Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 36-38
Sylweriusz Kosiński, Zdzisław Trella, Dariusz Kałuża
Zastosowanie automatycznego defibrylatora zewnętrznego w warunkach górskich
Automatic external defibrillators for resuscitation during mountain rescue operations
SPZOZ Ratownictwo Medyczne TOPR w Zakopanem
kierownik: lek. med. J. Janczy
Summary
Background. Automated external defibrillators (AEDs) have been designed for use by non-medical rescuers and laypersons in cases of unexpected cardiac arrest. Medical professionals may also use these light and easy to operate devices. We describe two cases of resuscitation of avalanche victims during which the AED was used. Case report 1. A 21-year-old male was caught in an avalanche and was dug out after app. 50 minutes. Presence of an air pocket indicated the possibility of breathing after the accident. Cardiopulmonary resuscitation was initiated during the extrication and because of ventricular fibrillation, three unsuccessful shocks were delivered. Because of the failure of a conventional defibrillator, an AED was used and, after delivering the three further shocks, spontaneous circulation was restored. The core temperature measured rectally on arrival at hospital was 28.7°C. The patient did not regain consciousness and has remained in a vegetative state. Case report 2. A 22-year-old male climber was caught in an avalanche and remained under the snow for 45 minutes, with an air pocket around his face. The patient was found asystolic, but after 3 min of CPR his heart began to fibrillate. After 16 minutes of resuscitation and two defibrillations from the AED, spontaneous circulation was restored. Core temperature on hospital arrival was 31.2°C. The patient did not regain consciousness and died after 30 days. Discussion and conclusions. This is the first report on the use of AEDs during rescue operations in mountain terrain of limited accessibility. We did not encounter any technical problems while defibrillating. In both cases, spontaneous circulation was restored despite the deep hypothermia. Light, rugged and reliable AEDs can be used instead traditional defibrillators during mountain rescue.
Defibrylatory automatyczne (AED – Automated External Defibrillator) stanowią kluczowy element systemu publicznego dostępu do defibrylacji. Zostały zaprojektowane, aby umożliwić przeszkolonym laikom wykonanie szybkiej i skutecznej defibrylacji [1, 2, 3]. Łatwość obsługi, niewielka waga i rozmiary oraz niezawodność sprawiły, że stały się także elementem wyposażenia służb ratowniczych. Przedstawiamy opisy dwóch akcji ratunkowych w górach, podczas których wykorzystano AED.
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek 1. W dniu 28.12.2000 r. o godzinie 14.02 ratownik dyżurny Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego (TOPR) w Zakopanem odebrał zgłoszenie o lawinie w rejonie przełęczy Zawrat (Tatry Wysokie), która o godzinie 14.00 porwała 4 osoby. Troje turystów wydostało się o własnych siłach, jedna osoba pozostawała pod śniegiem. Pierwsza grupa 6 ratowników wraz z lekarzem dotarła na lawinisko śmigłowcem, po 16 minutach od zdarzenia. O godzinie 14.50 natrafiono sondą na zasypanego, a po około 3 minutach spod niemal półmetrowej warstwy zbitego śniegu odsłonięto głowę i szyję turysty. Obecność wolnej przestrzeni w okolicy ust i nosa wskazywała na możliwość oddychania po zasypaniu. W trakcie dalszego odkopywania lekarz stwierdził u ofiary zatrzymanie krążenia, rozpoczął wentylację workiem samorozprężalnym zasilanym 100% tlenem. Jako rytm wyjściowy rozpoznano migotanie komór. Po trzech defibrylacjach impulsem jednofazowym (200, 200, 360 J) akumulator defibrylatora rozładował się. Zadecydowano w tej sytuacji o sprowadzeniu śmigłowcem defibrylatora automatycznego z najbliższego schroniska (Hala Gąsienicowa). Poszkodowany został zaintubowany, założono sztywny kołnierz ortopedyczny, prowadzono masaż pośredni serca i wentylację 100% tlenem, uzyskano dostęp dożylny w dole łokciowym, podano 3 mg adrenaliny. Poza powierzchownymi otarciami naskórka nie stwierdzono obrażeń ciała. Po dostarczeniu AED przyklejono elektrody i po trzech kolejnych wyładowaniach impulsem dwufazowym o energii 150 J, o godzinie 15.10 uzyskano wolny, około 40/min rytm zatokowy z wyczuwalnym tętnem na tętnicach szyjnych. Podano dożylnie 1 mg atropiny, rozpoczęto wlew kroplowy dopaminy w soli fizjologicznej w dawce 10 mcg kg-1min-1. Po przełożeniu na nosze owinięto chorego folią metalizowaną, na klatce piersiowej ułożono chemiczny pakiet grzewczy (Magic Heater, Garion Corp.) i rozpoczęto transport do szpitala w Zakopanem.
Okres przebywania ofiary pod śniegiem wynosił około 50 minut, zabiegi reanimacyjne trwały ogółem 17 minut. Ciepłota ciała zmierzona w odbytnicy po dotarciu do szpitala wynosiła 28,7°C. Poszkodowany nie odzyskał przytomności i pozostaje w stanie wegetatywnym.
Przypadek 2. 17.01.2004 r. o godzinie 9.35 trzech taterników zostało porwanych przez lawinę w Dolinie Małej Łąki (Tatry Zachodnie). Jeden z turystów został zasypany całkowicie, dwóch pozostałych uwolniło się spod śniegu samodzielnie. O godzinie 9.58 wystartował śmigłowiec, którym na lawinisko dotarła pierwsza grupa – lekarz i ratownik TOPR. Po kilkunastu minutach poszukiwania, o godzinie 10.19 rozpoczęto odkopywanie zlokalizowanego sondą lawinową turysty. Po odsłonięciu twarzy stwierdzono obecność oblodzonej od wewnątrz przestrzeni powietrznej i brak samoistnego oddechu. Rozpoczęto wentylację workiem samorozprężalnym 100% tlenem, a o godzinie 10.27 wykonano intubację dotchawiczą. Lekarz nie stwierdził tętna na tętnicach szyjnych, po odkopaniu klatki piersiowej rozpoczęto pośredni masaż serca. Przez rurkę intubacyjną podano 3 mg adrenaliny, uzyskano dostęp dożylny w lewym dole łokciowym. Po około 10 minutach od znalezienia, przysypany w pozycji pionowej taternik został całkowicie odkopany i wydobyty na powierzchnię. Na klatce piersiowej zostały ułożone samoprzylepne elektrody AED. Analiza automatyczna wykazała brak czynności elektrycznej, co zostało zweryfikowane przez lekarza dzięki wbudowanemu w urządzenie ekranowi. Ratownicy kontynuowali zatem pośredni masaż serca i wentylację workiem samorozprężalnym. Po 3 minutach stwierdzono migotanie komór i wykonano pojedynczą defibrylację impulsem dwufazowym o energii 150 J, po której wystąpiła asystolia. Kolejna próba o tej samej energii po jednej minucie również okazała się nieskuteczna. Po kilkudziesięciu sekundach pośredniego masażu serca i wentylacji zastępczej zaobserwowano zaróżowienie powłok a lekarz potwierdził powrót samoistnego krążenia. Rozpoczęto wlew kroplowy ogrzanej soli fizjologicznej, taternik został owinięty folią metalizowaną, na tułowiu i w pachwinach ułożono 4 chemiczne pakiety grzewcze (Magic Heater, Garion Corp.). W badaniu przedmiotowym poza otarciami naskórka i obrzękiem wewnętrznych powierzchni ramion nie stwierdzono innych obrażeń. W oczekiwaniu na śmigłowiec rytm serca monitorowano za pomocą AED. Podczas reanimacji podano dożylnie ogółem 4 mg adrenaliny, 2 mg atropiny, 150 mg amiodaronu.
Temperatura mierzona w odbytnicy po przyjęciu do szpitala w Zakopanem wynosiła 31,2°C. Czas zasypania ofiary pod śniegiem wynosił około 45 minut, zabiegi reanimacyjne trwały ogółem 16 minut. Chory nie odzyskał przytomności i zmarł w 30 dobie leczenia.
DYSKUSJA
W piśmiennictwie istnieją opisy zastosowania AED w nietypowych miejscach, jak np. kasyna czy pokłady samolotów [2, 3]. Nie odnaleziono natomiast doniesień o zastosowaniu defibrylatorów automatycznych na niezurbanizowanych terenach górskich. W szczególnie popularnych i atrakcyjnych turystycznie miejscach w Tatrach przebywa jednocześnie nawet kilka tysięcy osób, a wzmożony wysiłek fizyczny i czynniki biometeorologiczne mogą zwiększyć ryzyko incydentów wieńcowych w tej populacji [4, 5]. Dlatego też TOPR rozlokował na terenie swojej działalności cztery AED i prowadzi regularne szkolenia ratowników w ich obsłudze. W obydwu przedstawionych opisach zatrzymanie krążenia miało charakter wtórny do asfiksji. Nie możemy więc koncentrować się na zaletach wczesnej, „publicznej” defibrylacji jako podstawowego wskazania do użycia, prezentujemy natomiast nowe i nietypowe warunki zastosowania AED przez profesjonalne zespoły ratownicze. Pragniemy także zwrócić uwagę, że w obydwu przypadkach defibrylację wykonywano przy współistniejącej głębokiej hipotermii.
Automatyczna analiza rytmu serca może być utrudniona ze względu na drżenia mięśniowe występujące w początkowych stadiach wychłodzenia [6, 7, 8]. W głębszych stadiach mogą wystąpić trudności w uzyskaniu odpowiedniej jakości zapisu czynności elektrycznej. Wychłodzona skóra z obkurczonymi naczyniami krwionośnymi jest złym przewodnikiem a klej, którym powleczone są samoprzylepne elektrody nie daje w niskich temperaturach gwarancji pewnego przylegania [6, 7, 9, 10]. Niska amplituda zapisu może spowodować nieprawidłową interpretację rytmu, skutkiem czego mogą być podjęte błędne decyzje terapeutyczne. Zalecana bywa w związku z tym ostrożność w stosowaniu AED u chorych w hipotermii [6]. W obydwu opisanych przypadkach zespoły ratownicze nie napotkały jednak żadnych problemów technicznych utrudniających wykonanie defibrylacji. W drugim przypadku zastosowano defibrylator automatyczny wyposażony w opcję wyświetlania czynności elektrycznej serca na wbudowanym ekranie. Rozwiązanie takie umożliwia weryfikację interpretacji rytmu przez lekarza i ocenę wskazań do defibrylacji.
Skuteczność defibrylacji przy ciepłocie mięśnia serca poniżej 28-30°C jest mało prawdopodobna [7, 11, 12]. W opisanych zdarzeniach zespoły medyczne nie miały dostępu do termometru z niskim zakresem temperatur, skutkiem czego weryfikacja hipotermii na miejscu wypadku była niemożliwa. W pierwszym przypadku defibrylacja okazała się skuteczna i uzyskano powrót krążenia, choć ciepłota ciała ofiary zmierzona w odbytnicy po dotarciu do szpitala wynosiła 28,7°C
Defibrylatory automatyczne zostały wprowadzone jako element wyposażenia medycznego TOPR w 1999 roku i od tego czasu zostały użyte pięciokrotnie. Stacjonarna lokalizacja AED i możliwość szybkiej, „publicznej” defibrylacji w miejscach charakteryzujących się dużym nasileniem ruchu turystycznego jest ważnym ogniwem „łańcucha przeżycia”. Opisane przypadki wskazują jednak na inne niż konwencjonalne możliwości zastosowania tych urządzeń. W pewnych warunkach zespoły medyczne działające w górach mogą dysponować tylko takim sprzętem, jaki zdołano zmieścić do plecaków i wynieść na miejsce zdarzenia. Lekkie, odporne na trudne warunki i niezawodne AED mogą być w takich okolicznościach cenną alternatywą dla defibrylatorów konwencjonalnych.
Piśmiennictwo
1. Barnaś G: Zastosowanie wczesnej automatycznej defi-brylacji zewnętrznej w ratownictwie. Zdrowie Zarządzanie 2000; 2: 47-48.
2. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, Zagrodzky JD, Nelson LL, Ramaswamy K, Barbera SJ, Hamdan MH, McKenas DK: Use of automated external defibrillators by U.S. airline. N Engl J Med 2000; 343: 1210-1216.
3. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG: Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343: 1206-1209.
4. Park w liczbach. Tatry TPN 2004; 1: 6-7.
5. Szpot M: Ostre zespoły wieńcowe a czynniki biometeo-rologiczne. Praca doktorska. Zakopane 2000.
6. Socialstyrelsen. Hypothermia – cold induced injuries. Sweden: National Board of Health and Wellfare Stockholm, 1997.
7. Lloyd EL: Accidental hypothermia. Resuscitation 1996; 32: 111-124.
8. Durrer B, Brugger H, Syme D: The medical on site treatment of hypothermia. Sion Switzerland: Commission For Mountain Emergency Medicine, 1998.
9. Danzl DF, Pozos RS: Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331: 1756-1760.
10. Weinberg AD: Hypothermia. Ann Emerg Med 1993; 22: 370-377.
11. Part 8: Advanced challenges in resuscitation, Section 3: Special challenges in ECC, 3A: Hypothermia. Resuscitation 2000; 46: 267-271.
12. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F: Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51: 7-15.
Adres do korespondencji:
SPZOZ Ratownictwo Medyczne TOPR
ul. Piłsudskiego 63a, 34-500 Zakopane
e-mail: kosa@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005: