła oznacza miejsce uszkodzenia prowadnika. Obok przedstawiono właściwą technikę wykonania zwrotu rurki z pozycją „dooskrzelową” po jego dokonaniu.
Wydaje się, iż w przypadku zmian malacyjnych w obrębie krtani lub niższej podatności części błoniastej tchawicy istnieje możliwość uszkodzenia tych struktur w opisanym mechanizmie.
Repozycja rurki tracheostomijnej pozwoliła na bezproblemowe zakończenie zabiegu. Błąd techniczny szkolącego się lekarza ilustruje największy dylemat techniki TLT, jakim jest obawa operatora przed przypadkowym wysunięciem się rurki ze światła tchawicy. Wiąże się to z koniecznością użycia nowego zestawu i wzrostem ceny procedury lub zmianą techniki zabiegu. W świetle tych zagrożeń warto podkreślić kilka elementów, które mogą obniżyć ryzyko wykonywanej procedury. Jednym z nich jest możliwość zakupu samych rurek tracheostomijnych Fantoniego, bez konieczności nabywania całego zestawu TLT. Innym istotnym czynnikiem wydaje się być ocena głębokości na jakiej igła punkcyjna osiąga tchawicę lub wręcz stosowanie, jak w innych technikach tracheotomii przezskórnej, punkcji zwiadowczej tchawicy cienką, kalibrowaną co 0,5 cm igłą. Umożliwia to ustalenie właściwego miejsca zabiegu jak i dokładne określenie odległości tkanek zewnętrznych od światła tchawicy. Warto też podkreślić konieczność pełnej, bronchoskopowej obserwacji dokonywanych manewrów.
Własne doświadczenia autorów upoważniają do stwierdzenia, że w trakcie wykonywania zabiegu TLT-J wydobywanie rurki tracheostomijnej z tchawicy, przy standardowych cechach antropometrycznych pacjenta, powinno być kontynuowane aż do uwidocznienia początku jej krzywizny, co zazwyczaj jest osiągane na poziomie 1,5-2,5 cm. Niedopełnienie tego waruku powoduje niepewność i znaczne trudności w wykonywaniu zwrotu a w konsekwencji uznanie metody za trudną technicznie do wykonania.
Odrębnym zagadnieniem opisanej sytuacji klinicznej pozostaje fakt pęknięcia i odkształcenia się prowadników. Zdaniem autorów materiał, z którego wykonano prowadniki, nie powinien złamać się nawet w sytuacji błędu technicznego w czasie wykonywania zwrotu. Opinia taka została przedstawiona producentowi.
Tracheotomia przezskórna wykonywana różnymi technikami weszła na stałe do kanonu umiejętności lekarzy intensywnej terapii. Szybkość wykonania, niska inwazyjność jak i prostota wielu technik budzą nawet obawy o zbyt częste wykonywanie tracheotomii w niektórych oddziałach [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Należy jednak podkreślić, iż wszystkie zalety tracheotomii przezskórnej, również omawianej techniki Fantoniego, mogą być osiągnięte przy odpowiednim poziomie wyszkolenia zespołów wykonujących te zabiegi. Czy doświadczenie powinno zdobywać się a priori przy łóżku chorego, czy też wcześniejszym ćwiczeniem na fantomach? Odpowiedź na to pytanie jest oczywista, jednak praktyka dnia codziennego, jednostronne podejście do zagadnienia firm promujących nowe technologie medyczne oraz niedobory odpowiedniego sprzętu kształtują zupełnie inną rzeczywistość.
Piśmiennictwo
1. Fantoni A: A breakthrough in tracheostomy techniques: translaryngeal tracheostomy. 8th European Congress of Intensive Care Medicine, Athens 1995; 1031-1034.
2. Fantoni A: Translaryngeal tracheostomy – a new era in tracheostomy techniques. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998; 33: Suppl. 3, 387-388.
3. Freeman JW: Translaryngeal tracheostomy (TLT): a new percutaneous tracheostomy technique. 9th European Congress of Intensive Care Medicine,Glasgow 1996; 636-638.
4. Walz MK, Hellinger A, Nimtz K, Peitgen K: Die transla-ryngeale Tracheotomie. Technik und erste Ergebnisse. Chirurg 1997; 68: 531-535.
5. Maciejewski D: Tracheotomia przezkrtaniowa metodą Fantoniego i inne alternatywne metody tracheotomii w intensywnej terapii. Materiały VIII Konferencji Szkole-niowo-Naukowej Anestezjologia i Intensywna Terapia lat 90-tych (red. Jastrzębski J) Popowo 1998; 135-141.
6. Fantoni A, Ripamonti D: A non derivative, non surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med 1997; 24: 386-392.
7. Walz MK: State of art and future aspects of tracheostomy. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998; 33: Suppl. 3, 387-388.
8. Cantais E, Kaiser E, Le-Goff Y, Palmier B: Percutaneous tracheostomy: prospective comparision of the translaryngeal technique versus forceps-dilatational technique in 100 critically ill adults. Crit Care Med 2002; 30: 815-819.
9. Stocchetti N, Parma A, Songa V, Colombo A, Lamperti M, Tognini L: Early translaryngeal tracheostomy in patients with severe brain damages. Intensive Care Med 2001; 26: 1101-1107.
10. Byhahn C: Translaryngeal tracheostomy: two modified techniques versus the base technique-early experience in 75 critically ill adults. Intensive Care Med 2000; 26: 457-461.
11. Quintel M, Roth H: Tracheostomy for the critically ill: impact of new technologies. Curr Opin Crit Care 2000; 6: 46-51.
12. Muhammad JK, Major E, Wood A, Patton DW: Percutaneous dilatational tracheostomy: haemorrhagic complications the vascular anatomy of the anterior neck. Review on 497 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 217-222.
13. Bowen CPR, Whitney LR, Truwit JD, Durant G, Moore MM: Comparison of safety and cost of percutaneous versus surgical tracheostomy. Am Surg 2001; 67: 54-60.
14. Buchman TG, Freeman IK, Bradley D, Lin N: A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest 2000; 118: 1412-1418.
15. Rinne T, Wilke HJ, Lischke V, Westphal K, Byhahn C: Bedside percutaneous tracheostomy: clinical comparison of Griggs and Fantoni techniques. World J Surg 2001; 25: 296-301.
16. Giugliano G, Venturino M, De Paoli F, Andrle J, Calabrese L: Learning curve for translaryngeal tracheotomy in head and neck surgery Laryngoscope 2001; 111: 628-633.
17. Byhahn C: A useful and safe intervention: current techniques of percutaneous tracheostomy. Int J Intensive Care Med 2003; 10: 155-158.
Adres do korespondencji:
Szpital Wojewódzki Oddział AiT
Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała
e-mail: oaiit@hospital.com.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005: