Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2004, s. 74-77
Marzena Kostuch1, Monika Dudzisz-Śledź2
Leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci
Treatment of atopic eczema in children
1Klinika Położnictwa i Perinatologii Akademii Medycznej w Lublinie
2Altana Pharma, Dział Naukowy, Warszawa
Streszczenie
Atopic dermatitis is chronically relapsing disease that affects 1-5% of the population. In spite of many studies atopic dermatitis is still a disease of unknown etiology and unclear pathogenesis. Atopic dermatitis also causes many therapeutic problems. In this review recent studies on a treatment of atopic dermatitis are shown. It also contains information about every day care. Special attention was paid to the distinct character of therapy in children.
Słowa kluczowe: atopic dermatitis, eczema.
Skóra dziecka różni się istotnie od skóry osób dorosłych. Naskórek w skórze dziecka jest cienki ze słabo rozwiniętą warstwą rogową, ziarnistą i kolczystą. Jest mniej włókien kolagenowych i sprężystych w obrębie skóry właściwej. U noworodków słabo są wykształcone gruczoły potowe a dobrze gruczoły łojowe. Również naczynia krwionośne są liczne i poszerzone. Luźna struktura łącząca naskórek i skórę właściwą oraz hydrofilna warstwa rogowa znacznie ułatwia penetracje substancji w głąb skóry i wchłanianie ich do krwioobiegu. Ta specyfika skóry dziecka pociąga za sobą konieczność odmiennego postępowania terapeutycznego, zwłaszcza w miejscowym leczeniu chorób skóry (1).
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest dermatozą pozostającą w kręgu zainteresowań lekarzy wielu specjalności, w tym pediatrów, alergologów i dermatologów. Około 80% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry zaczyna chorować przed ukończeniem 5 roku życia (2). Etiopatogeneza tego schorzenia pozostaje do końca nie wyjaśniona, mimo trwających od wielu lat intensywnych badań w licznych wiodących ośrodkach naukowych. Wiadomo, że na jej powstanie wpływają w równym stopniu zarówno czynniki środowiskowe jak i genetyczne.
AZS jest chorobą przewlekłą, przebiegającą z bardzo uporczywym świądem i charakterystycznymi zmianami skórnymi. Leczenie tego schorzenia ze względu na jego przewlekły charakter i wieloczynnikową patogenezę stawia przed lekarzem ogromne wyzwanie. Równocześnie ze względu na istnienie zjawiska marszu alergicznego i możliwość wystąpienia astmy u około 30% dzieci z AZS, właściwe postępowanie terapeutyczne u małych pacjentów z tą jednostka chorobową ma olbrzymie znaczenie dla dalszej przyszłości chorego dziecka i musi być uzależnione od wieku chorego, rozległości zmian, współistnienia wtórnych zakażeń oraz nasilenia świądu. Leczenie atopowego zapalenia skóry obejmuje profilaktykę, leczenie miejscowe i ogólne.
POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE
Olbrzymie znaczenie w postępowaniu z pacjentem z atopowym zapaleniem skóry odgrywa edukacja pacjenta i jego rodziny. Ma ona na celu uświadomienie pacjentowi przewlekłego charakteru choroby, której leczenie prowadzi wyłącznie do łagodzenia objawów. Ponieważ u każdego pacjenta różne czynniki mogą nasilać objawy choroby, stąd każdy pacjent musi być traktowany indywidualnie.
Działania profilaktyczne mają na celu m.in. rozpoznanie i eliminację czynników zaostrzających przebieg choroby. Znanych jest bardzo wiele czynników nasilających AZS. Wśród niemowląt i małych dzieci nietolerancja lub alergia pokarmowa mogą występować w ponad 50% przypadków. Pokarmami, które najczęściej powodują AZS są: mleko krowie, białko jaja kurzego, orzeszki ziemne, soja, ryby, owoce morza i czekolada. Pokarmy mogą zaostrzyć zmiany skórne zarówno po spożyciu jak i po bezpośrednim kontakcie. Należy pamiętać, że w rozwoju AZS odgrywa znaczenie nie ilość pokarmu ale jego jakość, stąd nawet minimalne ilości nietolerowanego pokarmu mogą wywołać znacznego stopnia zaostrzenie zmian skórnych. Istotne znaczenie w rozwoju AZS odgrywa również stres psychiczny, który może nasilić świąd i spowodować pogorszenie zmian skórnych. Unikanie sytuacji stresowych odgrywa więc istotną rolę w ograniczaniu objawów AZS. Również sytuacje i zachowanie prowadzące do nadmiernego pocenia, a więc wysiłek fizyczny, wysoka temperatura, spożywanie gorących pokarmów mogą nasilać świąd skóry. Pacjentom należy więc zalecać przewiewną odzież, przebywanie w pomieszczeniach o umiarkowanych temperaturach, unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego. Pacjenci z AZS powinni unikać odzieży wełnianej, ponieważ wełna może drażnić mechanicznie skórę oraz u części pacjentów może wystąpić nadwrażliwość na wełnę. Najbardziej wskazana jest odzież bawełniana, choć dopuszczalna jest również syntetyczna. Czynnikami, których należ unikać, ze względu na możliwość zaostrzenia przebiegu AZS są również detergenty zawierające silne substancje zapachowe, dym papierosowy, różne substancje chemiczne np. zawarte w plastelinie, farbach, sierść, pióra, odchody i pokarmy zwierzęce oraz roztocza kurzu domowego. Zaobserwowano, że pacjenci z AZS częściej chorują na gronkowcowe zapalenie skóry, grzybice drożdżopodobne oraz skórne zakażenia wirusowe. Spośród czynników infekcyjnych, istotną rolę odgrywa Staphylococcus aureus, który ma właściwości superantygenu, ponieważ wywołuje odpowiedź zapalną przez bezpośrednią stymulację limfocytów T i makrofagów. Występowanie zakażeń skóry związane jest z zaburzeniami odpowiedzi komórkowej, upośledzeniem bariery ochronnej skóry oraz często przewlekłym stosowaniem kortykosteroidów zmniejszających miejscową odporność skóry. W wielu przypadkach wrotami zakażenia są również nadżerki i przeczosy powstające na skutek uporczywego świądu skóry.
Działanie profilaktyczne w AZS obejmuje również leczenie klimatyczne w miejscowościach nadmorskich lub podgórskich, doradztwo w wyborze zawodu dla młodego człowieka, ochronę przed zakażeniami. Szczególnie ważne, choć nie doceniane przez większość lekarzy jest doradztwo zawodowe. W wyniku wdrożonego postępowania terapeutycznego zmiany skórne ustępują nawet na wiele lat, jednak ciągłe drażnienie substancjami chemicznymi może doprowadzić do powstawania przewlekłych zmian na skórze, nawet po bardzo długim okresie remisji, uniemożliwiających kontynuowania wyuczonego zawodu. Do zawodów przeciwwskazanych u pacjentów z AZS należą m.in.: lakiernik samochodowy, weterynarz, pielęgniarka, fryzjerka i wiele innych.
PIELĘGNACJA SKÓRY
Postępowanie prewencyjne obejmuje również właściwą pielęgnację suchej skóry poprzez jej nawilżanie i natłuszczanie. Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry powinni unikać mydeł, w ich miejsce powinni używać delikatnych preparatów w płynie. Bardzo korzystnie działają kąpiele lecznicze z użyciem tzw. emolientów – środków do stosowania zewnętrznego, obojętnych biologicznie, których podstawową funkcją jest natłuszczanie i nawilżanie skóry. Emolienty odtwarzają płaszcz lipidowy skóry, zapobiegają utracie wody, powodują wzrost jej elastyczności co zmniejsza uczucie świądu. Kąpiel ma za zadanie nawodnienie warstwy rogowej, usuwanie z powierzchni skóry substancji drażniących, resztek naskórka i drobnoustrojów oraz zwiększenie przenikania miejscowo stosowanych leków i działanie relaksujące. Po kąpieli obowiązuje reguła 5 minut, która zakłada zastosowanie w ciągu 3-5 minut po kąpieli emolientów w postaci kremów. Szybkie natłuszczenie skóry po kąpieli zabezpiecza przed nadmiernym wyparowaniem wody z warstwy rogowej i nasileniem objawów suchości skóry. Należy pamiętać, że najkorzystniejsze są preparaty najtłustsze. Dorosły człowiek ze zdrową skórą może tracić przez skórę 80-170 ml wody, natomiast pacjent z AZS nawet do 10 razy więcej. Stąd konieczność natychmiastowego natłuszczania skóry po kąpieli (2).
LECZENIE MIEJSCOWE
Brak odpowiednich efektów po wprowadzeniu właściwej pielęgnacji skóry i unikaniu czynników zaostrzających, obliguje do zastosowania w terapii AZS miejscowych preparatów kortykosteroidów. Leki te działają przeciwzapalnie, przeciwysiękowo, przeciwświądowo i antyproliferacyjnie. Miejscowe kortykosteroidy pozostają najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia AZS, pod warunkiem właściwego ich stosowania.
Ze względu na siłę działania, miejscowe kortykosteroidy zostały podzielone, wg klasyfikacji amerykańskiej na siedem grup. W klasyfikacji tej w grupie pierwszej znalazły się najsilniejsze kortykosteroidy, w siódmej najsłabsze (tab. 1). Klasyfikacja europejska podzieliła kortykosteroidy na cztery grupy, przy czym pierwsza obejmuje leki najsłabsze, czwarta najsilniejsze (1, 3). Klasyfikacja dotyczy preparatu końcowego a nie związku chemicznego, ponieważ budowa chemiczna jest tyko jednym z czynników wpływających na siłę działania preparatu. Na siłę działania miejscowego kortykosteroidu, oprócz właściwości samego leku, wpływa również podłoże w jakim znajduje się kortykosteroid oraz dodawane środki zwiększające rozpuszczalność kortykosteroidu w warstwie rogowej np. glikol propylenowy. Również stan skóry wpływa na siłę działania kortykosteroidu. W skórze uszkodzonej, objętej procesem chorobowym, bariera warstwy rogowej jest zmniejszona, dzięki czemu lek przenika przez skórę szybciej. Również stan uwodnienia skóry odgrywa istotne znaczenie w przenikaniu kortykosteroidów przez skórę. Lek lepiej przenika przez dobrze nawodnioną warstwę rogową, jaka znajduje się np. w okolicy pach i pachwin. Stąd w tych miejscach należy stosować preparaty o słabszym działaniu. Stan nawodnienia skóry najlepiej poprawiają maści, stąd preparaty w postaci maści należą do silniejszych, w porównaniu z odpowiednimi preparatami w postaci kremów. Na przenikanie miejscowe leku wpływa również grubość warstwy rogowej, stąd lepsza penetracja steroidów w okolicy twarzy, pach, krocza, zgięć stawowych oraz stosownie opatrunków okluzyjnych. Formę takiego opatrunku może stanowić pieluszka z ceratką, stąd w przypadku konieczności zastosowania miejscowych kortykosteroidów na pośladki, należy wybierać na te okolice preparaty słabo działające. Stwierdzono również, że skóra blondynów ma zwykle większą zdolność absorbcji leku z podłoża niż brunetów. Również ekspozycja skóry na promieniowanie ultrafioletowe zwiększa stopień wchłaniania kortykosteroidów (4).
Tabela 1. Siła działania miejscowych preparatów kortykosteroidowych wg STOUGHTONA.*
GrupaPreparat
IPropionian klobetazolu 0,05% (Dermovate maść, krem) Dipropionian betametazonu 0,05% (Diprolene - maść)
IIDipropionian betametazonu 0,05% (Diprosone - maść) Pirośluzan mometazonu 0,1% (Elocom - maść)
IIIPropionian flutikazonu 0,005% (Cutivate - maść) Dipropionian betametazonu 0,05% (Diprolene - krem) Aceponian metylprednizolonu 0,05% (Advantan - krem)
IVAcetonid triamcinolonu 0,1% (Polcortolon - maść) Pirośluzan mometazonu 0,1% (Elocom - krem) Acetonid fluocinolonu 0,025% (Flucinar - maść)
VPropionian flutikazonu 0,005% (Cutivate - krem) Maślan hydrokortisonu 0,1% (Laticort - maść, krem) Acetonid fluocinolonu 0,025% (Flucinar - krem) Metyloctan flumetazonu 0,02% (Lorinden - maść)
VIAcetonid triamcinolonu 0,1% (Polcortolon - krem) Metyloctan flumetazonu 0,02% (Lorinden - krem) Acetonid fluocinolonu 0,025% (Flucinar - żel)
VIIDeksametazon 0,01% (Dexapolcort - aerosol) Metyloctan prednizolonu 0,5% (Mecortolon - krem) Hydrokortyzon 1% (Hydrocortison - krem)
* Woźniacka A, Sysa-Jędrzejowska A.: Preparaty kortykosteroidowe w miejscowej terapii chorób skór. Ped Pol 2003, 78, 53-61.
Niewłaściwe stosowanie miejscowych preparatów kortykosteroidów może doprowadzić do wystąpienia objawów niepożądanych, zwłaszcza w przypadku preparatów silnie działających. Miejscowe objawy uboczne u dzieci obejmują zanik skóry i rozstępy skórne, zaburzenia pigmentacji, trądzik różowaty, zapalenie skóry wokół ust oraz zaburzenia odporności miejscowej prowadzące do zakażeń. Rozstępy skóry są nieodwracalne i najczęściej powstają w miejscach o cienkiej warstwie rogowej, czyli w okolicy krocza i pachwin. Zmiany te najczęściej powstają po ciągłym, co najmniej 4 tygodniowym stosowaniu preparatów silnie i umiarkowanie silnie działających. Natomiast łagodny zanik skóry może być odwracalny. Do objawów zaniku skóry należą ścieńczenie i połysk skóry, teleangiektazje, zanik poletkowania skóry. W rzadkich przypadkach po zastosowaniu kortykosteroidów miejscowych może wystąpić nadwrażliwość kontaktowa i zaostrzenie zmian skórnych po zastosowaniu tych preparatów. Zbyt częste stosowaniu miejscowych preparatów kortykosteroidów może doprowadzić do zablokowania receptora swoistego dla kortykosteroidów, wynikiem czego nie będzie poprawy po leczeniu, a jedynie obecność działań niepożądanych spowodowanych leczeniem (5).
Przy przedłużonym (ponad 3 miesiące) stosowaniu silnych i umiarkowanie silnych miejscowych preparatów kortykosteroidów u dzieci, należy liczyć się z możliwością wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, które obejmują niewydolność kory nadnerczy, zwolnienie tempa wzrastania, rzadziej zespół Cushinga, nadciśnienie tętnicze i osteoporozę. Ogólnoustrojowe działania niepożądane mogą wystąpić również w przypadku krótkotrwałego zastosowania nawet słabego preparatu, ale na dużą powierzchnię ciała (5). Przy miejscowym stosowaniu kortykosteroidów należy pamiętać, że skóra jest ich rezerwuarem, stąd nawet po zaprzestaniu stosowania kortykosteroidów, leki te są nadal wchłaniane ze skóry i mogą wywoływać działania niepożądane (2).
W celu ograniczenia częstości występowania działań ubocznych, u dzieci powinno się stosować preparaty słabo i umiarkowanie działające. Podawanie silnie działających preparatów powinno być zarezerwowane wyłącznie dla najcięższych postaci choroby i preparaty te powinny być zalecane jedynie przez specjalistów. U noworodków nie należy ich stosować w ogóle, a u niemowląt dopuszczalne jest zastosowanie jedynie najsłabiej działających preparatów i jedynie przez kilka dni (3). Jedynym dotychczas przebadanym klinicznie miejscowym steroidem u dzieci od 3 miesiąca życia jest propionian flutikazonu. Badania wykazały minimalne ryzyko działań niepożądanych, stąd preparat ten jest zalecany w Stanach Zjednoczonych do leczenia niemowląt od 3 miesiąca życia (6).
Przez wiele lat zalecano stosowanie preparatów kortykosteroidów dwa razy dziennie. Jednak badania ostatnich lat wykazały pożądany efekt leczniczy, przy zmniejszonym ryzyku działań ubocznych, miejscowych preparatów aplikowanych raz na dobę. W celu ograniczenia działań niepożądanych, przy konieczności stosowania kortykosteroidów długoterminowo, można również stosować terapię naprzemienną. Polega ona na stosowaniu w pierwszym okresie choroby kortykosteroidów miejscowych codziennie (nie dłużej niż 7-14 dni), a następnie w leczeniu podtrzymującym początkowo co drugi dzień, następnie trzy razy w tygodniu i w fazie przewlekłej dwa razy w tygodniu (7).
W przypadkach, w których istnieje konieczność długotrwałego stosowania miejscowego leczenia w okolicach szczególnie wrażliwych na działanie kortykosteroidów np. na twarzy, w okolicy krocza, można zastosować leki nowej generacji tzw. makrolactamy. Leki te blokują pobudzanie limfocytów T, hamują syntezę i uwalnianie prozapalnych cytokin, powodują ustępowanie stanu zapalnego i zmniejszenie świądu. Do preparatów należących do tej grupy należą takrolimus i pimekrolimus. Leki te dobrze przenikają przez uszkodzoną skórę, natomiast bardzo słabo przez prawidłową i z tego wynika ich brak działania atrofogennego. Do objawów ubocznych występujących w początkowym okresie stosowania tych leków należą świąd, pieczenie i zaczerwienienie skóry. Pimekrolimus stosuje się w stanach chorobowych o małym i średnim nasileniu, takrolimus we wszystkich postaciach choroby (2, 8).
LECZENIE OGÓLNE
Oprócz zmian skórnych charakterystycznych w AZS, świąd jest kolejnym objawem zawsze towarzyszącym tej jednostce chorobowej. W celu jego zwalczania, w leczeniu AZS stosowane są systemowe leki przeciwhistaminowe. Miejscowe preparaty antyhistaminowe nie mają zastosowania, ze względu na możliwość podrażniania skóry. Najkorzystniejsze jest stosowanie leków przeciwhistaminowych II generacji, które oprócz blokowania receptorów H1, również hamują uwalnianie mediatorów wczesnej i późnej fazy reakcji alergicznej (2). Lekiem chętnie stosowanych przez lekarzy jest również chlorowodorek hydroksyzyny, ze względu na jej działanie sedatywne i przeciwświądowe. W przypadku uporczywego, bardzo nasilonego świądu można również zastosować neuroleptyki tiorydazynowe. W przypadkach z nasilonym świądem i współistnieniem nerwic i psychoz wskazana jest współpraca z psychologiem i lekarzem psychiatrą.
Kortykosteroidy systemowe w leczeniu AZS zarezerwowane są jedynie do przypadków erytrodermii w przebiegu AZS. Ograniczone zastosowanie wynika z małej skuteczności przy przewlekłym stosowaniu, pogorszenia stanu skóry przy próbach odstawienia i występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych przy długotrwałym stosowaniu. Leczenie systemowymi kortykosteroidami powinno być nie dłuższe niż 1-2 tygodnie, i szybko zmniejszanymi dawkami (9).
Leki przeciwleukotrienowe nie mają zastosowania w leczeniu AZS, stosowane natomiast mogą być leki immunosupresyjne, wyłącznie jednak w najcięższych postaciach atopowego zapalenia skóry, nie poddających się standardowemu leczeniu miejscowemu i ogólnemu. W tych szczególnych przypadkach można zastosować cyklosporynę, azatioprynę lub interferon. Leki te hamują aktywność komórek zapalnych i produkcję cytokin. Takie leczenie stosuje się głównie u dorosłych, choć w wielu ośrodkach na świecie leki te są stosowane również u starszych dzieci (9, 10).
FOTOTERAPIA I FOTOCHEMIOTERAPIA (PUVA)
W przypadkach opornych na leczenie miejscowe lub obejmujących duże powierzchnie skóry można zastosować fototerapię. Promieniowanie ultrafioletowe wykazuje korzystny wpływ na stan atopowej skóry poprzez wywołanie zjawiska immunosupresji w skórze. Obecnie stosowane są lampy emitujące promieniowanie ultrafioletowe o różnej długości, UVA, UVB, skojarzona UVB i UVA.
W przypadkach szczególnie opornych atopowego zapalenia skóry, jedynie u dzieci powyżej 12 roku życia, przy braku przeciwwskazań okulistycznych i wykluczeniu reakcji fototoksycznych i fotoalergicznych, można zastosować metodę PUVA. Jest to metoda polegająca na połączeniu fototerapii UVA (320-400nm) w połączeniu z podaniem doustnych psoralenów. Metodę tą należy stosować z dużą ostrożnością, ze względu na możliwość wystąpienia odległych objawów ubocznych po jej zastosowaniu, takich jak: przedwczesne starzenie się skóry i zmiany nowotworowe (3).
Pomimo wielu odkryć ostatnich lat umożliwiających poznanie nowych patomechanizmów w patogenezie atopowego zapalenia skóry, nadal etiologia tego schorzenia pozostaje nie do końca poznana, a jego leczenie w wielu przypadkach ma charakter empiryczny. Mimo możliwości działań ubocznych, miejscowa terapia kortykosteroidami nadal pozostaje najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia, a jej ograniczanie może spowodować więcej niekorzystnych skutków w porównaniu z niewielkim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Znajomość przez lekarzy siły działania poszczególnych preparatów i podstawowych zasad stosowania kortykosteroidów powinna ograniczyć do minimum ryzyko wystąpienia skutków ubocznych, przy maksymalnym wykorzystaniu korzyści wynikających z tej metody leczenia.
Piśmiennictwo
1. Woźniacka A., Sysa-Jędrzejowska A.: Preparaty kortykosteroidowe w miejscowej terapii chorób skóry. Ped. Pol. 2003, 78:53-61. 2.Samochocki Z.: Racjonalne leczenie atopowych chorób skóry w pediatrii. Konferencja naukowo-szkoleniowa PTP, Lublin 03.04.2004 r. 3.Szybejko-Machaj G., Machaj Z.: Choroby alergiczne skóry. W: Boznański A., red. Choroby alergiczne wieku rozwojowego. Biblioteka Pediatry (44), Warszawa, PZWL, 2003, 176-217. 4. Lamaud E., Schalla W.: Ifluence of UV irradiation on penetration of hydrocortisone. In vivo study in hairless rat skin. Br. J. Dermatol. 1984, 111:152-157. 5.Sharon S.R.: The safe use of topical corticosteroids in children. Pediatric Annales 2001, 30:225-229. 6.Friedlander S.F. et al.: Safety of fluticasone propionate cream 0.05% for the treatment of severe atopic dermatitis patients. J. Am. Acad. Dermatol. 2002, 56:387-393 7. Hanifin J. et al.: Intermittent dosing of fluticasone propioniate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br. J. Dermatol. 2002, 147:528-537. 8.Alaiti S. et al.: Tacrolimus (FK 506) ointment for atopic dermatitis: a pahase I study in adults and children. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38:69-76. 9.McHenry P.M. et al.: Management of atopic eczema. BMJ 1995, 310:843-847. 10.Piotrowski M., Czarnecka-Operacz M.: Cyklosporyna A w leczeniu ciężkich przypadków atopowego zapalenia skóry. Postępy Dermatol. 1997, 15:193-199.
Nowa Pediatria 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria