Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 5/1999
Jerzy Ziołkowski, Anna Zawadzka-Krajewska, Krystyna Ceglecka-Tomaszewska, Maria Dobkowska1
Gruźlica ucha u 2,5-miesięcznego niemowlęcia wrodzona czy nabyta?
Tuberculosis of the ear in 2,5 month old infant congenital or acquired?
z Kliniki Pneumonologii, Chorób Alergicznych i Hematologii I Katedry Pediatrii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Chmielewska-Szewczyk
1 z Konsultacyjnego Gabinetu Laryngologicznego przy PSK nr. 3 im. W. Szenajcha w Warszawie
Kierownik Gabinetu: lek.med. Maria Dobkowska
WSTĘP
Według ostatnich danych Instytutu Gruźlicy pozapłucna gruźlica u dzieci 0-14 lat stanowi w Polsce 11% wszystkich rejestrowanych przypadków gruźlicy. U młodzieży i dorosłych odsetek ten wynosi około 5% (3, 5, 6).
Rozpoznanie gruźlicy u dzieci nie jest łatwe w ogóle, a postacie pozapłucne tej choroby nastręczają jeszcze więcej trudności. Składa się na to wiele czynników, między innymi brak charakterystycznych objawów klinicznych, trudności w bakteriologicznym potwierdzeniu rozpoznania oraz zmniejszająca się wśród lekarzy świadomość zagrożenia gruźlicą (2, 4). Jest to spowodowane niewielką liczbą zachorowań na gruźlicę wśród dzieci (2, 3, 4, 6). W Polsce w 1997 roku zarejestrowano 161 przypadków (wskaźnik zachorowalności 1,9) (6). Niezwykle rzadką postacią jest gruźlica wrodzona; rozpoznanie jej nawet przed erą leków przeciwprątkowych należało do rzadkości, jednak należy pamiętać, że w każdym przypadku rozsianej gruźlicy rozpoznanej u matki, należy brać pod uwagę możliwość takiego rozpoznania (2, 3).
Obserwowana u naszego 2-miesięcznego pacjenta gruźlica ucha jest dowodem jak trudno jednoznacznie ustalić rozpoznanie.
PRZYPADEK
G.M. historia choroby nr. C649/3514
2,5-miesięczne niemowlę zostało przyjęte do Kliniki z powodu przewlekającego się stanu zapalnego ucha lewego, z powiększeniem węzłów chłonnych okolicy przedusznej i kąta żuchwy po stronie lewej. Dziecko z CII, PII przedwczesnego, 27 Hbd, rozwiązanego cięciem cesarskim. W czasie ostatnich tygodni ciąży matka czuła się źle, gorączkowała. Z tego powodu otrzymywała antybiotyki bez efektu terapeutycznego. Noworodek nie był szczepiony BCG po urodzeniu.
Bezpośrednio po urodzeniu dziecko przeniesiono do Oddziału Patologii Noworodka, gdzie leczony był antybiotykami z powodu zapalenia płuc potwierdzonego badaniem radiologicznym. W czasie dalszej hospitalizacji w Szpitalu Rejonowym, w wieku 2 miesięcy u dziecka stwierdzono obrzęk okolicy przedusznej lewej i poniżej kąta żuchwy oraz skąpy wyciek z ucha lewego. Obserwowane zmiany leczono antybiotykami bez wyraźnej poprawy. Ze względu na rozpoznanie gruźlicy prosówkowatej u matki, wykonano u dziecka OT – MtRt23- „0” mm, a następnie biopsję powiększonego węzła chłonnego okolicy podżuchwowej. W badaniu histopatologicznym utkanie węzła miało charakter nieswoistego stanu zapalnego. Dziecko przeniesiono do Oddziału Laryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Warszawie przy ul. Niekłańskiej z rozpoznaniem przewlekłego ropnego zapalenia ucha lewego. W czasie czterodniowej hospitalizacji pobrano popłuczyny żołądkowe i wymaz z ucha w kierunku gruźlicy. W preparatach bezpośrednich z ucha i popłuczyn żołądkowych stwierdzono prątki kwasooporne i z podejrzeniem gruźlicy przeniesiono dziecko do naszej Kliniki.
W chwili przyjęcia stan ogólny dobry. Badaniem przedmiotowym zwracało uwagę powiększenie węzłów chłonnych okolicy przedusznej i kąta żuchwy po stronie lewej. Otoskopowo stwierdzono śluzowo-ropną wydzielinę w przewodzie zewnętrznym ucha lewego oraz zmianę o charakterze ziarniny. W zdjęciu rtg klatki piersiowej nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu USG okolicy przedusznej i kąta żuchwy po stronie lewej stwierdzono obecność licznych węzłów chłonnych, wielkości od 5-7,5 mm, wykazujących zróżnicowaną echostrukturę i obszary zmniejszonej echogeniczności głównie w częściach centralnych. Wskaźniki stanu zapalnego: OB-27 mm, leukocytoza 10 tys., w rozmazie: 23% segmentów, 75% limfocytów. Płyn mózgowo-rdzeniowy bez zmian. Pobrano ponownie materiał w kierunku gruźlicy – wymaz i usuniętą ziarninę z ucha, płyn mózgowo-rdzeniowy, popłuczyny z żołądka. Stwierdzono prątki w wydzielinie z ucha.
Wobec stwierdzenia w preparatach bezpośrednich prątków kwasoopornych włączono do leczenia trzy leki przeciwprątkowe: RMP, SM, INH. Po trzech tygodniach leczenia zaobserwowano zmniejszenie węzłów chłonnych podżuchwowych i okolicy przedusznej lewej oraz zdecydowaną poprawę stanu miejscowego w uchu lewym. Po sześciu tygodniach z wydzieliny ucha w posiewie na pożywkach Löwensteina-Jensena wyhodowano prątki kwasooporne – Mycobacterium tuberculosis complex, co upoważniło nas do rozpoznania gruźlicy ucha.
Odczyn Mtx wykonany w 6 miesiącu życia wypadł ujemnie, jednak wobec faktu wyhodowania prątków, ustąpienia zmian po leczeniu przeciwprątkowym i rozpoznanej u matki gruźlicy prosówkowej, rozpoznanie gruźlicy u dziecka nie budzi wątpliwości.
Zastosowano leczenie 3 lekami przeciwprątkowymi (SM-6 tygodni, INH i RMP-4 miesiące) i po 4 miesiącach dziecko w dobrym stanie wypisano pod opiekę Poradni P/Gruźliczej.
OMÓWIENIE
Dla rozpoznania gruźlicy wrodzonej konieczne jest spełnienie pewnych kryteriów. W 1915 roku ustalił je po raz pierwszy Beitzky a w latach 90-tych nieco skorygował Cantwell i wsp. (1). Według Beitzky´ego kryteria rozpoznania to:
– zmiany chorobowe ujawniające się w pierwszych dniach życia noworodka,
– ujawniające się później to zespół pierwotny w wątrobie,
– wyhodowanie prątków od chorego dziecka,
– wykluczenie zakażenia po porodzie od matki lub innej osoby z otoczenia.
Cantwell i wsp. uważają za konieczne stwierdzenie zmian gruźliczych w łożysku lub układzie moczowym matki, w wątrobie dziecka zespół pierwotny lub histologicznie serowaciejące gruzełki (1, 2, 3).
Zakażenie płodu może nastąpić drogą krwionośną poprzez łożysko i żyły pępkowe lub zaaspirowanie do dróg oddechowych zakażonych wód płodowych. Rozsiew krwiopochodny powoduje powstanie ogniska lub ognisk w wątrobie i/lub płucach podczas gdy aspiracja płynu owodniowego daje ognisko pierwotne w płucach lub przewodzie pokarmowym. Zakażony płód rodzi się zazwyczaj przedwcześnie. W pewnym odsetku przypadków pierwszym objawem jest zapalenie ucha środkowego z zajęciem lub bez wyrostka sutkowatego (3, 4). Prawie u wszystkich noworodków z gruźlicą wrodzoną stwierdza się zmiany w układzie oddechowym, a ujawniają się one najpóźniej między drugim i czwartym tygodniem życia. Leczenie antybiotykami o szerokim zakresie działania (aminoglikozydy, cefalosporyny) niejednokrotnie ratuje życie dziecka, ale utrudnia rozpoznanie. Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem mikrobiologicznym (2, 3). W obserwowanym przez nas przypadku trudno o jednoznaczne zakwalifikowanie, choć pewne objawy mogą sugerować rozpoznanie gruźlicy wrodzonej. Za takim rozpoznaniem mogą przemawiać:
– gruźlica prosówkowa u matki pod koniec ciąży,
– objawy zapalenia płuc stwierdzone u noworodka już w pierwszym tygodniu po porodzie,
– ujemny odczyn tuberkulinowy mimo ewidentnej choroby gruźliczej potwierdzonej wyhodowaniem prątków (jest to również jeden z objawów podawanych w piśmiennictwie).
Istotnym argumentem jest gruźlicze zapalenie ucha środkowego, u noworodka urodzonego cięciem cesarskim (1, 3). Natomiast wątpliwości co do takiego rozpoznania spowodowane są niedopatrzeniami ze strony medycznej: brak badania łożyska, brak próby ustalenia identyczności prątków u dziecka i matki.
Tak więc mimo dużego podejrzenia o gruźlicę wrodzoną, z pewnością możemy rozpoznać tylko gruźlicę ucha środkowego, nie ustalając drogi zakażenia.
Piśmiennictwo
1. Cantwell M.F.: Brief report: congenital tuberculosis, New Engl. J. Med. 1994, 330, 1051-1054. 2. Ceglecka-Tomaszewska K.: Gruźlica u dzieci, PZWL 1996, 112-129. 3. Elaine A.: Tuberculosis in infancy in the 1990s, Pediatric Clinics of North America 1995, 40, 5:1087-1103. 4. Maziarska D.: Najczęstsze postacie gruźlicy poza płucnej, Klinika 1995, 1:33-38. 5. Reider H.L.: Epidemiology of tuberculosis in Europe, The European Respiratory Journal. 8, 20, Sep. 1995, 620-632. 6. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 1997 roku, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1998.
Nowa Pediatria 5/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria