Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2004, s. 51-54
Krystyna Sidor1, Wiesław Mikołajczyk2, Andrea Horwath-Stolarczyk1
Analiza zapisów EEG u dzieci hospitalizowanych w PSK Nr 3 Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1980-1982 z powodu ostrych urazów głowy
EEG analysis in children hospitalized in PSK No 3 Warsaw Medical University after acute head trauma between 1980-1982.
1Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. A. Radzikowski
2Klinika Wad Wrodzonych i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. L. Korniszewski
Streszczenie
The aim of the study is to analyse EEG in children hospitalized after acute head trauma in PSK No 3 Warsaw Medical University between 1980-1982. The guidelines for diagnosis and treatment are discussed in details.
Słowa kluczowe: children, head trauma, EEG.
Urazy głowy należą do najczęstszych urazów okresu dzieciństwa i wiążą się z wysoką liczbą powikłań pourazowych zwanych urazowym uszkodzeniem mózgu oraz wysoką śmiertelnością. Najwyższa liczba urazów występuje u dzieci w okresie niemowlęcym oraz w okresie dojrzewania, z dwu- / trzykrotną przewagą chłopców (1).
Brakuje usystematyzowanego, jednolitego podziału ciężkości urazów głowy. W istniejących klasyfikacjach uwzględnia się typ urazu oraz wczesną ocenę kliniczną stanu ogólnego pacjenta. Według typu urazy dzielimy na zamknięte, tępe jeśli czaszka pozostaje nienaruszona; lub penetrujące jeśli czaszka, a często i opona twarda są uszkodzone (2). Złamania kości towarzyszące urazom głowy dotyczą przede wszystkim kości ciemieniowych (60-70%), następnie potylicy, kości czołowych i skroni (3). Najczęstszym typem złamań ok. 60-90% są pęknięcia podłużne, rzadziej wgłobienie i pęknięcie podstawy czaszki (4). Około 15-30% urazów z pęknięciem linijnym kości czaszki wiąże się z równoległym urazem wewnatrzczaszkowym, a 40-100% urazów wewnątrzczaszkowych ma towarzyszące złamanie kości czaszki (5).
W ocenie stanu ogólnego chorego, większość klasyfikacji opiera się na Skali Śpiączki Glasgow. Jednak wielu autorów przyjmuje dla tych samych pacjentów różne kryteria klasyfikacji np. dziecko z tzw. „małym” - łagodnym urazem głowy, może uzyskać według tej skali odpowiednio 13-15, 14-15 lub 15 punktów (1, 6, 7). W tabeli 1 umieszczono klasyfikację urazowego uszkodzenia mózgu zmodyfikowaną przez Europejską Federację Towarzystw Neurologicznych (8).
Tabela 1. Klasyfikacja urazów głowy.
punktacja wg Skali Śpiączki Glasgowwg American Academy of Pediatrics
ŁAGODNE> 13- brak zaburzeń świadomości
- brak zaburzeń ogniskowychi i/lub ubytkowych w szczegółowym badaniu neurologicznym bez cech złamania kości czaszki
- krótkotrwała utrata przytomności (max. kilka min)
- drgawki bezpośrednio po urazie
- wymioty
- bóle głowy, wczesna utrata lub deficyty pamięci
ŚREDNIE9-12- utrata przytomności
- drgawki
- wymioty
- bóle głowy, wczesna utrata lub deficyty pamięci
CIĘŻKIE8- skala < 8 p. wymaga intubacji
KRYTYCZNE3-4- uszkodzenie pnia mózgu, z ostrym zespołem śródmózgowym lub opuszkowym
- brak reakcji źrenic
- brak reakcji ruchowych.
Około 10%-15% urazów głowy uznawanych jest za ciężkie, pozostałe 85%- 90% stanowią urazy łagodne i średnie (1, 5). Ponad połowa z nich dotyczy pacjentów z pełnym kontaktem i bez utraty przytomności w momencie samego urazu (9). Jednak każdy uraz wewnątrzczaszkowy obarczony jest ryzykiem trwałych deficytów neurologicznych i rozwojem zaburzeń motorycznych i/lub psychicznych. Czas trwania utraty przytomności i amnezja pourazowa ściśle korelują z rokowaniami i dalszym rozwojem psychofizycznym dziecka. Utrata przytomności krótsza niż 24 godziny rzadko daje powikłania w postaci trwałych ubytków neurologicnych. Utrata przytomności trwająca kilka-, kilkanaście dni upośledza przede wszystkim funkcjonowanie psychiczne. Utrata przytomności powyżej 3 tygodni w sposób istotny upośledza inteligencję, a ubytki są tym większe im dłuższy okres śpiączki. Powrót chorego po urazie głowy do „normalnego” funkcjonowania zajmuje rok, a nawet dłuższy okres zwłaszcza u starszych dzieci i u dorosłych (1, 5, 7).
Śmiertelność wśród dzieci po urazie głowy jest nieco niższa w porównaniu do populacji dorosłych i wynosi ok. 5%. Wzrasta jednak do 50-60% w przypadku urazów ciężkich, a nawet do 90% w przypadku urazu wielonarządowego z towarzyszącą hipoksją, hiperkapnią i spadkami ciśnienia tętniczego. U małych dzieci rokowania są pomyślniejsze co do przeżycia, ale wzrasta ryzyko późnych i trwałych powikłań (3, 5, 10, 11).
Odpowiednia ocena stanu klinicznego dziecka po urazie głowy, a następnie profesjonalna pomoc i stałe monitorowanie pacjenta przyczynia się do znacznego ograniczania powikłań pourazowych (10).
Badanie elektroencefalograficzne (EEG) nie należy wprawdzie do czułych badań diagnostycznych, ale może być pomocne zarówno w ocenie stanu ostrego – bezpośrednio po urazie, jak i póżnych następstw pourazowych – np. padaczki pourazowej.
MATERIAŁ I METODYKA
Analizie poddano 255 zapisów EEG wykonanych u dzieci leczonych z powodu ostrych urazów głowy w Szpitalu Klinicznym Nr 3 Akademii Medycznej w Warszawie, w latach 1980-1982. Byli to pacjenci ze średnimi i lekkimi urazami głowy, ponieważ przypadki ciężkie kierowane były do oddziałów OIOM.
Wśród pacjentów było 153 (60%) chłopców i 102 (40%) dziewczynek (ryc. 1), w tym 38 (15%) dzieci miało urazy głowy średniego stopnia, a pozostałe 217 (85%) - urazy głowy lekkiego stopnia. Najwyższa liczba urazów dotyczyła dzieci między 7 a 14 r.ż., liczba i rodzaj urazów w poszczególnych grupach wiekowych zaznaczono na (ryc. 2).
Ryc. 1. Płeć pacjentów z urazami głowy.
Ryc. 2. Liczba i typ urazów głowy w poszczególnych grupach wiekowych.
Badania EEG wykonano 16-kanałowym aparatem firmy Medicor, układ elektrod według metody 10-20, stała czasu 0,3, aktywacja zapisu hyperwentylacją (u dzieci powyżej 4 r.ż.) i fotostymulacją (u dzieci powyżej 6 r.ż.). Zapisy EEG analizowano w dwóch podgrupach: u dzieci z urazami głowy o średnim stopniu oraz u dzieci z łagodnymi urazami głowy.
W analizowanej grupie było 217 dzieci z łagodnymi urazami głowy i 38 z urazami głowy średniego stopnia. Wśród 217 dzieci z łagodnymi urazami głowy zapis prawidłowy i pogranicze normy stwierdzono u 69 (32%) pacjentów, nieprawidłowy u 145 (68%), w tym zmiany znacznego stopnia aż u 23 dzieci (11%) (tab. 2; ryc. 3). Wśród 38 dzieci z urazami głowy średniego stopnia zapis prawidłowy i z pogranicza normy stwierdzono u 17 (45%) dzieci, nieprawidłowy u 21 (55%), w tym zmiany znacznego stopnia u 5 (13%) (tab. 3; ryc. 3).
Tabela 2. Zmiany w zapisie EEG w średniego stopnia urazach głowy.
PrawidłowyPograniczeNieprawidłowy nieznacznego stopniaNieprawidłowy średniego stopniaNieprawidłowy znacznego stopniaRazem
0-12 mż.724-114
1-3 rż.222219
3-7 rż.314-311
7-14 rż.--13-4
> 14 rż.-----0
razem125115538
Ryc. 3. Zmiany w EEG w urazach głowy.
Tabela 3. Zmiany w zapisie EEG w łagodnych urazach głowy.
PrawidłowyPograniczeNieprawidłowy nieznacznego stopniaNieprawidłowy średniego stopniaNieprawidłowy znacznego stopniaRazem
0-12 mż.131-2117
1-3 rż.16279337
3-7 rż.11101217252
7-14 rż.115245117108
> 14 rż.--21-3
razem5118458023217
DYSKUSJA
Pierwotny uraz mózgu zależy od siły uderzenia, która wpływa bezpośrednio na ilość uszkodzonych aksonów oraz na wielkość obrzęku mózgu. Każdy uraz może być jednak wtórnie powikłany zaburzeniami przepływu, zaburzeniami przepuszczalności naczyń (wtórny obrzęk) oraz naciekiem zapalnym, co znacząco zwiększa zakres pierwotnego uszkodzenia. Małe uszkodzenia aksonalne są odwracalne, cięższe mogą powodować zmiany trwałe (1).
Większość urazów to tzw. łagodne urazy głowy. Jeszcze do niedawna nie były one szczegółowo rozpatrywane pod kątem późnych powikłań. Dziecko z łagodnym urazem głowy zwykle oceniane jest powyżej 13 punktów w skali Glasgow. Urazowi bezpośrednio może towarzyszyć krótkotrwała utrata przytomności (do kilku minut), drgawki, wymioty, bóle głowy, śpiączka. Do wczesnych objawów, które mogą pojawić się w tego typu urazach należą: niepamięć dotycząca samego zdarzenia; niepamięć po wypadku; bóle, zawroty głowy; splątanie; deficyty pamięci; zaburzenia zachowania; zaburzenia widzenia; wymioty, nudności (1, 7).
Jednak nawet łagodne urazy głowy mogą powodować trwałe powikłania tj.: przetrwałe bóle głowy; problemy z zapamiętywaniem; zaburzenia koncentracji; zaburzenia emocjonalne; zaburzenia snu; trudności w szkole; padaczka pourazowa (5, 7).
Badanie elektroencefalograficzne pozwala na ocenę pracy mózgu u dziecka bezpośrednio po urazie, jak i długofalowe monitorowanie tych dzieci. Wyniki seryjnych badań EEG u dzieci po urazach głowy będą tematem następnej pracy.
Piśmiennictwo
1. Gedeit R.: Head injury. Pediatrics in Review 22(4) 2001. 2.Committe on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics. The managment of minor closed head injury in children. Pediatrics 1999, 104: 1407-1415. 3.Goldstein B., Powers K.S.: Head trauma in children. Pediatr Rev 1994, 15:213-219. 4.Kitchens J.L., Groff D.B., Nagaraj H.S. et all.: Basilar skull fractures in childhood with cranial nerve involvement. J. Pediat.r Surg. 1991, 26:992-994. 5.Rosenthal B.W., Bergman I.: Intracranial injury alter moderate head trauma in children. J. Pediatr. 1989, 115:203-210. 6.Hahn Y.S., McLone D.G.: Risk factors in the outcome of children with minor head injury. Pediatr. Neurosurg. 1993, 19:135-142. 7.Sara Schutzman S.A., Greenes D.S.: Pediatric minor head trauma. Annals of Emergency Medicine 2001, 1 (37); 156-158. 8.Vos P.E., Battistin L., Birbamer G. et all: Wytyczne postępowania w łagodnych urazowych uszkodzeniach mózgu: Raport Grupy Ekspertów EFNS. Neurologica 2002, 3:4-15. 9.Quaylle K.S., Jaffe D.M., Kuppermann N. et all: Diagnosting testing for acute head injury in children: when are head computed tomography and skull radiographs indicated? Pediatrics 1997, 99: E 11. 10.Klauber M.R., Marshall L.F., Luerssen T.G. et all: Determinations of head injury mortality: importance of the low risk patient. Neurosurgery 1989, 24:31-36. 11.Kraus J.F., Rock A., Hemyari P.: Brain injuries among infants, children, adolescents, and young adults. Am J. Dis. Child. 1990, 144:684-691.
Nowa Pediatria 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria