Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 5/1999
Zofia Konarska, Piotr Kostrzewski1, Jarosław Waligóra
Zapalenie stawu biodrowego u noworodków. Znaczenie diagnostyki i leczenie ostrej fazy stanu zapalnego
Septic coxitis during the neonatal period. Diagnosis and therapy carly stage osteitis and arthritis
z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
1 z Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maciej Karolczak
Bakteryjne, krwiopochodne zapalenie kości i stawów u noworodków stanowi istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Odpowiednie postępowanie w ostrej fazie procesu zapalnego wpływa na poprawę rokowania. Szybkie ustalenie właściwego rozpoznania pozwala na wczesne i efektywne leczenie. W okresie noworodkowym zapalenie kości i stawów przebiega początkowo z niespecyficznymi objawami zakażenia uogólnionego o różnym nasileniu. Dziecko jest apatyczne, z obniżonym napięciem mięśniowym, osłabionymi odruchami. Bardzo często objawem wstępnym jest żółtaczka. Mogą wystąpić wymioty, osłabienie łaknienia, gorączka. W kolejnych dobach dochodzi do lokalizacji zakażenia. Typowe objawy bakteryjnego zapalenia kości i stawów to przeczulica, bolesność przy ruchach, ograniczenie ruchomości zajętego stawu, objawy pseudoporażenia, obrzęk tkanek miękkich i niekiedy zaczerwienienie skóry. Przy zajęciu stawu biodrowego matki często zwracają uwagę na reakcję bólową dziecka w czasie zmiany pieluszki. Istotne są informacje o przebiegu ciąży i porodu. Wywiad sugerujący infekcję wewnątrzmaciczną pozwala na szybsze rozpoznanie zakażenia i wdrożenie leczenia. Do czynników ryzyka zalicza się krwawienie z dróg rodnych, przedwczesne odejście wód płodowych, gestozę oraz infekcje i stany gorączkowe u matki.
W badaniach laboratoryjnych u noworodka stwierdza się podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP, leukocytoza z przesunięciem w lewo w rozmazie). Podwyższone OB stosunkowo rzadko stwierdza się u chorych noworodków. Właśnie zapalenie kości i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych mogą przebiegać ze znacznie podwyższonym OB. Kontrola CRP pozwala na ocenę dynamiki procesu zapalnego. Wśród noworodków z zapaleniem kości często stwierdza się hiperbilirubinemię i hipoglikemię. W diagnostyce ważne jest wykonanie opracowania septycznego i określenie czynnika etiologicznego. Częstym patogenem jest gronkowiec złocisty. Także paciorkowce, zwłaszcza z grupy B oraz pałeczki G (-) takie jak: Klebsiella, Proteus, czy rzadziej Citrobacter, mogą wywoływać zapalenia stawów u noworodków. Najistotniejszym materiałem do badania bakteriologicznego jest treść pobrana z zajętego stawu oraz krew. Pomocne są posiewy obwodowe z ropiejącego pępka lub ropnych zmian na skórze. W przypadku zajęcia stawu biodrowego coraz większą rolę przypisuje się wczesnemu odbarczeniu stawu przez wykonanie punkcji lub otwarcie operacyjne stawu, co pozwala na pełniejszą penetrację jamy stawowej i dokładne usunięcie treści ropnej. Artrotomia wydaje się tu skuteczniejsza niż tylko punkcja stawu. Z tego względu bardzo istotna jest wczesna konsultacja chirurga ortopedy. U noworodka z podejrzeniem zapalenia kości i stawów wykonuje się badania obrazowe mające wykazać zaawansowanie procesu chorobowego w obrębie struktur tworzących staw. Podstawowe znaczenie ma badanie USG, umożliwiające stwierdzenie obecności płynu w jamie stawowej, wykonanie punkcji stawu, a także ocenę postępów leczenia. W obrazie RTG stwierdza się ogniska osteolityczne oraz nawarstwienia okostnowe. W późniejszym okresie leczenia pomocne może być wykonanie scyntygrafii i rezonansu magnetycznego. Ta ostatnia metoda służy do dokładnej oceny struktury stawu i odległych następstw infekcji, gdy dokumentacja radiologiczna nie pozwala na szczegółową ocenę anatomii zmienionego stawu. W leczeniu stosuje się intensywną antybiotykoterapię zgodnie ze spodziewanym czynnikiem etiologicznym. Przy dużej częstości zakażeń gronkowcowych stosuje się cefalosporyny II generacji w połączeniu z aminoglikozydami, także wancomycynę, klindamycynę. Zwraca się uwagę na- rosnącą oporność drobnoustrojów wobec cefalosporyn, zmuszającą do rezygnacji z tej grupy leków. Noworodki z zapaleniem stawu wymagają podania środków przeciwbólowych oraz unieruchomienia. W przypadku wcześniaków, dzieci z niską masą i hipotonią mięśniową stosuje się często tylko miękki opatrunek lub nawet pozostawia staw bez unieruchomienia. Stosuje się leczenie uzupełniające (nawodnienie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, podaż vit. D3, leków krwiotwórczych lub preparatów krwi w przypadku anemii). Podaje się także immunoglobuliny w celu poprawy odpowiedzi immunologicznej.
W latach 1994-1998 w Klinice Patologii Noworodka hospitalizowano 13 noworodków, u których rozpoznano zapalenie kości i stawów. Zmiany jednoogniskowe stwierdzono u 5, a wieloogniskowe u 8 dzieci. Najczęściej procesem zapalnym objęty był staw biodrowy (6 przypadków, tj. 46%) i barkowy (5 przypadków, tj. 38%), następnie staw kolanowy (4 przypadki tj. 30%) oraz pojedyncze przypadki zajęcia stawu łokciowego (2 tj. 15%) i międzypaliczkowego palca dłoni (1 tj. 7%). Zakażenie potwierdzono dodatnim posiewem krwi 10 dzieci (76%), w 6 przypadkach czynnikiem etiologicznym był gronkowiec złocisty, w 4 posiewach ze krwi wyhodowano gronkowca naskórkowego, w 2 paciorkowca zieleniejącego. U dwojga dzieci wyhodowano w kolejnych posiewach gronkowca i paciorkowca oraz dwa rodzaje gronkowca. Punkcję stawu wykonano u 4 pacjentów. Unieruchomienie stosowano u 12 dzieci. Miękki opatrunek Desaulta przy zajęciu stawu barkowego 10-14 dni, longetę gipsową z obręczą biodrową przy zapaleniu stawu biodrowego przez okres 2-5 tygodni oraz longetę gipsową przy zapaleniu stawu łokciowego. Antybiotykoterapię stosowano przez okres 4-8 tygodni, początkowo dożylnie, następnie doustnie w domu.
Wśród 6 dzieci z zapaleniem stawu biodrowego (2 dziewczynki, 4 chłopców) u wszystkich wywiad dotyczący przebiegu ciąży był obciążony. Stwierdzano przedwczesne odejście wód płodowych, zagrażający poród przedwczesny, niewydolność szyjki macicy, gestozę i infekcję ropną u matki. Czworo dzieci było urodzonych przedwcześnie, z masą urodzeniową od 1500 g do 3250 g w 30 do 36 tyg. życia płodowego. U jednego opisywano cechy znacznej dystrofii wewnątrzmacicznej. U każdego wcześniaka proces zapalny był zlokalizowany w obrębie stawu biodrowego. Dwoje było urodzonych z ciąż bliźniaczych, ale drugi bliźniak nie miał cech infekcji. Objawy zakażenia okołoporodowego obserwowano od 1 do 14 dni przed wystąpieniem charakterystycznego obrazu klinicznego, z ograniczeniem ruchomości, obrzękiem i bolesnością. U wszystkich noworodków wykonano opracowanie septyczne, badanie radiologiczne i ultrasonograficzne. Zakażenie w grupie z zapaleniem stawu biodrowego potwierdzono dodatnim posiewem krwi u 5 dzieci. U 4 wyhodowano gronkowca złocistego (80% dodatnich posiewów), u 2 paciorkowca zieleniejącego (20% dodatnich posiewów). W badaniach laboratoryjnych wykazano podwyższenie wskaźników stanu zapalnego oraz zaburzenia metaboliczne pod postacią hipoglikemii i hiperbilirubinemii.
Zmiany w badaniu radiologicznym na początku leczenia uwidoczniono u 2 dzieci. Były to cechy demineralizacji i odczyny okostnowe. W kontrolnym zdjęciu wykonanym w trakcie leczenia zmiany osteolityczne stwierdzano u 3 dzieci. U pozostałych obraz radiologiczny zajętych stawów pozostawał prawidłowy do zakończenia leczenia. Obraz USG wykazywał cechy dysplazji stawu biodrowego w 1 przypadku i zmiany w przynasadzie kości udowej w 1 przypadku oraz śladową ilość płynu w jamie stawowej u 2 dzieci. U dwojga wykonano punkcję stawu biodrowego uzyskując treść jałową. U 4 dzieci stosowano unieruchomienie przez 4-6 tygodni. Podawano lincomycynę, wancomycynę, amikin, cefalosporyny, augmentin. Po zakończeniu leczenia szpitalnego stan 3 dzieci był dobry. U pozostałych 3 ruchomość kończyny nie była zadowalająca. Kontynuowano u nich unieruchomienie po wypisie z oddziału i nadal pozostawały pod opieką ortopedy. Leczenie ostrej fazy zapalenia stawów było stałe u wszystkich dzieci. Czynnikiem różnicującym, między grupą o lepszym i gorszym rokowaniu, było zaawansowanie procesu zapalnego w chwili rozpoczęcia leczenia.
W grupie 3 dzieci z zapaleniem stawu biodrowego o ciężkim przebiegu (2 wcześniaki, 1 noworodek donoszony) czas od pojawienia się objawów wstępnych do ustalenia ostatecznego rozpoznania wynosił 7-14 dni. W badaniu radiologicznym i USG stwierdzano cechy demineralizacji oraz ślad płynu w stawie. Punkcję stawu wykonano u 1 dziecka, antybiotyki stosowano 5-8 tygodni, unieruchomienie 3-4 tygodnie, dwoje dzieci wypisano z kończyną w opatrunku unieruchamiającym.
W grupie o lżejszym przebiegu (2 wcześniaki, 1 noworodek donoszony) czas od wystąpienia objawów wstępnych do rozpoznania był wyraźnie krótszy i wynosił 1-8 dni. Obraz radiologiczny pozostawał bez zmian, jedynie w badaniu USG stwierdzono cechy obrzęku tkanek miękkich i ślad płynu u jednego dziecka. Punkcję stawu wykonano w jednym przypadku. Antybiotyki podawano od 4 do 5 tygodni. Unieruchomienie pod postacią longety gipsowej stosowano przez 2 tygodnie.
W podsumowaniu należy zwrócić uwagę na istotny wpływ szybkiej diagnozy i wczesnego leczenia, na efekt terapeutyczny i odległe rokowanie. Rozpoczęcie leczenia, dopiero przy dużym zaawansowaniu procesu zapalnego niszczącego staw, daje wyraźnie gorsze efekty. Zwraca się także uwagę na rolę artrotomii dla prawidłowego oczyszczenia stawu z treści ropnej. W prowadzeniu leczenia zapalenia stawów u noworodka konieczna jest stała współpraca między zespołem pediatrycznym i chirurgiczno-ortopedycznym.
Piśmiennictwo
1. Hayani K.C.: Citrobacter hoser osteomyelitis in an infant. Acta Paed. Jpn 1997 Jun 39(3):390-1. 2. Leila Unkila-Kallio et al.: Serum C – reactive protein, esr and wbc in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 1994 Jan 93(1):59-62. 3. Williams R. et al.: Neonatal osteomyelitis in Down´s Sy. Due to non encapsulated H. infl. J. of Inf. 1994, (29):203-5. 4. Wright N.B. et al.: Ultrasound in Children with osteomyelitis. Clinical Radiology 1995, (50):623-27.
Nowa Pediatria 5/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria