Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2004, s. 55-60
Jerzy Socha1, Piotr Socha1, Violetta Wikieł2
Zaburzenia karmienia – przyczyny, możliwości zapobiegania i leczenia
Feeding disorders – causes, prevention and treatment
1Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii IP-CZD w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. hab. n. med. J. Socha
2Zakład Psychologii IP-CZD
Kierownik: mgr M. Dyga-Konarska
Streszczenie
Causes and mechanisms of feeding disorders are presented. Appetite control is described in detail including the role of neuropeptides, especially leptin. The role of adipose tissue in appetite control is emphasized. Differentiation of feeding disorders and the mother-child relationship is characterized. Stress has been put on the need for complex diagnostic and theurapeutic approach in feeding disorders.
Należy rozróżnić zaburzenia karmienia (feeding disorders) od zaburzeń jedzenia (eating disorders). Pierwsze zaburzenia dotyczą małych dzieci do 2 rż., które są karmione, natomiast drugie dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Nie mamy dokładnych danych nt. częstości występowania zaburzeń karmienia. Szacunkowe dane wskazują, że jest to zjawisko częste – występujące w ok. 25%. Zróżnicowana etiopatogeneza, udział zarówno czynników psychogennych jak i organicznych, niedostateczne kryteria, utrudniają przeprowadzenie odpowiedniej klasyfikacji, różnicowania a także zaplanowanie postępowania profilaktyczno – terapeutycznego. Istnieje potrzeba w codziennej praktyce lekarskiej (w gabinecie lekarskim czy psychologicznym) oceny zachowań żywieniowych w zakresie karmienia i spożycia pokarmów. Należy również zadać sobie pytanie w jakim stopniu: 1) mają one tendencje przedłużania się i utrwalania (anoreksja, bulimia okresu dojrzewania); 2) jakie negatywne skutki wywierają na rozwój psychosomatyczny (1). Wiemy, że wiek do 2 rż. jest okresem krytycznym w rozwoju wielu narządów, zwłaszcza układu nerwowego i niedożywienie w tym czasie może pozostawić trwałe, nieodwracalne zmiany.
W artykule chcemy zwrócić uwagę zarówno na zaburzenia karmienia uwarunkowane organicznie jak i nieprawidłową interakcję matka – dziecko. Przedstawiono aktualne mechanizmy nerwowo-hormonalnej regulacji łaknienia oraz wskazówki niezbędne do różnicowania zaburzeń karmienia: „psychogennych” i „organicznych”.
REGULACJA ŁAKNIENIA
Apetyt odgrywa ważną rolę w utrzymaniu bilansu energetycznego, poprzez regulację spożycia pokarmu. Na OUN (podwzgórze z ośrodkami regulującymi łaknienie) działają bodźce środowiskowe (związane z pokarmem, wygląd, zapach itp.) oraz płynące z organizmu np. ze strony tkanki tłuszczowej wydzielającej wiele peptydów o znaczeniu hormonalnym. Najbardziej znanym peptydem jest leptyna, która po związaniu się z receptorami komórek podwzgórza stymuluje sekrecję alfa – MSH (hormon melanotropowy – produkt proteolizy proopiomelanokortyny, POMC) a następnie MC4-R co prowadzi do zahamowania spożycia pokarmu.

Tkanka tłuszczowa (r) leptyna ­(r) podwzgórze (r) uwalnianie neuropeptydów (NPY ) Ż(r) 1) obniżenie łaknienia, 2) wzrost wydatkowania energii, zmniejszenie masy ciała
Ryc. 1. Regulacja łąknienia przez leptynę.
Tabela 1. Działanie neuropeptydów.
Hamujących łaknienie:Stymulujących łaknienie:
CRH - hormon uwalniający kortykotropinęNPY - neuropeptyd Y
GLP-1 - glukagono podobny hormon - 1GAL - galanina
CART - transkrypt regulowany przez kokainę i amfetaminęMCH - melanotropina
NT - neurotensyna Oreksyna A, B
POMC - proopiomelanokorytyna
Kluczowym hormonem w regulacji łaknienia jest leptyna – „hormon sytości”, chociaż bierze ona udział również w wielu procesach związanych z metabolizmem glukozy, litogenezą, lipolizą, termogenezą, immunomodulacją itd. Dieta bogatowęglowodanowa oraz infekcje (poprzez cytokiny – TNF – alfa) stymulują wydzielanie leptyny, natomiast dieta bogatotłuszczowa, głodzenie i ćwiczenia fizyczne hamują sekrecję hormonu. Leptyna, poprzez wpływ na neurony podwzgórza syntetyzujące neuroprzekaźniki, prowadzi do zahamowania pobierania pokarmu i zwiększenia wydatkowania energii. Leptyna oddziaływuje też na wydzielanie innych hormonów (2):
1) obniżenie leptyny prowadzi do spadku stężenia hormonów tarczycy i obniżenia wydatku energetycznego,
2) wykazuje synergistyczne – obniżające łaknienie – działanie z CCK,
3) w stanach stresu hamuje uwalnianie kortyzonu, a w warunkach fizjologicznych stymuluje wydzielanie hormonu wzrostu, hamując uwalnianie somatostatyny,
4) wzrost interleukiny 1 i TNF-alfa w stanach gorączkowych prowadzi do wzrostu leptyny i obniżenia łaknienia,
5) obniża wrażliwość komórek receptorowych smaku słodkiego (hamuje odczucie smaku słodkiego),
6) zwiększa wydatkowanie energii poprzez: a) wzrost termogenezy, b )wzrost lipolizy,
7) reguluje metabolizm lipidów – zapobiega magazynowaniu lipidów w tkankach,
hamuje lipogenezę i stymuluje lipolizę (także w tkance tłuszczowej),
8) bierze udział w regulacji syntezy i sekrecji insuliny i metabolizmu cukrów. Istnieje mechanizm wzajemnego sprzężenia zwrotnego z wydzielaniem insuliny (insulina stymuluje przyrost masy tkanki tłuszczowej i wydzielanie leptyny, która z kolei obniża wydzielanie insuliny).
Szczególne miejsce w utrzymaniu homeostazy energetycznej i regulacji łaknienia zajmują białka powstające z POMC, zwiększające aktywność receptorów melanokortynowych – zwłaszcza MC4R. Mutacje genów kodujących w/w białka mogą być przyczyną otyłości (3).
Genetycy wykryli już liczne mutacje różnych białek odgrywających rolę w patogenezie otyłości – istnieje daleka droga do praktycznego zastosowania tych odkryć w codziennej praktyce, leczeniu, profilaktyce i prognozowaniu (4, 5).
Ostatnie lata przynoszą nowe odkrycia dotyczące interakcji między różnymi „peptydami” w odpowiedzi na pokarm lub pojedyncze składniki pożywienia. Takim hormonem wydzielanym w żołądku i stymulującym łaknienie oraz przyjmowanie pokarmu jest grelina. Głodzenie i hipoglikemia poinsulinowa stymulują wydzielanie greliny, antagonistycznie działa leptyna. Podanie doustne aminokwasów zdrowym dorosłym w dawce 0,35 g/kg m.c. powodowało hiperaminoacidemię, hiperinsulinemię, wzrost stężenia greliny bez wpływu na stężenie leptyny. Autorzy sądzą, że pojedyncza dawka aminokwasów jest nieadekwatnym bodźcem aby wywołać zaspokojenie głodu. Należy brać pod uwagę również inne mediatory łaknienia: CCK i GLP1 (6, 7, 8). Z kolei Iniguez i wsp. badali stężenie greliny we krwi na czczo i po podaniu dożylnym glukozy u noworodków z małą masą urodzeniową (SGA) w porównaniu z noworodkami z prawidłową masą ciała (AGA). Autorzy uważają, że wyższe stężenia greliny po posiłku, jak również większy spadek po podaniu dożylnym, w grupie SGA może odpowiadać za przyśpieszenie wzrostu w tej grupie niemowląt (9). Vallejo – Cremades i wsp. w badaniach na szczurach wykazali wzrost greliny o 53% po posiłku bogatobiałkowym. Ekspresja mRNA w dnie żołądka korelowała ze stężeniem greliny w surowicy, jednocześnie stwierdzono istotne wydłużenie kosmków w dwunastnicy (10). Z kolei galanina jest neuropeptydem modulujacym działanie hormonów przysadki, wpływa na sekrecję insuliny, łaknienie i motorykę przewodu pokarmowego itd. Hamuje hormony trzustkowe: nie tylko insulinę ale i somatostatynę, polipeptyd trzustkowy i glukagon. Reguluje również czynność tylnego i przedniego płata przysadki. Galanina reguluje procesy łaknienia pobudzając apetyt na tłuszcze. U ludzi nie wykazano istotnych różnic w stężeniu galaniny pomiędzy pacjentami cierpiącymi na anoreksję, bulimię a zdrowymi. Natomiast znaczny wzrost obserwowano u osób otyłych (11). Ważną rolę w regulacji wydzielania „hormonów jelitowych” odgrywa somatostatyna. Należy ona do peptydów, których zadanie polega na hamowaniu czynności innych enterohormonów. Scalera w doświadczeniach na szczurach wykazał, że somatostatyna poprzez udział receptorów serotoninowych lub alfa 2-noradrenergicznych w zależności od dawki może ułatwiać (niskie dawki) lub hamować (wysokie dawki) spożycie aminokwasów przez szczury (12).
LEPTYNA WE KRWI W RÓŻNYCH OKRESACH ROZWOJOWYCH I W ZALEŻNOŚCI OD STANU ODŻYWIENIA
Varvarigou i wsp. oznaczyli stężenie leptyny we krwi pępowinowej u noworodków z niską masą urodzeniową (SGA) w stosunku do wieku, noworodków z normalną masą urodzeniową (AGA) oraz dużą masą w stosunku do wieku (LGA). Stężenie leptyny wynosiło odpowiednio: w grupie SGA (3,70 ± 1,81 mg/l); AGA (5,65 ± 4,98 mg/l) i LGA (11099 ± 7,06 mg/l). Stężenie leptyny wykazywało znamienną istotnie korelację ze wskaźnikiem Ponderal (waga ur/g x 100 : długość3/cm), stężeniem insuliny we krwi pępowinowej, masą łożyska i stężeniem leptyny w krwi matki. Praca nie daje ostatecznej odpowiedzi odnośnie roli leptyny w regulacji wzrostu i kontroli apetytu u noworodków. Prawdopodobnie leptyna oddziaływuje na wzrost płodu albo poprzez insulinę lub poprzez IGF-1 (13).
Ohg i wsp. wykazali, że leptyna odgrywa rolę w regulacji przyrostu masy ciała u dzieci, dojrzewania wtórnych cech płciowych i składu ciała. Niskie stężenie leptyny w krwi pępowinowej koreluje ze spadkiem otyłości przy porodzie i jest silnym parametrem wskazującym na rozwój otyłości i przyspieszenie wzrostu u niemowląt. W okresie młodzieńczym stężenie leptyny wzrasta aż do objawów dojrzewania, sugerując że spełnia rolę mechanizmu spustowego dla hormonów płciowych. U dziewczynek niskie stężenie leptyny na początku dojrzewania wskazuje na znaczny przyrost masy ciała. Zmiany stężenia leptyny w rozwoju, jej związek z masą ciała (tkanką tłuszczową) odgrywają prawdopodobnie rolę w programowaniu metabolizmu, którego dysregulacja może sprzyjać chorobom cywilizacyjnym (14, 15, 16). W grupie studentek z różnymi zaburzeniami odżywienia (anoreksja, bulimia i inne) stwierdzono niższe stężenie leptyny we krwi. Podobne obserwacje poczynili inni w anoreksji, u pacjentów z nadreaktywnością ruchową, osób z niską masą ciała i niskim stężeniem leptyny (17, 18). Moore i wsp. u niedożywionych dzieci (średnia wieku 8l.) w Gambii stwierdzili obniżone stężenie leptyny we krwi w porównaniu z dobrze odżywionymi dziećmi europejskimi – u chłopców 1,8 vs 11,1 ng/ml a u dziewcząt 2,4 vs. 13,8 ng/ml. Nie miało to jednak wpływu na upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej (odpowiedz na szczepionkę przeciw pneumokokom i wściekliznie była prawidłowa) (19). W skrajnych stanach odżywienia spotykamy biegunowo różne stężenia leptyny – w otyłości hiperleptynemię a w niedożywieniu hipoleptynemię. Oral i wsp. u pacjentów z ciężka lipodystrofią w wieku 15-42 l (w tym 8 pacjentów z cukrzycą) ze stężeniem leptyny znacznie poniżej 4 ng/ml, opornością na insulinę, hypertriglyceridemią i stłuszczeniem wątroby zastosowali leczenie leptyną podając podskórnie co 12 godz. dawkę 0,015 mg/kg. Uzyskując wzrost leptynemii od 1,3 ± 0,3 ng/ml do 11,1 ± 2,5 ng/ml. Po 4 miesiącach leczenia obserwowano obniżenie trójglicerydów o 60%, zmniejszenie objętości wątroby o 28% i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę /20/. Z kolei pegylowaną postać leptyny (PEG-OB) w dawce 80 mg/tydz. wykorzystano w leczeniu otyłości poprzez obniżenie łaknienia. W tym przypadku leptyna spełnia rolę sygnału do głodzenia (21). Obiektywizacja oceny łaknienia i sytości za pomocą różnych skal jest trudna i możliwa dopiero u starszych dzieci. Interesująca jest praca SD Balla i wsp. (22). W pracy tej dieta o niskim indeksie glikemicznym przedłużała uczucie sytości, wywoływała niższą glikemię i insulinemię. Mechanizm ten może być wykorzystany dla lepszej kontroli masy ciała.
ZABURZENIA METABOLIZMU LIPIDÓW W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI TKANKI TŁUSZCZOWEJ.
Zaburzenia karmienia mogą prowadzić do niedożywienia, charakteryzującego się skąpością i zaburzoną lokalizacją tkanki tłuszczowej. Pojawia się pytanie, czy w zależności od lokalizacji istnieją różnice w metabolizmie tkanki tłuszczowej i jakie to ma konsekwencje kliniczne? Wykazanie związku chorób układu krążenia z typem brzusznym otyłości (otyłość „jabłkowa”) – w przeciwieństwie do otyłości pośladkowo – udowej („otyłość gruszkowa”) zwróciło uwagę na potrzebę badań morfologicznych, biochemicznych i czynnościowych tkanki tłuszczowej w zależności od lokalizacji. Wykryto dodatkowe peptydy (hormony) nie tylko związane z regulacją bilansu energetycznego ale i regulacją ciśnienia tętniczego – oprócz leptyny należy wymienić adiponektynę i rezystynę, angiotensynę II i czynnik martwicy nowotworów (TNF-alfa).
Obniżenie adiponektyny i rezystyny w insulinooporności wskazuje na ich rolę w zespole metabolicznym (w otyłości, cukrzycy typu II,nadciśnieniu tetniczym, miażdżycy). W tkance tłuszczowej wykazano wszystkie szlaki metabolizmu angiotensyny II oraz wydzielanie innych peptydów związanych bezpośrednio lub pośrednio z krzepliwościa krwi (23). Wiele badań wskazuje na związek pomiędzy otyłością, stresem oksydacyjnym i zapaleniem. Tkanka tłuszczowa produkuje cytokiny prozapalne (TNF) i leptynę wpływając na metabolizm lipidów i układ immunologiczny. Miażdżyca jest powiązana z otyłością i zapaleniem (24). U szczurów po podaniu leptyny nie wykazano zależności lipolizy tkanki tłuszczowej od lokalizacji (podskórna, najądrza, tkanka okołonerkowa) ani od wieku (25). Misra i wsp. obserwowali różne rozłożenie tkanki tłuszczowej u młodzieży i dorosłych z jadłowstrętem psychicznym, wyjściowo i w czasie realimentacji. U dorosłych wyjściowo obserwowano zanik tkanki tłuszczowej na kończynach a w czasie realimentacji odkładanie się na tułowiu. U młodzieży stwierdzono zanik tkanki na tułowiu i jej odnowę w czasie realimentacji. Stężenie leptytny (mg/l), IGF-1 (mg/l), IGFBP-3 (mg/l) były odpowiednio niższe w porównaniu z grupą kontrolną: 3,1 ± 1,8 vs 12,8 ± 6,5; 319,9 ± 135, 9 vs. 541,4 ±137,4; 4224 ± 968 vs. 4762 ± 627. Różnice w rozkładzie tkanki tłuszczowej w zależności od wieku w jadłowstręcie tłumaczą autorzy dłużej trwającą i wyższą hiperkortyzolemią (26). Badania kliniczne wykazały, że tkanka tłuszczowa jest czynnikiem aterogennym i hipertensyjnym. Dlouhy i wsp. nie stwierdzili różnic w stężeniu całkowitych kwasów tłuszczowych trans w tkance podskórnej pomiędzy pacjentami z niedokrwienną chorobą serca, u których wykonano „pomostowanie” a zdrowymi 2,88 ±1,19 % vs. 2,56 ±1,19 % całkowitych kwasów tłuszczowych. Wykazano natomiast u nich istotnie wyższe stężenie izomerów C 18:1 trans. Autorzy sugerują, aby zastanowić się nad postępowaniem dietetycznym u tych pacjentów. W profilaktyce miażdżycy należy więc zwrócić uwagę na spożycie kwasów trans już od okresu niemowlęcego. Badania Mojskiej i wsp. wykazały ich zawartości w pokarmie kobiecym korelujące ze spożyciem z wyrobami cukierniczymi (28). Nemet i wsp. po raz pierwszy u dzieci wykazali wzajemne relacje pomiędzy adipocytokinami (adiponektyna, TNF-alfa, IL-6) a BMI, wydolnością fizyczną, wskaźnikami oporności na insulinę i czynnikami ryzyka miażdżycy. Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy BMI a Il-6 i TNF-alfa oraz ujemną z adiponektyną. Stężenie insuliny na czczo korelowało odwrotnie ze stężeniem adiponektyny a stężenie adiponektyny korelowało z zawartością frakcji HDL cholesterolu. Autorzy sugerują włączenie procesów zapalnych w patogenezę otyłości (29, 30).
RÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ KARMIENIA
W tabeli 2. przedstawiono najczęstsze stany prowadzące do zaburzeń odżywiania u niemowląt i małych dzieci (wg. Lifschitza) (31).
Tabela 2.
1. Zapalenie przełyku
2. Niemowlęta o małej masie urodzeniowej (po długotrwałej intubacji dotchawiczej)
3. Wcześniaki i dzieci ciężko chorujące zmuszane przez rodziców do jedzenia
4. Niemowleta żywione przez dłuższy czas przez sondę dożołądkową
5. Niemowlęta z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaburzeniami neurologicznymi, wadami twarzoczaszki, zespołami genetycznymi
Tabela 3. Czynniki utrudniające wytworzenie się dobrej relacji: matka – dziecko (wg F. J de Nóbrega) (32).
Ze strony matki- zaniedbywanie, fizyczna nieobecność
- brak pozytywnych wzorców rodzicielskich
- brak osobistej, małżeńskiej satysfakcji
- niechciana ciąża
- brak wsparcia ze strony rodziny w okresie ciąży
- zaburzenia emocjonalne w okresie ciąży i po porodzie
- niski status społ. - ekonom. (brak pracy, bieda)
Okres około-porodowy- wczesna separacja dziecka od matki
- trudności w zaakceptowaniu siebie w roli matki
- stan dziecka (np. trudny do zaakceptowania wygląd niemowlęcia, jego stan zdrowia po urodzeniu)
- trudne doświadczenia podczas karmienia piersią (odmowa ssania, wczesne odstawienie od piersi, brak wzajemnego dopasowania, niechęć do karmienia piersią)
Pierwsze miesiące po porodzie- bardzo nasilony, intensywny płacz dziecka
- trudności w ustaleniu rytmu snu (zamiana "nocy i dnia", częste budzenie się)
- kolki niemowlęce
- konfliktowe relacje w środowisku domowymí
Zwracamy uwagę na zaburzenia karmienia spowodowane zaburzeniami relacji matka – dziecko. Trudności związane z karmieniem i jedzeniem (wybredność, unikanie jedzenia, małe porcje, wolno spożywane) mogą występować od okresu noworodkowego i trwać do okresu dojrzewania i dłużej.
W obowiązującej w Polsce klasyfikacji zaburzeń zachowania ICD-10 (1998 r.) wymienia się:
1) Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie (F,98,2) opisywane są jako „utrwalona niemożność właściwego jedzenia albo uporczywe ruminacje lub zwracanie pokarmów” prowadzące do braku przyrostu masy ciała lub utraty masy ciała.
2) Pica w niemowlęctwie i dzieciństwie (F,98,3) polega na utrwalonym lub powtarzającym się zjadaniu substancji niespożywczych.
W praktyce wiemy jak trudno jest odróżnić „przyczyny psychologiczne zaburzeń karmienia od organicznych”. W miarę trwania zaburzeń karmienia dochodzi do błędnego koła. Radoszewska za Chatoor i Egan wyróżnia cztery postacie zaburzeń karmienia (1):
1) Zaburzenia karmienia związane z brakiem więzi (feeding disorder of attachment).
2) Anoreksja wczesnodziecięca (infantile anorexia).
3) „Niejadki” (picky eating – subclinical form of infantile anorexia).
4) Pourazowe zaburzenia karmienia okresu wczesnodziecięcego (posttraumatic feeding disorder of infancy).
Ad. 1) Kryteria diagnostyczne:
– początek 2-8 mies. życia,
– znaczne niedożywienie,
– opóźnienie rozwoju psycho-motorycznego i społeczno-emocjonalnego,
– zaburzenia psychiczne u matki,
– słaby kontakt lub brak kontaktu rodzic – dziecko podczas karmienia,
Ad. 2) trudności w „dokonaniu emocjonalnej separacji od matki” między 6 mies. życia a 3 r. życia.
Kryteria diagnostyczne (o ile nie są wyjaśnione innymi przyczynami):
– trwała odmowa jedzenia powyżej 1 mies.,
– niedożywienie dziecka,
– stała koncentracja rodziców na problemach związanych z karmieniem dziecka,
– intensywny konflikt między dzieckiem i matką w czasie karmienia,
– nie stwierdza się organicznych przyczyn odmowy jedzenia,
Ad. 3) u „niejadków” obserwuje się obniżenie łaknienia niezależnie od wieku.
Kryteria diagnostyczne:
– dziecko zjada tylko wybrane lub małe ilości wszystkich pokarmów co najmniej przez miesiąc,
– nie stwierdza się niedożywienia,
– rodzice na zmianę, bagatelizują lub przesadnie koncentrują się na karmieniu dziecka,
Ad. 4) objawia się odmową jedzenia, często w wyniku przykrego doświadczenia związanego z urazem jamy ustnej, gardła.
Kryteria diagnostyczne:
– dziecko odmawia jedzenia po przykrych wydarzeniach (wymiotach, refluksie, karmieniu „na siłę”),
– w/w wydarzenia wywołują negatywne emocje
– dziecko jest nieszczęśliwe kiedy jest namawiane do jedzenia i opiera się karmieniu.
Autorki zwracają uwagę na specyficzna „sylwetkę” psychologiczną matek dzieci z zaburzeniami karmienia, u których częściej obserwowano depresje, zachowania agresywne, próby samobójcze, częściej cierpiały na zburzenia jedzenia (bulimia, jadłowstręt psy-chiczny).
Problemom w karmieniu może towarzyszyć wczesne lub niechciane macierzyństwo, deprywacja emocjonalna, zaniedbanie lub nadużycie seksualne wobec dziecka, zła sytuacja społeczno-ekonomiczna rodziny, brak lub nieodpowiednie wsparcie ze strony dalszej rodziny. Znajomość psychospołecznych wpływów na wywoływanie i/lub modyfikowanie zaburzeń karmienia może być pomocna zarówno w ich leczeniu jak i w profilaktyce (33).
Tabela 4. Schemat postępowania w zaburzeniach karmienia.
1) ocena rozwoju dziecka począwszy od urodzenia
2) kliniczna ocena czynności jedzenia (fazy połykania, pomocna jest wideofluoroskopia)
3) ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia
4) ocena zapotrzebowania kalorycznego
5) ocena środowiska, ocena relacji między dzieckiem a opiekunami.
POSTĘPOWANIE W ZABURZENIACH JEDZENIA U DZIECI
Postępowanie musi uwzględnić przyczyny zaburzeń karmienia.
Leczenie zaburzeń jedzenia
1) Terapia behawioralna:
a) ogólne wytyczne – higiena spożywania posiłków, unikanie soków i przekąsek między posiłkami, niezmuszanie dziecka do jedzenia, różnorodność produktów oferowanych do zjedzenia, dobra atmosfera przy posiłkach (31),
b) wyrównanie napięcia mięśniowego – również odpowiedzialnego za ssanie (u dzieci z problemami mięśniowymi kompleksowe usprawnianie napięcia mięśni, współpraca rodziców z logopedą – nauka ćwiczeń usprawniających motorykę ust, podniebienia, gardła),
c) edukacja zachowań i wzorców związanych z jedzeniem,
c) dożywianie u niemowląt niedożywionych (diety bogatokaloryczne – Nutridrinki, Pediasure, diety cząstkowe – Fantomalt),
d) w przypadku opornego na leczenie zapalenia przełyku w przebiegu refluksu należy rozważyć tło alergiczne (Nutramigen, Pregestimil, Bebilon pepti lub elementarne – Bebilon amino),
e) leczenie farmakologiczne w refluksie żołądkowo- przełykowym, zgodnie ze standardami,
f) konsultacja z doradcą laktacyjnym, dietetykiem lub psychologiem o orientacji behawioralnej, który szczegółowo przyjrzy się występującym trudnościom i będzie starał się rozwiązać problem na poziomie zmiany zachowań żywieniowych zarówno matki jak i dziecka.
Leczenie anoreksji u małych dzieci powinno być skoncentrowane na redukcji „konfliktów” wokół karmienia (33). Badania tej autorki wskazują na rolę „trudnego” temperamentu dziecka w nasilaniu się zaburzeń w relacji matka dziecko podczas karmienia.
Okazało się, że zarówno:
– zwrócenie uwagi na to jak rodzice postrzegają temperament dziecka (rytm snu i czuwania, domaganie się uwagi, sygnały głodu, płacz itp.)
jak i:
– następnie przekształcenie percepcji rodziców tak, by mogli przeformułować negatywne wyobrażenie o temperamencie dziecka na takie, które może być przez nich tolerowane
– pomaga zredukować konflikty wokół karmienia i usprawnić wewnętrzną regulację przyjmowania pokarmu przez dziecko.
PODSUMOWANIE
Zaburzenia karmienia u małych dzieci należą do najczęstszych w codziennej pracy lekarza. Etiopatogeneza ich jest złożona. Czynniki organiczne przeplatają się z psychologicznymi. Dużą rolę odgrywa środowisko rodzinne, więź uczuciowa z matką. Ze względu na negatywne bezpośrednie a przede wszystkim odległe skutki zaburzeń karmienia należy dążyć do przerwania „błędnego koła” przyczynowo-skutkowego. Wczesne rozpoznanie przyczyn, ich eliminacja, leczenie żywieniowe oraz terapia środowiska rodzinnego powinny przynieść doraźne efekty. Znajomość przyczyn zaburzeń karmienia umożliwia również postępowanie profilaktyczne.
Piśmiennictwo
1. Radoszewska J.: Odmowa jedzenia u małych dzieci; Nowiny Psychologiczne. 2002, 3:5-15. 2.Nogalska A., Swierczyński J.: Leptyna - hormon o wielu funkcjach. Postępy Biochemii 2001, 47:200-211. 3.Jarocka A., Dembińska-Kiec A.: Rola melanokortyn oraz ich receptorów w centralnej regulacji łaknienia. Medycyna Metaboliczna 2003, 7:65-69. 4.Clement K., Ferre P.: The genetics of childhood disease and development: a series of review articles. Pediatr. Res. 2003, 53:721-725. 5.Franco C. et al.: Visceral obesity and the role of the somatotropic axis in the development of metabolic complications. Growth Horm IGF Res. 2001, 11:s97-s102. 6.Knerr I. et al.: Endocrine effects of food intake: insulin, ghrelin, and leptin responses to a single bolus of essential amino acids in humans. Ann. Nutr. Metab. 2003, 47:312-318. 7.Lawrence C.B. et al.: Acute central ghrelin and GH secretagous induce feeding and activate brain appetite centers. Endocrinology 2002, 143:155-162. 8.Wren A.M. et al.: Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86:5992. 9.Iniguez G. et al.: Fasting and post-glucose ghrelin levels in SGA infants: relationship with size and weight gain at one year of age. J.Clin. Endocr. & Metabolism 2002, 87:5830-5833. 10.Vallejo-Cremades M. et al.: Dietary control of ghrelin in the rat. Clin. Nutr. 2003, 22, suppl. 1:40. 11.Ruczyński J., Rekowski P.: Biological action of galanin and its significance in physiological and pathological processes. Postępy Biochemii 2002, 48:306-316. 12.Scalera G.: Peptides that regulate food intake. Somatostatin alters intake of amino acid - imbalanced diets and taste buds of tongue in rats. Am. J. Physiol Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003, 284:r1389-r1398. 13.Varvarigou A. et al.: Cord blood leptin concentrations in relations to intrauterine growth; Clin. Endocr., 1999, 50:177-183. 14.Ong K.K.L. et al.: The role of leptin in human growth and puberty. Acta Paediatr. 1999, Suppl. 433:95-8. 15.Dietz W.H. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1994, 59:955-9. 16.Lucas A. Programming by early nutrition: an experimental approach. J. Nutr. 1998, 128(Suppl):401s-6s. 17.Frey J. et al.: Lower serum leptin levels in female students of the nutritional sciences with eating disorders. Eur. J. Nutr. 2003, 42:142-148. 18.Exner C. et al.: Leptin suppresses semi - starvation induced hyperactivity in rats: implications for anorexia nervosa. Molecular Psychiatry 2000, 5:476-481. 19.Moore S.E. et al.: Leptin, malnutrition, and immune response in rural Gambian children. Arch. Dis. Child 2002, 87:192-197. 20.Oral E.A. et al.: Leptin - replacement therapy for lipodystrophy. N. Engl. J. Med. 2002, 346:570-8. 21.Hukshorn Ch.J. et al.: Pegylated human recombinant leptin (PEG-OB) causes additional weight loss in severely energy - restricted, overweight men. Am. J. Clin. Nutr. 2003, 77:771-6. 22.Balla S.D. et al.: Prolongation of satiety after low versus moderately high glycemic index meals in obese adolescents. Pediatrics 2003, 111:488-494. 23.Kokot F. et al.: Tkanka tłuszczowa - ważne ogniwo w patogenezie zaburzeń sercowo - naczyniowych u chorych otyłych. Medycyna Metaboliczna 2002, 6:3-8. 24.Paoloni-Giacobino A. et al.: Genomic interactions with disease and nutrition. Clin. Nutr. 2003, 22:507-14. 25.Rodriguez V.M. et al.: Lipolysis induced by leptin in rat adipose tissue from different anatomical locations. Eur. J. Nutr. 2003, 42:149-153. 26.Misra M. et al.: Regional body composition in adolescents with anorexia nervosa and changes with weight recovery. Am. J. Clin. Nutr. 2003, 77:1361-7. 27.Dlouhy P., Tvrzicka E., Stankova B. i wsp. Higher content of 18:1 trans fatty acids in subcutaneous fat of persons with coronarographically documented atherosclerosis of the coronary arteries; Ann. Nutr. Metab. 2003, 47:302-305. 28.Mojska H. i wsp.: Trans fatty acids in human milk in Poland: its relationship with breastfeeding mothers diet and weight loss. Acta Ped. 2003, 92:1381-1387. 29.Nemet D. et al.: Adipocytokines, body composition, and fitness in children. Pediatr. Res. 2003, 53:148-152. 30.Visser M. et al.: Low-grade systemic inflammation in overweight children. Pediatrics 2001, 107:E13. 31.Lifschitz C.H.: Feeding problems in infants and children: Current treatment options in gastroenterology 2001, 4 (no4) 451. 32.de Nóbrega F. J.: Malnutrition and weak mother/child bond, psychological aspects, The Nest 1998, 5:5-8. 33.Chatoor I., Ganiban J., Maternal charakteristics and toddler temperament in infantile anorexia, J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry 2000 Jun, 39(6) 743-63.
Nowa Pediatria 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria