© Borgis - Nowa Pediatria 1/2004, s. 36-40
Jerzy Socha1, Janina Piotrowska-Jastrzębska2, Piotr Socha1
Niedobory żywieniowe jodu – konsekwencje kliniczne
Clinical symptoms of iodine deficiency
1z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii IP-CZD w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. Jerzy Socha
2z Zakładu Propedeutyki Pediatrii AM w Białymstoku
Kierownik Zakładu: doc. Janina Piotrowska-Jastrzębska
Streszczenie
Epidemiology and clinical symptoms of iodine deficiency are presented. Clinical indicators of iodine deficiency are analised. Iodine requirements and the possibilities to fulfill these requirements in different age of children are discussed.
Stany chorobowe związane z niedoborem żelaza, witaminy A i jodu należą do najczęstszych w świecie. Znany jest związek między niedoborem jodu w diecie i występowaniem wola lub kretynizmu. Na świecie główną przyczyną głębokiego upośledzenia umysłowego jest ciężki niedobór jodu (u ok. 10 milionów osób). Umiarkowane deficyty jodu są odpowiedzialne za 5-20% wola u dzieci szkolnych. Niedobory jodu prowadzą do obniżenia IQ (ilorazu inteligencji) o około 13,5 pkt. Jod jest niezbędny do syntezy hormonów tarczycy: tyroksyny (T 4) i trójjodotyroniny (T 3). Przy umiarkowanym niedoborze jodu zapotrzebowanie może być zaspokojone poprzez zwiększoną syntezę hormonów tarczycy (przerost tarczycy – wole). Hormony tarczycy wpływają na dojrzewanie morfologiczne i czynnościowe wielu tkanek i narządów, m.in. układu nerwowego i sercowo-naczyniowego. Biorą udział w regulacji stałej temperatury ciała, erytropoezy, motoryki przewodu pokarmowego. Zapotrzebowanie na hormony tarczycy zmienia się w różnych okresach życia. Około 20 tyg. życia płodowego oś przysadkowo-nadnerczowo-tarczycowa osiąga znaczną dojrzałość. Zwiększoną przepuszczalność łożyska na hormony tarczycy obserwuje się na początku i pod koniec życia płodowego. Wcześniactwo usposabia do niedoboru hormonów tarczycy. Sprzyja temu dodatkowo niedojrzałość nerek, odpowiedzialna za zwiększoną utratę jodu z moczem. Typowy noworodek z hypotyreozą pochodzi najczęściej z ciąży trwającej ponad 42 tyg., stwierdza się przedłużającą się żółtaczkę, obniżoną ruchliwość dziecka, senność, słabe łaknienie, mały przyrost masy ciała, skłonności do hipotermii, zaparć, ochrypły głos, duży język, skłonności do obrzęków. Najgroźniejszym w skutkach jest opóźnienie rozwoju psychomotorycznego (1, 2, 3, 4).
Najczęstszą postacią wola jest wole obojętne (proste), przebiegające z eutyreozą. O endemii wola obojętnego mówimy, jeżeli powiększenie tarczycy stwierdza się u 10% ogółu ludności lub u 20% populacji dziecięcej. Wole endemiczne jest odzwierciedleniem niedostatecznej podaży jodu z pożywieniem.
Tabela 1 przedstawia najczęstsze przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy u dzieci. Należy zwrócić uwagę na wzajemne relacje między jodem a procesami autoimmunozacyjnymi (9).
Do rozwoju niedoczynności tarczycy może prowadzić zarówno niedobór jodu jak i obecność czynników wolotwórczych w diecie. Obserwuje się wzrost częstości występowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, uwarunkowany m.in. zanieczyszczeniem środowiska, rozpowszechnieniem czynników stymulujących układ odpornościowy (szczepionki, leki, infekcje) oraz wysokim spożyciem jodu. Obligatoryjne jodowanie soli i żywności spowodowało przejściowy wzrost występowania autoimmunologicznych chorób tarczycy, zwłaszcza choroby Hashimoto. Przebieg subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy jest powolny. Określa się ją jako stan niedoboru hormonów tarczycy w komórkach i tkankach bez towarzyszących wyraźnych objawów klinicznych niedoczynności tarczycy. Podstawą rozpoznania niedoczynności tarczycy jest miernie podwyższone stężenie TSH przy prawidłowym stężeniu hormonów tarczycowych we krwi. Subkliniczna postać niedoczynności jest jednym z wielu przykładów jak trudne jest optymalne monitorowanie czynności tarczycy (ryc. 1).
Tabela 1. Przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy u dzieci po 1 roku życia.
1. Autoimmunologiczne choroby tarczycy.
2. Niedobór jodu.
3. Uszkodzenie tarczycy pooperacyjne lub po terapii jodem radioaktywnym.
4. Leczenie tyreostatykami.
5. Czynniki wrodzone: ektopia, hypoplazja tarczycy, defekty biosyntezy hormonów tarczycowych.
Ryc. 1. Wzajemne relacje między postaciami klinicznymi niedoczynności tarczycy (9).
Do subklinicznej niedoczynności tarczycy najczęściej prowadzą autoimmunologiczne choroby tarczycy (choroba Hashimoto i zanikowe zapalenie tarczycy). Nie leczona postać subkliniczna może przejść w postać ciężką. Należy ją różnicować z wtórnymi, nabytymi postaciami: guzki przysadki i /lub podwzgórza, pooperacyjne uszkodzenia, zmiana puli globulin wiążących hormony tarczycy (w marskości wątroby, zespole nerczycowym).
Objawy kliniczne zależą od wieku chorego i stopnia niedoborów hormonalnych.
Szczególnie u niemowląt w okresie trwającego nadal intensywnego rozwoju OUN, może dojść do uszkodzenia mózgu.
W subklinicznej postaci objawy są minimalne:
1. zwolnienie tempa wzrastania (opóźniony wiek kostny),
2. podwyższenie stężenia cholesterolu,
3. nadmierny przyrost masy ciała,
4. obniżenie pojemności wyrzutowej serca (bradykardia),
5. tendencja do zaparć stolca,
6. suchość skóry,
7. niepowodzenia szkolne,
8. skłonność do depresji,
9. nieznacznie podwyższone TSH (5 0-10 uIU/ml; w jawnej niedoczynności TSH> 20 uIU/ml,
10. wolna tyroksyna i trójjodotyronina w normie,
11. TSH po dożylnym podaniu TRH (nadmierny wyrzut> 25 UIU/ml).
Testy pomocne w ustaleniu przyczyny:
1. oznaczenie przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (TPOAb) i przeciw tyreoglobulinie (TGAb),
2. USG tarczycy,
3. ocena jodochwytności,
4. testy oceniające etapy biosyntezy hormonów tarczycy (4, 9).
ZAPOTRZEBOWANIE NA JOD
Wole endemiczne powstałe w wyniku niedoboru jodu jest chorobą adaptacyjną. Mimo że chory jest w stanie eutyreozy to dokładne badania stwierdzają gorszy rozwój psychomotoryczny tych dzieci. Stąd tak ważna jest ocena biochemiczna zapotrzebowania na jod w zależności od wieku. Wg WHO stwierdzamy prawidłowe zaopatrzenie danej populacji w jod, jeżeli średnie stężenie jodu w moczu przekracza 100 mg/l i jest mniej niż 20% próbek moczu z wartościami poniżej 50 mg /l (o ciężkim niedoborze jodu mówimy, jeżeli jego wydalanie jest poniżej 20 mg /l).
Przeprowadzone badania w wybranych regionach sześciu krajów (Wiedeń, Dortmund, wschodnia i zachodnia część Węgier, Porto) wykazały zbliżone stężenie jodu w moczu (90-106 mg/l). Wykazano natomiast istotne różnice dotyczące wskaźnika wydalanego jodu w stosunku do kreatyniny (143-445 mg/g; P <0,001) prawdopodobnie z powodu różnej ilości wypijanych płynów i wielkości diurezy. Wg Manza F i wsp., wskaźnik wydalania jodu do kreatyniny lepiej odzwierciedla deficyty tego pierwiastka. W wieku rozwojowym najlepiej wg WHO i ICCIDD (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders) przyjąć wskaźnik w przeliczeniu na powierzchnię ciała. Wielkość tego wskaźnika 150 mg/dz/1,73 m2 wskazuje na dostateczne spożycie jodu. Ww. praca wskazuje że w Dortmundzie, Wiedniu i wschodniej części Węgier niedostateczne spożycie jodu występuje w przedziale wiekowym 3-5 lat u 60-80% dzieci. We Francji niedobory jodu stwierdzano u 18% niemowląt (<1OO mg/l moczu), a w grupie wieku od 10 dni do 6 lat (śr. 17,7 ± 2, 5 mies.) aż u 24 % dzieci. U jednomiesięcznych niemowląt włoskich niedobory jodu wykazano w 63%. U dzieci belgijskich w wieku od 6 miesięcy do 3 lat niedobory jodu (<50 mg/l) stwierdzono w 21%.
Szczególnie narażone na niedobory jodu są wcześniaki karmione mieszankami sztucznymi, w których zawartość jodu jest zazwyczaj niższa niż w pokarmie kobiecym (śr. 10 mg/dl). Znaczny niedobór jodu w diecie ciężarnych prowadzi do poronień, śmierci okołoporodowej, a u żywo urodzonych noworodków do uszkodzeń OUN. Zalecane spożycie dla kobiet ciężarnych wynosi 175 mg/dzień, a u karmiących piersią do 200 mg/dzień.
W tabeli 2 przedstawione są zalecenia dotyczące spożycia jodu przed 1992 r. i po tym roku. Pokazują one pośrednio trudności w ocenie optymalnego i bezpiecznego spożycia tego tak ważnego składnika dla rozwoju dzieci (5, 11).
Tabela 2. Zalecenia minimalnego dziennego spożycia jodu (mg/dzień).
Grupa osóbWiekA : przed 1992B : od 1992
Wcześniaki > 3O mg /kg / dz.
Niemowlęta0-5 m-cy35-4090
 5-12 m-cy5090
Dzieci1-3 l7090
 4-6 l9090
 7-10 l120120
Dorośli 150150
Kobiety ciężarne 175200
Kobiety karmiące 200200
Chcąc sprostać ww. zaleceniom wymaga się aby mieszanki mleczne dla wcześniaków zawierały 20 mg jodu/100 ml a mleka następne – 10 mg jodu/100ml. Większość wcześniaków pomiędzy 31-36 tyg. życia spożywała poniżej 40 mg/dz. Stwierdzano u nich obniżone wartości T3 i FT4 w surowicy, i wyższą tyreoglobulinę i TSH. Zapotrzebowanie na jod u karmionych piersią kształtuje się różnie, zależy od stężenia tego składnika mineralnego w mleku i np. obserwuje się wartości od bardzo niskich u kobiet w Jenie (1,2 mg/100 ml) do bardzo wysokich w USA (17,8 mg /100 ml). Wcześniak 27-3O Hbd musiałby wypić ok. 500 ml mleka zawierającego 7 mg jodu/100 ml mleka. Trzeba brać pod uwagę inny metabolizm jodu u wcześniaków oraz wyższe wydalanie z moczem (ok. 1,5 x wyższe). Wchłanianie jodu z przewodu pokarmowego jest bardzo dobre. Tylko od 6-10% wydala się z kałem. Dla osiągnięcia dodatniego bilansu wcześniak musi spożyć ok. 30 mg jodu/kg/dz – w porównaniu z donoszonym noworodkiem, u którego wymagane spożycie wynosi 15 mg/kg/dz. Stąd minimum RDA dla wcześniaka wynosi 90 mg/dz. Dobrym wskaźnikiem spożycia jodu są poziomy FT4 i T3 (obniżone przy niedostatecznym spożyciu) oraz tyroglobulina i TSH (podwyższone). W gorszej sytuacji są wcześniaki żywione tylko pozajelitowo. Zaleca się podawanie roztworu Peditrace w ilości 1 ml/kg/dzień, który zawiera 1,3 mg jodku potasu/ml, co odpowiada podaży 1 mg jodu/kg/dz. (5, 11, 16, 17).
Wchłanianie jodu z pożywienia zależy od składu diety. Pokarmy takie jak kapusta, szpinak – obniżając wchłanianie jodu działają wolotwórczo. Elnour i wsp. obserwowali w Sudanie u dzieci 1-6-letnich częste występowanie wola (u ok. 22,3% dzieci) mimo prawidłowego spożycia jodu. Autorzy wnioskują, że przyczyną wola było nadmierne spożycie prosa, niedobór witaminy A i niedożywienie białkowo – kaloryczne. Według nich ocena wydalania jodu z moczem i stwierdzenie wola nie jest dostatecznym wskaźnikiem niedoboru jodu i dlatego powinno się oznaczać w surowicy T4 i tyrotropinę.
Od stycznia 1996 wg zarządzeń Ministerstwa Zdrowia należy w Polsce suplementować sól jodkiem potasu (ok. 30 mg jodku potasu/kg soli). Na uwagę zasługują badania epidemiologiczne Dłużniewskiej i wsp. dotyczące spożycia jodu w województwie krakowskim i nowosądeckim. Prace uwzględniają również oznaczenia jodu w mleku i wodzie pitnej oraz jego wydalanie z moczem. W wodzie pitnej w nowosądeckiem stwierdzano bardzo niskie stężenia jodu: od 0 do 1,0 mg/l. W Krakowie, gdzie woda była chlorowana, stężenie jodu było na granicy wykrywalności (w regionie krakowskim w granicach 2-4 mg/l a w Kielcach od 0 do 10 mg/l). Z kolei w regionie nowosądeckim spożycie jodu z mlekiem wynosiło śr. 55 mg/kg przy średniej krajowej 102 mg/kg (śr. zawartość jodu w mleku wiejskim wynosi ok. 5,5 mg jodu/100 g mleka). Nadal niedostateczne było spożycie bogatych w jod ryb i jaj (żółtko jaja – 27 mg jodu/100 g; ryby morskie od 120 do 260 mg jodu/100 g). W żadnej z badanych grup od 3 r.ż. średnia ani medialna ilość spożytego jodu nie dochodzi do 70% zalecanej ilości tego składnika pokarmowego. Wydalanie z moczem śr. ok. 50 mg/l świadczy również o niedoborze spożycia jodu. Stan taki może sprzyjać narastaniu częstości wola tarczycy (6).
Ww. badania przeprowadzono w okresie przed wprowadzeniem soli jodowanej. W ocenie spożycia nie brano pod uwagę niskiej zawartości jodu w wodzie i w naturalnej soli. Około 26-40% dzieci i 32-55% dorosłych nie spożywało w ogóle ryb w czasie prowadzonego badania. Podobnie tylko ok. 40% dzieci spożywało jaja trzy razy w tygodniu, w przypadku dorosłych był to jeszcze niższy odsetek: od 15-28%. Zawartość jodu w warzywach zależy od jego zawartości w glebie (6, 16, 17).
REALIZACJA ZAPOTRZEBOWANIA NA JOD W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU
Polska jest zaliczana do obszaru niedoboru jodu i endemii wola i wg ICCIDD (International Committee for the Control of Iodin Deficiency Disorders) zapotrzebowanie na jod u niemowląt w naszej części Europy wynosi 90 mg /dobę, a zawartość jodu w mlekach dla zdrowych niemowląt urodzonych o czasie powinna wynosić co najmniej 10 mg/100 ml i w mlekach dla wcześniaków – 20 mg/100 ml. Głównym źródłem jodu dla niemowląt jest mleko, inne produkty bogate w jod (ryby i sól jodowana) nie są zalecane.
Ilość jodu spożywana w województwie krakowskim i nowosądeckim była niska. Różnice spożycia jodu między województwami zależą od zawartości jodu produktów spożywanych produktach np. w mleku (stężenie jodu w mleku zależy od sezonu – niższe w okresie letnim, a wyższe w zimowym). Średnia zawartość jodu w dobowej racji pokarmowej dzieci w wieku 3-10 lat wynosiła w województwie krakowskim 62 ± 37 mg dla chłopców i 57 ± 27 mg dla dziewcząt (mediana 53 mg/dobę). Analogicznie w województwie nowosądeckim: dla chłopców 42,5 mg ± 26 mg i a dla dziewcząt 45 ± 35 mg przy medianie 36 mg/dobę. Stanowi to ok. 66% zalecanej ilości. Niższe spożycie zanotowano w grupie 10-16 lat (mediana dla chłopców i dziewcząt odpowiednio 44,5 i 44,7) w województwie krakowskim, a w nowosądeckim odpowiednio 40 i 33 mg (ok. 48% zalecanej ilości). Jeszcze niższe wartości spożycia zanotowano u dorosłych: mediana 30-50 mg/dobę (od 25 do 40% zalecanej ilości). Niskie spożycie jodu jest ważnym czynnikiem narastania liczby przypadków przerostu tarczycy (wola endemicznego) (6).
Pokarm kobiecy na terenach gdzie nie występuje wole endemiczne zawiera jod w dostatecznej ilości: stężenia te oscylują od Verony (Włochy) – 5,4 mg/100 ml, przez Szwecję – 9,3 mg/100 ml, Madryt – od 7,7 do 10 mg/100 ml do USA 17,8 mg/100 ml i Kanady – 11 mg/100 ml w zbliżonych wartościach. Z kolei na terenach wola endemicznego stężenia są znacznie niższe: w Jenie 1,2 mg/100 ml, w San Angelo (Włochy) – 2,7 mg/100 ml. Ares i wsp. przeanalizowali zawartość jodu w mieszankach mlecznych stwierdzając niedostateczną zawartość zwłaszcza w mlekach dla wcześniaków i mieszankach specjalnych (5, 11). Dostępne w Polsce mleka zawierają następujące ilości jodu (mg/100 ml): dla wcześniaków – 17 do 21, mleka początkowe 10-14, mleka następne 5,4-16, preparaty mlekozastępcze 3,3 do 17 (17). W żywieniu pozajelitowym dzieci stosowany jest Peditrace (1 ml/kg/m.c., maks. 10 ml/dobę) jako źródło pierwiastków śladowych (10).
Wg Pedersena i wsp. aby zapobiegać chorobom tarczycy(hypo- i hypertyreozie) należy spożywać jod w ilości ok. 150 mg/dobę. Przy suplementacji w umiarkowanym niedoborze jodu może dojść do nadczynności (wieloguzkowe wole toksyczne). Nadmierne spożycie jodu> 150-500 mg/dobę może zwiększyć częstość występowania niedoczynności tarczycy. Mechanizm tego zjawiska nie jest do końca poznany. Sugeruje się rozwój procesów autoimmunologicznych oraz wtórne hamowanie czynności tarczycy przez jod (12).
W wielu regionach świata stwierdza się jednoczesne występowanie niedoborów różnych składników pokarmowych, najczęściej żelaza i jodu. Zimmermann i wsp. w Maroko u dzieci w wieku 6-15 lat suplementowali jednoczęśnie żelazo i jod (25 mg jodu/g soli w postaci jodku potasu i 1 mg żelaza/g soli w postaci siarczanu żelaza) uzyskując dobry efekt kliniczny (2, 12, 14). Scholl i wsp. zwracali uwagę na wpływ niedoboru witamin i składników mineralnych (w tym jodu) na rozwój płodu, występowanie dystrofii wewnątrzmacicznej, poronienia oraz stwierdzili pozytywny efekt po suplementacji (13).
Kabelitz i wsp ocenili skutki suplementacji jodem u dzieci berlińskich przez okres 5 lat. Badano występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej – TPO), TSH i wydalanie jodu z moczem oraz wielkość tarczycy (USG). Średnie stężenie jodu wynosiło 139 mg /g kreatyniny. Przeciwciała anty-TPO występowały u ok. 3,4% dzieci (proporcja dziewczęta: chłopcy = 2,7:1). Uzyskane wyniki są porównywalne z danymi z innych regionów o prawidłowym spożyciu jodu (8).
Kucharska i Rymkiewicz-Kluczyńska wskazują na potrzebę wczesnego rozpoznawania niedoczynności tarczycy, jeszcze w fazie subklinicznej i konieczność leczenia tych dzieci, aby nie doprowadzić nawet do minimalnych defektów w rozwoju psychosomatycznym. Do standardów powinno należeć okresowe oznaczanie przeciwciał przeciwtarczycowych we krwi, a przy ich obecności oznaczanie hormonów tarczycy. W ocenie dobowego spożycia jodu należy brać pod uwagę jodowanie soli w Polsce, a także ewentualne stosowanie preparatów wielowitaminowych z jodem, czy inne źródła jodu (np. mleko) – tak aby dodatkowe źródła nie pokrywały całkowitego zapotrzebowania dobowego na ten pierwiastek (9).
Podsumowując – w pracy zwrócono uwagę na istotną rolę jodu w żywieniu niemowląt i małych dzieci – w odniesieniu do występowania chorób tarczycy i rozwoju psychosomatycznego. Zagadnienie to jest szczególnie ważne w naszym kraju, gdyż Polska znajduje się w strefie umiarkowanego niedoboru jodu. Wg zaleceń WHO konieczna jest suplementacja jodem. Znaczenie profilaktyczne ma spożywanie jodowanej soli, karmienie piersią przez matki, a u wcześniaków i niemowląt karmionych sztucznie zalecanie mleka o odpowiedniej zawartości jodu. Należy pamiętać, że dobrym źródłem jodu są ryby morskie i żółtko jaja.
Artykuł przygotowano w ramach działań edukacyjnych Akademii Gerber
Piśmiennictwo
1. Ares S. et al.: Iodine content of infant formulas and jodine intake of premature babies: high risk of iodine deficiency; Arch. Dis. Child., 1994, 71:F184-F191. 2. Bhan M.K. et al.: Micronutrient deficiency in children; Br. J. Nutr; 2001, 85:S199-203. 3. Bleichrodt N., Born M.P.: A meta-analysis of research on iodine and its Relationship to cognitive development. In: The demaged brain of iodine deficiency: cognitive, behavioral, neuromotor, educative aspects: (Standbury J.B., ed.), New Yourk, Cognizant Communication, pp 195-200. 4. Braverman L.E.: Iodine and the thyroid – 33 years of study. Thyroid 1994, 4:351-356. 5. Delange F. et al.: Iodine deficiency during infancy and early childhood in Belgium: does it pose a risk to brain development? Eur. J. Pediatr., 2001, 160:251-254. 6. Dłużniewska K. et al.: Ocena ilości jodu w całodziennym pożywieniu i w moczu osób objętych badaniami epidemiologicznymi w makroregionie krakowskim po awarii w Czarnobylu oraz poziom jodu w wodzie pitnej w badanym obszarze. Endokr. Pol., 1991, 42:241-251. 7. Elnour A. et al.: Endemic goiter with iodine sufficiency: a possible role for the consumption of pearl millet in the eytiology of endemic goiter. Am. J. Clin. Nutr., 2000, 71:59-66. 8. Kabelitz et al.: The prevelence of anti-thyroid peroxidase antibodies and autoimmune thyroiditis in children and adolescentes in an iod replete area, Eur. J. Endocrinol., 2003, 148 (3):301-7. 9. Kucharska A., Rymkiewicz-Kluczyńska B.: Subkliniczna niedoczynność tarczycy u dzieci –niedoceniany problem kliniczny. Pediatr. Pol., 2002, L XXVII, 547-552. 10. Łyszkowska M.: Witaminy i sole mineralne – problemy w żywieniu pozajelitowym. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia. Hepatologia i Żywienie Dzieci, 2001, 3, 2:161-163. 11. Manz F. et al.: Iodine supply in children from different European areas; The Euro – Growth Study; JPGN, 2000, 31:S72-S75. 12. Pedersen I.B. et al.: Large differences in incidences of overt hyper – and hypothyroidism associated with a small difference in iodine intake; a prospective comparative register – based population survey; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002, 87:4462-4469. 13. Scholl T.O. et al.: Use of multivitamin/mineral prenatal supplements: influence on the outcome of pregnancy. Am. J. Epidemiol. 1997, 146:134-41. 14. Stephenson L.S. et al.: Global malnutrition; Parasitology 2000, 121 Suppl: S5-22. 15. Stolarczyk A.: Zawartość wybranych mikroelementów (Fe, Zn, J, Se) w diecie niemowląt w okresie odstawiania od piersi; w: Żywienie niemowląt – w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających, red. J. Socha, A. Stolarczyk, Borgis, 1998, 50-56. 16. Stolarczyk A.: Witaminy i składniki mineralne w mleku modyfikowanym dla niemowląt i w wybranych preparatach leczniczych, Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dzieci, 2001, 3, 2:155-158. 17. Udipi S.A. et al.: Nutrition in pregnancy and lactation: J. Indian Med. Assoc., 2000, 98:548-57. 18. Zimmermann M.B. et al.: Dual fortification of salt with iodine and microencapsulated iron: a randomized, double-blind, controlled trial in Moroccan schoolchildren; Am. Clin. Nutr., 2003, 77:425-32.
Nowa Pediatria 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria