Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 39-42
Agnieszka Pikulska1, Marcin Błach1, Ewa Marzec-Lewenstein1, Stanisław Kępiński1, Arystarch Makowski1, Danuta Nocoń2, Anita Gregor3, Józef Kładny4, Romuald Bohatyrewicz1
Skuteczna resusctytacja i powrót chorego do aktywności życiowej po zatrzymaniu krążenia w przebiegu nierozpoznanej porfirii – opis przypadku
Resuscitation and successful treatment of a patient with unrecognised acute intermittent porphyria. Case report
1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii PAM w Szczecinie
kierownik: dr hab. n. med. R. Bohatyrewicz
2 Klinika Neurologii PAM w Szczecinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Nowacki
3 Pracownia Badań nad Porfirią Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
kierownik: dr n. med. A. Gregor
4 Klinika Chirurgii Onkologicznej PAM w Szczecinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Kładny
Summary
Background. Porphyrias belong to group of metabolic diseases. Due to their rare occurrence (8:100 000 in Poland) they may not be recognized immediately in case of severe abdominal pain. Case report. A 38-year-old male patient was admitted to the ICU after cardiac arrest that occurred in the neurologic department, where he was transferred after being treated in a regional hospital for abdominal pain and renal failure. He underwent haemodialysis and emergency laparotomy (thiopentone was used for induction). On admission to the neurologic department he was confused, hypertensive and quadriparetic. The preliminary diagnosis of the acute intermittent porphyria was made and propranolol/glucose treatment was started. Despite that, the patient´s condition worsened and cardiac arrest occurred. He was successfully resuscitated and transferred to the ICU, where haem substitution was started. During following days the man became septic and suffered further porphyric crises; he was ventilated for 36 days and eventually recovered. After 56 days of the ICU stay he was transferred to the revalidation department and after next 8 months recovered sufficiently to return to his prehospital life activities. Discussion and conclusions. Because of variety of symptoms, acute intermittent porphyria may be difficult to recognize. In the described case, the cause of abdominal pains was not recognized in regional hospital and institution of a proper treatment was delayed resulting in a near-fatal accident. We conclude that acute intermittent porphyria should be always in the back of mind of an anaesthetist who is facing an emergency abdominal procedure. In any case of suspicion, triggering drugs should be avoided.
Ostre porfirie jako jednostki chorobowe są często pomijane w diagnostyce różnicowej bólów brzucha w sytuacjach naglących (np. w warunkach ostrego dyżuru). Związane jest to z dość rzadkim ich występowaniem oraz różnorodnością objawów klinicznych mogących sugerować choroby układu pokarmowego, choroby neurologiczne czy psychiczne.
Profirie w większości należą co chorób uwarunkowanych genetycznie i są skutkiem obecności bloku enzymatycznego na kolejnych etapach w łańcuchu biosyntezy hemu. W biosyntezie hemu bierze udział osiem enzymów i poza pierwszym – syntezą kwasu delta-aminolewulinowego, niedobór każdego następnego jest odpowiedzialny za inny typ porfirii. Obniżona aktywność enzymu powoduje nadmierne wytwarzanie, gromadzenie w tkankach i wydalenie głównie związków występujących przed blokiem enzymatycznym. Odmienny jest więc wzór wydalanych w nadmiarze prekursorów hemu i różne objawy kliniczne poszczególnych porfiriach (1).
OPIS PRZYPADKU
Mężczyzna 38-letni w sierpniu 2002 roku został przyjęty do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Kliniki Neurologii po zatrzymaniu krążenia z porażeniem czterokończynowym z podejrzeniem ostrej porfirii wątrobowej w trakcie diagnostyki. Od 5 lat leczył się on z powodu nadciśnienia tętniczego oraz cierpiał na okresowe bóle brzucha bez uchwytnej przyczyny. Z tego względu w lipcu 2002 roku pacjent był hospitalizowany w szpitalu powiatowym, gdzie rozpoznano przepuklinę roztworu przełykowego. Wdrożono leczenie zachowawcze i po czterech dniach wypisano pacjenta do domu mimo braku poprawy. W dniu następnym z powodu narastających bólów i postępującego osłabienia zgłosił się do Kliniki Chirurgii Onkologicznej i został przyjęty z rozpoznaniem rozpoczynającej się niedrożności przewodu pokarmowego. W trakcie diagnostyki stwierdzono bezmocz, a we krwi wysokie stężenie kreatyniny 344,76 mmol l-1 oraz mocznika 41,334 mmol l-1 co spowodowało przekazanie go do Kliniki Nefrologii celem dializoterapii. Po dwukrotnej dializie i unormowaniu parametrów nerkowych pacjent z objawami „ostrego brzucha” został zakwalifikowany do operacji w trybie nagłym. W czasie laparotomii nie znaleziono przyczyny niedrożności. Przebieg pooperacyjny był powikłany narastającym osłabieniem czterokończynowym oraz pogorszeniem wydolności oddechowej.
Chory w stanie ogólnym ciężkim, okresowo splątany, na granicy wydolności oddechowej, z nadciśnieniem tętniczym, tachykardią i tetraparezą został przekazany do Kliniki Neurologii w celu dalszej diagnostyki zaburzeń neurologicznych. Przy przyjęciu stan neurologiczny oceniono jako ciężki i stwierdzono głęboki niedowład wiotki kończyn górnych bardziej nasilony w odcinkach ksobnych, niedowład wiotki kończyn dolnych średniego stopnia, obustronne obwodowe uszkodzenie nerwu twarzowego oraz cechy zespołu opuszkowego pod postacią dyzartrii i dysfagii. W przeprowadzonej diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę również ostrą porfirię i jeszcze przed potwierdzeniem diagnozy wdrożono leczenie objawowe: propranolol, wlewy glukozy, dietę wysokowęglowodanową. Niestety, leczenie to nie przyniosło spodziewanego efektu.
W piątej dobie pobytu z powodu narastającej niewydolności oddechowej i zapalenia płuc pacjent został zakwalifikowany do leczenia w OIT. W trakcie przygotowań do przekazania stan chorego uległ nagłemu załamaniu i wezwany zespół resustacyjny rozpoznał zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii. Resuscytację przeprowadzono w sposób typowy i po przywróceniu spontanicznego krążenia przewieziono chorego do OIT. Uzyskane w dniu następnym wyniki badań stężeń porfiryn i ich prekursorów (kwasu delta-aminolewulinowego i porfobilinogenu) w moczu zebranym jeszcze w trakcie pobytu w Klinice Neurologii (tab. I, 1 doba) pozwoliły postawić rozpoznanie ostrej porfirii wątrobowej. W OIT wdrożono wentylację mechaniczną w trybie SIMV + PS oraz leczenie objawowe. Od trzeciej doby pobytu rozpoczęto leczenie arginianem hemu (Normosang, Orphan, Francja) kontynuowane przez cztery kolejne dni. W trakcie leczenia pacjent był niestabilny hemodynamicznie – występowały okresy hipertensji do 240/120 mm Hg (32/16 kPa) opanowywane podawaniem propranololu, oraz spadki ciśnienia tętniczego do 80/40 mm Hg (11,7/5,3 kPa) wyrównywane wlewem dopaminy i noradreliny. Diurezę wymuszono początkowo furosemidem, a po potwierdzeniu diagnozy porfirii acetazolamidem (Diuramid, Polpharma, PL), ponieważ furosemid jest jednym z leków przeciwwskazanych w porfirii.
Tab. I. Wyniki badań biochemicznych potwierdzających porfirię.
 1 doba7 doba22 doba10 miesiącWartości prawidłowe
Mocz*Porfobilinogen (mmol doba-1)1060,41080,1224,2654,40,95-13,7
Kwas delta-aminolewulinowy (mmol doba-1)1001,6427,4184,83541,1-30,5
Uroporfiryny (nmol doba-1)1206,9820393,743073,6-30,0
Porfiryny 7-COOH (nmol doba-1)110,849,219,220,40-7,0
Porfiryny 6-COOH (nmol doba-1)181,7207,514,2Ślad1,0-6,0
Porfiryny 5-COOH (nmol doba-1)381,6300,425,41791,0-16,0
Koproporfiryny (nmol doba-1)1088,85044,11056,3714,610,0-210,0
Erytrocyty**Deaminaza porfobilinogenu (nmol porfiryn/ml erytr. godz-1)22,629,34-39,18
*– stężenie metabolitów szlaku syntezy hemu w dobowej zbiórce moczu
**– aktywność enzymu w erytrocytach
W czwartej dobie pobytu w OIT rozwinęła się sepsa potwierdzona mikrobiologicznie(Stenotrophomonas maltophilia), w wyniku czego doszło do nasilenia ataku porfirii (tab. I, 7 doba). Z tego powodu w czternastej dobie włączono kolejną serię leczenia arginianem hemu i uzyskano poprawę parametrów biochemicznych (tab. I, 22 doba). Niedowład czterokończynowy wiotki oraz osłabienie mięśni oddechowych utrzymywały się nadal, co spowodowało konieczność wentylacji do trzydziestej szóstej doby pobytu w OIT.
Po odzyskaniu przez chorego wydolności oddechowej i po pięćdziesięciu sześciu dobach leczenia w OIT przekazano pacjenta do oddziału rehabilitacyjnego. Po półrocznym pobycie w oddziałach rehabilitacyjnych jego stan neurologiczny uległ znacznej poprawie umożliwiając wypisanie do domu i powrót do aktywności życiowej. Po dziesięciu miesiącach od wypisania z OIT nawiązano kontakt z pacjentem i wykonano kontrolne badanie neurologiczne, w którym stwierdzono obustronny obwodowy niedowład nerwów twarzowych, wygórowane odruchy podniebienne, gardłowy i żuchwowy, dysarthrię, niedowład wiotki czterech kończyn głównie w odcinkach proksymalnych, bardziej nasilony w kończynach dolnych i po stronie lewej, odruchy fizjologiczne bardzo żywe bez patologicznych. Nie stwierdzono zaburzeń zborności ani czucia głębokiego. Badanie elektromiograficzne i elektroneurograficzne wykazało uszkodzenie wielokorzeniowo-nerwowe nierównomiernie nasilone w poszczególnych badanych nerwach. W większości prawidłowe parametry przewodzenia ruchowego i czuciowego w badanych nerwach wskazują na proksymalne, przyrdzeniowe odcinki nerwów obwodowych jako miejsce głównej lokalizacji procesu chorobowego. Oznaczono również stężenia porfiryn i ich prekursorów w moczu oraz aktywność deaminazy porfobilinogenu w erytrocytach (tab. I, 10 miesiąc). Obniżona aktywność PBGD potwierdziła rozpoznanie ostrej przerywanej porfirii.
OMÓWIENIE
W zależności od tkanki, w której dominuje zaburzenie biosyntezy, porfirie dzieli się na wątrobowe i erytropoetyczne, klinicznie natomiast rozróżnia się porfirie ostre i nieostre.
Do ostrych porfirii zaliczane są:
– porfiria ostra przerywana ( acute intermittent porphyria – AIP),
– porfiria mieszana ( variegate porphyria – VP),
– dziedziczna koproporfiria ( hereditary coproporphyria – HCP),
– porfiria z niedoborem dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego ( ALA dehydratase deficiency porphyria – ADP).
W każdej z tych postaci porfirii defekt enzymu jest umiejscowiony na innym etapie biosyntezy: AIP – obniżona aktywność deaminazy porfobilinogenu (PBGD), VP – oksydazy protoporfirynogenu, a HC – oksydazy koproporfirynogenu (KOPRO-O). Te trzy porfirie dziedziczone są w sposób autosomalny dominujący, natomiast czwarta ADP w sposób autosomalny recesywny. Występuje ona bardzo rzadko; dotychczas na świecie opisano 7 przypadków. W Polsce, podobnie jak w innych krajach Europy i w Stanach Zjednoczonych dominuje AIP. Częstość jej występowania waha się od 1 do 8 na sto tysięcy mieszkańców, a w północnej Szwecji 1 na 1500 mieszkańców.
W porfiriach dziedziczonych w sposób dominujący, niedobór około 50% enzymów występujących w warunkach fizjologicznych w nadmiarze, nie wywołuje objawów klinicznych. Do zaostrzenia czy napadu choroby dochodzi pod wpływem wielu czynników egzo- czy endogennych. Najczęściej są to: związki chemiczne (w tym duża grupa leków, farby, lakiery, środki ochrony roślin), fizjologiczne zmiany hormonalne (np.: menstruacja), głodzenie, stres, infekcja.
Objawy kliniczne są bardzo podobne w poszczególnych typach ostrych porfirii. Do głównych objawów ataku porfirii należą: bóle brzucha, wymioty, biegunka; niestabilność układu autonomicznego pod postacią porażenia układu przywspółczulnego z wtórną tachykardią i nadciśnieniem tętniczym; gwałtowny spadek stężenia sodu; zaburzenia neurologiczne wynikające z uszkodzenia neuronów ruchowych prowadzące do porażenia czterokończynowego i niewydolności oddechowej a także drgawki; objawy psychiczne, jak niepokój, bezsenność, depresje, zaburzenia orientacji, halucynacje oraz paranoja; zmiany skórne na odsłoniętych częściach ciała mogą wystąpić w VP i HC natomiast nigdy nie występują w AIP.
Objawy kliniczne mogą jedynie sugerować atak porfirii, natomiast dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest ilościowe oznaczenie porfiryn i ich prekursorów w moczu, a dla określenia typu porfirii dodatkowo oznaczenie porfiryn w kale i oznaczenie aktywności poszczególnych enzymów biorących udział w biosyntezie hemu.
Ostre porfirie należą do chorób metabolicznych, które nierozpoznane lub późno rozpoznane i nieprawidłowo leczone stanowią poważne zagrożenie zdrowia i życia pacjenta szczególnie w sytuacji, kiedy niezbędne jest znieczulenie ogólne do zabiegu chirurgicznego.
Z punktu widzenia anestezjologa ważny jest fakt, że ostre porfirie wymagają modyfikacji postępowania podczas znieczulenia. Liczne środki używane powszechnie podczas znieczulenia mają znane działanie wywołujące lub nasilające ataki choroby, np.: barbiturany, etomidat – inne, jak atrakurium, wekuronium, izofluran, sewofluran, benzodiazepiny powinny być stosowane bardzo ostrożnie ze względu na możliwość pogorszenia stanu pacjenta.
Wśród przewlekłych porfirii wyróżnia się:
– porfirię erytropoetyczną wrodzoną ( congenital erythropoietic porphyria – CEP),
– porfirię skórną, późną ( porphyria cutanea tarda – PCT),
– protoporfirię erytropoetyczną ( erythropoietic protoporphyria – EP).
W tej grupie nie ma ostrych ataków choroby a głównym objawem są zmiany skórne występujące pod wpływem światła słonecznego.
Przegląd piśmiennictwa potwierdza, że AIP mimo iż jest chorobą o znanej symptomatologii i ustalonym skutecznym leczeniu ostrych ataków, w dalszym ciągu stanowi problem zarówno diagnostyczny jak i terapeutyczny [1, 2, 3, 4]. Znane są doniesienia o bardzo ciężkim przebiegu ataku [5, 6]. Jest to problem interdyscyplinarny, ponieważ pacjenci demonstrują objawy psychiatryczne, neurologiczne, internistyczne i chirurgiczne o różnym stopniu nasilenia. W zależności od dolegliwości dominujących, chorzy trafiają do lekarzy różnych specjalności. W trakcie diagnostyki różnicowej skupiają się oni na najbardziej prawdopodobnych chorobach, z jakimi mają do czynienia w codziennej praktyce, o porfirii myśląc bardzo późno bądź też wcale. Przykładem może być opisywany przypadek, gdzie pacjent niepotrzebnie został poddany zabiegowi chirurgicznemu w znieczuleniu ogólnym z użyciem leku zabronionego dla chorych z porfirią – tiopentalu, co najprawdopodobniej pogorszyło przebieg choroby. Wydaje się, że z punktu widzenia codziennej praktyki anestezjologicznej wskazane jest branie pod uwagę porfirii w czasie przeprowadzania oceny przedoperacyjnej pacjenta, zwłaszcza w przypadkach niejasnych diagnostycznie. Należy przygotować algorytm znieczulenia ogólnego pacjenta, u którego nie można z całą pewnością wykluczyć ataku porfirii. Powinien on zawierać wykaz leków bezpiecznych [7, 8]. Ułatwi to pracę szczególnie w trybie nagłym, gdzie nie ma często czasu na rozważanie i przywoływanie na pamięć listy substancji dozwolonych i zabronionych w tej jednostce chorobowej. W przypadku wątpliwości dostępny jest całodobowy serwis internetowy Samodzielnej Pracowni Badań nad Porfirią Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie z aktualizowaną na bieżąco listą leków bezpiecznych: http://www.ihit.waw.pl.
Piśmiennictwo
1. Nordmann Y, Puy H: Human herediatry hepatic porphyrias. Clin Chim Acta 2002; 3215: 17-37.
2. Lecha M, Herrero C, Ozalla D: Diagnosis and treatment of the hepatic porphyrias. Dermatol Ther 2003; 16: 65-68.
3. James MFM, Hift RJ: Porphyrias. Br J Anaesth 2000; 85: 113-153.
4. Ashley EM: Anaesthesia for porphyria. Review Br J Hosp Med 1996; 56: 37-42.
5. Seiden WB, Kelly LP, Ali R: Acute intermittent porphyria associated with ovarian stimulation. A case report. J Report Med 2003; 48: 201-203.
6. Periasamy V, Shubaili A, Girsh Y: Diagnostic dilemmas in acute intermittent porphyria. A case report. Med Princ Pract 2002; 11: 108-111.
7. Pazvanska EE, Hinkov OD, Stojanovska LV: Uneventful propofol anaesthesia in patient with acute intermittent porphyria. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 485-492.
8. Brennan L, Halfacre JA, Woods SD: Regional anaesthesia in porphyria. Br J Anaesth 1990; 65: 594-597.
Adres do korespondencji:
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 PAM ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
e-mail:m_blach@mp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005: