Renata Dudek
Hiperbilirubinemia noworodków w materiale własnym Kliniki Patologii Noworodka
Pathologic jaundice of newborn – observations in Neonatal Clinic
z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Celem doniesienia jest ocena częstości występowania różnych postaci żółtaczek patologicznych okresu noworodkowego w oddziale patologii noworodka w latach 1997-98.
Materiał i metoda
Analizowany materiał obejmuje 342 noworodki hospitalizowane w Klinice Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1997-98. Hiperbilirubinemię o różnym charakterze stwierdzono u 77 dzieci, co stanowi 22,5% wszystkich noworodków (tab. 1). Wśród 77 noworodków z żółtaczką patologiczną chłopcy stanowi 61%, a dziewczynki 39% (tab. 2). Wiek płodowy badanych noworodków mieścił się w granicach od 32-43 Hbd. Noworodków donoszonych (38-42 Hbd) było 55 (77%), wcześniaków (32-38 Hbd) 21 (27,3%), a noworodków przenoszonych (> 42 Hbd) 1 (1,3%) (tab. 3). Masa ciała badanych dzieci mieściła się w granicach od 1700 g do 4600 (tab. 4). Średnia masa ciała wynosiła 3020,3 g. Troje noworodków wykazywało cechy dystrofii wewnątrzmacicznej.
Tabela 1. Liczba noworodków.
| Lata | Ogółem noworodków | Hiperbilirubinemia | % |
| 1997 | 182 | 40 | 21,9 |
| 1998 | 160 | 37 | 23,1 |
| Ogółem | 342 | 77 | 22,5 |
Tabela 2. Płeć badanych noworodków.
| Płeć | Ogółem | % |
| męska | 47 | 61 |
| żeńska | 30 | 39 |
Tabela 3. Wiek płodowy badanych noworodków.
| Wiek płodowy (Hbd) | Ogółem | % |
| 32-38 | 21 | 27,2 |
| 38-42 | 55 | 71,7 |
| > 42 | 1 | 1,3 |
Tabela 4. Masa urodzeniowa badanych noworodków.
| Masa urodzeniowa (g) | Ogółem | % |
| 1500-2500 | 7 | 9,1 |
| 2500-3500 | 51 | 67,2 |
| > 3500 | 19 | 23,7 |
Za żółtaczkę patologiczną przyjęto taką, w której stwierdzono (11):
1. Poziom bilirubiny w 1 dobie życia > 85 mmol/l;
2. W każdym okresie życia u noworodków donoszonych powyżej 221 mmol/l, a u wcześniaków > 257 mmol/l;
3. Kliniczne objawy żółtaczki trwają dłużej niż 10 dni u noworodków donoszonych, a dłużej niż 14 dni u wcześniaków.
Wyniki i omówienie
W analizowanych latach udział noworodków z żółtaczką patologiczną wśród ogółu hospitalizowanych był podobny i wynosił 21,9% w 1997 roku i 23,1% w 1998 roku, średnio 22,5%. W badanym materiale stwierdzono następujące przyczyny hiperbilirubinemii u noworodków:
– żółtaczka pokarmowa (40,2%),
– żółtaczka infekcyjna (28,6%),
– krwiak podokostnowy (3,9%),
– choroba hemolityczna (2,6%),
– złożona (7,8%),
– nieustalona etiologia (16,9).
Żółtaczka pokarmowa
W badanym materiale żółtaczka pokarmowa stanowiła 40% ogółu żółtaczek. Zaznacza się wyraźna przewaga ilości żółtaczek pokarmowych w 1997 roku (55%) w stosunku do 1998 roku (24,3%).
Ustalenie rozpoznania żółtaczki pokarmowej jest bardzo trudne. Polega przede wszystkim na wyłączeniu innych przyczyn żółtaczki, a zwłaszcza infekcji oraz na uzyskaniu dodatniego wyniku po 1-2-dniowym przerwaniu karmienia piersią. Badane noworodki nie wykazywały cech infekcji (klinicznych, laboratoryjnych, bakteriologicznych), ani żadnych odchyleń w badaniu przedmiotowym, zjadały chętnie, dobrze przybywały na wadze. Przerwanie karmienia piersią na 24-72 h powodowało znaczące obniżenie poziomu bilirubiny, a ponowne rozpoczęcie karmienia piersią nie powodowało wzrostu poziomów bilirubiny do wartości wyjściowych. U badanych noworodków stosowano również inne metody leczenia żółtaczki jak: fototerapia, albuminy, płyny dożylne, luminal. Jednak przy braku innych uchwytnych przyczyn żółtaczki najbardziej prawdopodobna wydaje się etiologia pokarmowa.
Wśród badanych noworodków 11,7% stanowiły wcześniaki. U 18 (58%) dzieci współistniało zapalenie pępka. W 4 (12,9%) przypadkach wystąpiło zapalenie spojówek. Zarówno zapalenie pępka jak i spojówek przebiegały bez klinicznych cech infekcji ogólnoustrojowej oraz bez podwyższenia wskaźników stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych (prawidłowa leukocytoza, rozmaz, OB, CRP), dlatego nie zostały potraktowane jako bezpośrednie przyczyny wystąpienia żółtaczki.
Zapalenie pępka wywołane było przez następujące drobnoustroje:
– Staphylococcus epidermidis – 6 (30%),
– Staphylococcus aureus – 2 (10%),
– Escherihia coli – 4 (20%),
– Proteus mirabilis – 2 (10%),
– Enterococcus faecalis – 1 (5%),
– Enterococcus spp. – 3 (15%),
–
Klebsiella pneumoniae– 1 (5%)
– Streptococcus L hemolizujące 1 (5%).
Zapalenie spojówek spowodowane było przez Staphylococcus epidermidis w 2 przypadkach, Staphylococcus aureus w 1 przypadku, w jednym przypadku nie wykonano posiewu.
W badanym materiale żółtaczka pokarmowa stanowi obok żółtaczek infekcyjnych najliczniejszą grupę. Za przyczynę żółtaczki pokarmowej upatruje się obecnie przede wszystkim błędy w karmieniu piersią (opóźnienie pierwszego karmienia, zbyt rzadkie i mało obfite karmienia), co powoduje zmniejszenie pasażu jelitowego, a za tym wzrost wchłaniania jelitowego bilirubiny i wzmożone krążenie wątrobowo-jelitowe (3). Drugim czynnikiem odpowiedzialnym za pojawienie się żółtaczki pokarmowej jest enzym zawarty w mleku kobiecym β-glukuronidaza. Przyczynę żółtaczki upatruje się również w zmniejszonej zdolności flory bakteryjnej przewodu pokarmowego noworodka karmionego piersią do produkcji urobilinogenu oraz w zmianie metabolizmu kwasów żółciowych. Istotną rolę odgrywa także lipaza lipoproteinowa, zawarta w pokarmie kobiecym. Kwestionowane jest działanie pregnandiolu (1, 5). Nie znane jest mi również piśmiennictwo na temat zależności pomiędzy występowaniem zapalenia pępka bądź zapalenia spojówek i żółtaczką pokarmową. Być może zapalenie pępka przyczynia się do wystąpienia żółtaczki pokarmowej, tak samo jak w przypadku żółtaczek infekcyjnych. Problem ten wymaga jednak dalszego wyjaśniania.
Żółtaczki infekcyjne
W analizowanym materiale zakażenia przebiegające z żółtaczką występowały najczęściej pod postacią zakażenia układu moczowego (18,4%), posocznicy (15,8), zapalenia płuc (7,9%), zapalenia układu kostno-stawowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, biegunki. Dość często równolegle występowało zapalenie okołopępkowe lub zapalenie spojówek (tab. 5).
Tabela 5. Postacie zakażeń u noworodków z hiperbilirubinemią.
| Postać zakażenia | Ogółem | % |
| posocznica | 6 | 15,8 |
| zakażenie układu moczowego | 7 | 18,4 |
| zapalenie płuc | 3 | 7,9 |
| zapalenie ucha środkowego | 2 | 5,3 |
| biegunka | 1 | 2,6 |
| infekcja górnych dróg oddechowych | 2 | 5,3 |
| zmiany ropne skóry | 3 | 7,9 |
| zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych | 1 | 2,6 |
| zapalenie kości | 1 | 2,6 |
| zapalenie okołopępkowe | 9 | 31,6 |
| zapalenie spojówek | 3 | 7,9 |
| | 38 | 100 |
Zakażenia wywoływane były najczęściej przez Staphylococcus epidermidis (30,6%). Staphylococcus aureus (19,4%), Escherichia coli (13,8%) oraz inne bakterie takie jak Enterococcus spp., Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytocae, Streptococcus L-hemolizujące, Neisseria spp. Wszystkie przypadki choroby przebiegały z podwyższeniem wartości bilirubiny pośredniej, natomiast bilirubina bezpośrednia i wskaźniki wątrobowe pozostawały w normie, co świadczyłoby o hemolitycznym charakterze żółtaczek infekcyjnych. Towarzysząca w niektórych przypadkach zakażeń anemia potwierdza znaczny udział mechanizmów hemolizy w infekcjach bakteryjnych u noworodków (9).
W świetle badań innych autorów oraz obserwacji własnych, żółtaczki infekcyjne stanowią obecnie częstą przyczynę hiperbilirubinemii (9). Do wystąpienia żółtaczki patologicznej podczas zakażenia noworodków predysponują: płeć męska, ujemny czynnik Rh, karmienie naturalne oraz stan zapalny pępka. Rozpoznanie żółtaczki infekcyjnej ustalone było na podstawie występowania klinicznych cech infekcji oraz podwyższenia laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego (2). W 73% uzyskano potwierdzenie bakteriologiczne rozpoznania.
Choroba hemolityczna
Chorobę hemolityczną jako przyczynę hiperbilirubinemii rozpoznano jedynie w 2 (2,6%) przypadkach hiperbilirubinemii noworodkowych. Pierwszy przypadek to konflikt w układzie ABO. Zarówno u matki (grupa krwi 0+), jak i u dziecka (grupa krwi A+) stwierdzono w surowicy obecność przeciwciał anty A oraz dodatni BTA. W drugim przypadku doszło do konfliktu serologicznego w układzie Rh. U matki i u dziecka stwierdzono obecność przeciwciał anty RhE. Chorobę hemolityczną rozpoznano jeszcze u dwóch noworodków (konflikt 0/A i 0/B), jednak współwystępowała w pierwszym przypadku z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i obustronnymi ropniami podokostnowymi, a w drugim z zespołem Downa, podejrzeniem infekcji wrodzonej i niedoczynnoś-ci tarczycy. Przypadki te zosta-ły uwzględnione w hiperbilirubi-nemiach o złożonej przyczynie. U dwóch noworodków jako leczenie zastosowano jednorazowo transfuzję wymienną.
Porównując te dane z danymi autorów (8) sprzed 5 lat stwierdza się znaczne obniżenie liczby przypadków choroby hemolitycznej w oddziale patologii noworodka.
Krwiaki podokostnowe
Wchłanianie krwiaków podokostnowych uznano za jedyną przyczynę hiperbilirubinemii u 3 (3,8%) noworodków z żółtaczką. W pozostałych 4 przypadkach krwiaki podokostnowe współistniały z infekcją, konfliktem w układzie ABO, niedotlenieniem okołoporodowym oraz obecnością wylewów podskórnych. Tylko u jednego noworodka doszło do wytworzenia obustronnych ropni podokostnowych, z których uzyskano dodatnią hodowlę bakteriologiczną (Escherichia coli, Klebsiella), powikłanych wystąpieniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
We wszystkich przypadkach stwierdzono wysokie wartości bilirubiny pośredniej. Maksymalny poziom bilirubiny całkowitej zawierał się w granicach od 11,9 mg% do 24,9 mg%.
Inne
W 6 przypadkach ustalono jednocześnie kilka przyczyn żółtaczki noworodkowej. Współistniały ze sobą niedotlenienie okołoporodowe i znacznego stopnia wcześniactwo, infekcje, poliglobulina oraz krwiaki podokostnowe i wylewy podskórne. Zestawienie przyczyn zawiera tabela 6.
Tabela 6. Złożone przyczyny żółtaczek.
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| wcześniactwo | | + | | + | 6 |
| niedotlenienie okołoporodowe | + | + | | | 12% |
| infekcja | + | + | + | + | + |
| krwiak podokostnowy | + | | + | | ? |
| poliglobulia | | | | + | ? |
| wylewy podskórne | + | | | | ? |
| choroba hemolityczna | | | + | ? | ? |
W znacznej części przypadków (16,9%) nie udało się ustalić przyczyny hiperbilirubinemii. Przypadki te obejmowały głównie wyhodowania bakteriologiczne nie potwierdzone w badaniach laboratoryjnych i obserwacjach klinicznych. W jednym przypadku rozpoznano cholestazę o nieustalonej etiologii, która ustąpiła po operacji współistniejącej koarktacji aorty. U jednego noworodka wyjaśniana jest niedoczynność tarczycy.
Wnioski
– Najczęściej występującą postacią żółtaczki w oddziale patologii noworodka jest żółtaczka pokarmowa, dlatego istotne wydaje się informowanie matek o zasadach prawidłowego karmienia piersią i kontrolowanie techniki karmienia (3, 5).
– Stwierdzono znaczną częstość występowania żółtaczki o podłożu infekcyjnym.
– Stwierdzono obniżenie się liczby przypadków choroby hemolitycznej w oddziale patologii noworodka (w porównaniu z danymi autorów sprzed pięciu lat) (8).
– Nadal znaczny procent stanowią żółtaczki o nieustalonej etiologii, co powinno skłaniać do udoskonalania i rozszerzania metod diagnostycznych żółtaczek.
Piśmiennictwo
1. Blackburn S.: Hyperbilirubinemia and neonatal jaundice. Neonatal-Netw. 1995, Oct. 14(7):15-25. 2. Borkowski M.: Problemy hematologiczne okresu noworodkowego rozdz. [W:] Neonatologia red. D. Łozińskiej i I. Twarowskiej PZWL Warszawa 1993, 280-298. 3. Chen J.Y. et al.: Early meconium evacuation: effect on neonatal hyperbilirubinemia. Am. J. Perinatol. 1995, Jul 12(4):232-4. 4. Ince Z. et al.: Breast milk beta-glukuronidase and prolonged jaundice in the neonate. Acta. Paediatr. 1995, Mar, 84(3):237-9. 5. Łozińska D.: Żółtaczki okresu noworodkowego. [W:] Neonatologia red. D. Łozińskiej i I. Twarowskiej PZWL Warszawa 1993, 299. 6. Łozińska D.: Konflikt matczyno-płodowy. [W:] Neonatologia red. D. Łozińskiej i I. Twarowska, PZWL Warszawa 1993. 7. Maisels M.J. et al.: Jaundice in full-term and near-term babies who leave the hospital within 36 hours. The pediatrician´s nemesis. Clin. Pernatol. 1998 Jun, 25(2):295-302. 8. Maszkiewicz W. i wsp.: Hiperbilirubinemie noworodkowe w materiale oddziału patologii noworodka w latach 1990-94. Postępy w Neonatologii red. J. Szczapy i I. Twarowskiej. Problemy hematologiczne i żółtaczki okresu noworodkowego. PZWL Poznań 1995, 204-212. 9. Maszkiewicz W. i wsp.: Hiperbilirubinemia w przebiegu infekcji bakteryjnych okresu noworodkowego. Postępy w Neonatologii red. J. Szczapy i I. Twarowskiej. Problemy hematologiczne i żółtaczki okresu noworodkowego. PZWL Poznań 1995, 213-218. 10. Oktay R. et al.: The risk of bilirubin encephalopathy in neonatal hyperbilirubinemia. Turk. J. Pediatr. 1996 Apr-Jun, 38(2):199-204. 11. Rajtar-Leontiew Z.: Hiperbilirubinemia: żołtaczka, cholestaza u noworodków. Klin. Pediatr. 1996, 4, 1, 13-15. 12. Schwoebel A. et al.: Hyperbilirubinemia: new approaches to an old problem. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 1997 Dec; 11(3):78-97.
Pozostałe artykuły z numeru 5/1999:
