Ropne bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków

Ropne bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków (RBZO) jest zawsze chorobą ostrą, ciężką, zagrażającą życiu, niosącą często z sobą różnorodne bezpośrednie i/lub odległe powikłania. RBZO zwykle jest wyrazem posocznicy jako jedyne lub jedno z wielu jej ognisk u noworodka. Bakteriemia poprzedzająca lokalizację choroby, lub występująca w czasie rozwoju i trwania posocznicy, nie zawsze może być wykazana i udowodniona mikrobiologicznie. Składa się na to szereg uwarunkowań począwszy od krótkotrwałej tylko obecności bakterii we krwi, poprzez trudności z pobraniem odpowiedniej objętości materiału do badania i często w tej grupie wieku, już na początku choroby podanie antybiotyku. Wczesne leczenie noworodków, jeszcze przed ustaleniem etiologicznego rozpoznania, ma uzasadnienie w zwykle gwałtownym u nich przebiegu każdej infekcyjnej choroby i szybkim następowaniu po sobie trudnych do odwrócenia lub nieodwracalnych kolejnych faz posocznicy jak: wstrząs wrażliwy na leczenie, oporny na leki i stosowane płyny i uszkodzenia wielonarządowe (SIRS), które charakteryzuje niedomoga oddechowa, bezmocz, ostra niewydolność wątroby, zaburzenia świadomości i DIC. Dlatego u noworodków, szczególnie w pierwszych 2 tygodniach życia przy podejrzeniu posocznicy, już na podstawie takich objawów wstępnych jak hiper- lub hipotermia, tachykardia, tachypnoe, leukocytoza lub leukopenia i zaburzenie wzajemnego stosunku leukocytów (postaci niedojrzałych do ogólnej liczby granulocytów) istnieją wskazania do wykonania punkcji lędźwiowej, zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego i pobrania krwi na posiew, ewentualnie również innego biologicznego materiału dostępnego do badania.

W Klinice Patologii Noworodka w okresie ostatnich 11 lat (1988-1998) ropne bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozpoznano u 50 noworodków, co stanowiło 2,56 wszystkich tu leczonych pacjentów. Etiologię tych RBZO u noworodków w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli 1.

Dodatni wynik posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego w przebiegu tych RBZO uzyskano u 31 (62%) noworodków, przy czym u 17 z nich (54,8%) równolegle wyhodowano tę samą bakterię z krwi, potwierdzając w ten sposób posocznicę. U 19 noworodków (38%) posiew płynu mózgowo-rdzeniowego był jałowy, a rozpoznanie choroby ustalono na podstawie wyniku morfologicznego i chemicznego badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Wśród 31 RBZO potwierdzonych mikrobiologicznie, bakterie G (-) występowały u 17 (54,8%), G (+) u 9 (29%) i Candida alb. u 5 (16,2%) noworodków (tab. 2). W grupie bakterii G (+) aż u 4 (12,9%) były to Listeria monocytogenes.

W analizowanej grupie 50 RBZO było 22 (44%) wcześniaków, wylewy do OUN (II-IV°) stwierdzono u 12 (24%) w tym 7 z nich było wcześniakami, wady wrodzone u 8 (16%), wodogłowie u 6 (12%) – wrodzone u 3 i szybko rozwijające się w czasie trwania infekcji OUN u 3. Równolegle z ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowym u 39 (78%) noworodków stwierdzono także inne ogniska zapalne (tab. 3).

Były to w kolejności: zapalenie płuc u 11 (22%), zakażenie powłok ciała (omphalitis, pyodermia, coniunctivitis) u 9 (18%), NEC u 7 (14%), zapalenie uszu u 4 (8%), infekcje układu moczowego u 3 (6%). Wieloogniskowe, gronkowcowe zapalenie kości (uda i ramienia) współistniało u 1 noworodka, biegunka u 2.

U wszystkich 9 noworodków z zakażeniem powłok zmiany patologiczne wystąpiły i istniały przed wykryciem u nich zapalenia opon, natomiast zapalenie płuc, uszu, kości, NEC stwierdzono równolegle ze zmianami w OUN, albo w czasie trwania procesu w OUN.

Hiperbilirubinemia wystąpiła u 6 (12%) noworodków z RBZO. RBZO dotyczyło 30 chłopców i 20 dziewczynek (60%-40%). U największej liczby noworodków RBZO wystąpiło w pierwszych 2 tygodniach życia i dotyczyło 35 (70%) analizowanej grupy.

W pierwszym tygodniu życia zachorowało 22 (44%) z nich, w drugim 13 (26%), w trzecim 9 (18%) i w czwartym 6 (12%). Im młodszy był noworodek, tym bardziej był zagrożony rozwojem u niego RBZO (tab. 4). W pierwszym tygodniu życia zagrożeniem tym były głównie bakterie G (-), w drugim poza bakteriami G (-) także Candida alb., w trzecim głównie Str. agalactiae i Klebsiella pneum., a w czwartym już przy końcu okresu noworodkowego pojawiły się 2 przypadki zakażenia Neiss. meningitidis. U żadnego z 50 noworodków nie stwierdzono zapalenia opon o etiologii Haemophilus infl.

Ropnie mózgu jako ciężkie, bezpośrednie powikłanie zapalenia opon stwierdzono badaniem USG u 3 (6%) noworodków. U 1 przyczyną ropnia był Proteus mirab., u 2 Listeria monocytogenes. U 3 nabyte wodogłowie leczono neurochirurgicznie. U 3 leczonych wystąpiły niedowłady mięśni kończyn i tułowia. Dwoje ciężko uszkodzonych dzieci umieszczono w domach dla nieuleczalnie chorych. Los innych dzieci, które po wypisie do domów znalazły się pod opieką rejonowych lekarzy, nie jest nam bliżej znany. Jedno dziecko po półtorarocznej hospitalizacji i operacyjnym leczeniu NEC, zostało oddane za granicę do adopcji.

Na podstawie przeprowadzonego przez nas bilansu tylko wczesnych powikłań, które wystąpiły u 50 analizowanych noworodków z RBZO można stwierdzić, że u 14 (28%) choroba kończyła się źle: u 4 (8%) zgonem, u 10 (20%) ciężkimi powikłaniami rzutującymi na dalszy ich rozwój, jakość ich życia i jakość życia ich rodzin, a także na obciążenie finansowe społeczeństwa.

Ocena późnych powikłań nie została przez nas dokonana. Powinna ona być prowadzona równolegle z rehabilitacją i korekcją przez wiele lat, nie krócej niż 5-7 i przez wielu specjalistów lekarzy, psychologów, pedagogów.

Obiektywna ocena wielu wczesnych i późnych powikłań po przebytym RBZO jest bardzo trudna szczególnie jeśli dotyczy wcześniaków z niską masą urodzeniową, dzieci, które przebyły wylewy do OUN, niedotlenienie, urazy okołoporodowe, hiperbilirubinemię, bądź występują u nich wady wrodzone.

Wszystkie te czynniki mogą bowiem rzutować na dalszy rozwój dziecka, zaburzenia ruchu, słuch, mowę, wzrok, intelekt, emocje i oddzielenie tego co zostało zahamowane lub uszkodzone przez RBZO, a co przez inne szkodliwe czynniki staje się niemożliwe, nawet przy bardzo długim „follow up”.