Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 5/1999
Maria Hortis-Dzierzbicka, Zofia Dudkiewicz
Rozszczep wargi i/lub podniebienia – aktualne poglądy na etiopatogenezę i leczenie
Cleft lip/palate – the state of the art view at etiology and treatment
z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Centrum Wad Twarzoczaszki
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Zofia Dudkiewicz
Rozszczep wargi i/lub podniebienia jest nie tylko jedną z najczęstszych, występujących w populacji ludzkiej wad wrodzonych, ale najbardziej chyba z nich kontrowersyjną. A to zarówno za względu na niezwykle złożoną i niejednorodną etiologię, jak i obfitość koncepcji, zwłaszcza chirurgicznych, związanych przede wszystkim z pierwotnym zamknięciem szpary rozszczepowej. Dotyczą one zarówno metod, jak i czasu operacji. Światową tendencją jest skracanie terminów podstawowego leczenia chirurgicznego, co ma związek ze zmniejszeniem urazowości chirurgicznej. Rezygnuje się coraz częściej z klasycznych operacji Langenbecka, Veau, czy Wardill-Killera połączonych z rozległym odwarstwianiem okostnej na rzecz np. atraumatycznych płatów z lemiesza w operacji rozszczepu podniebienia. Obecnie w literaturze światowej przeważa pogląd, że podstawowe operacje należy ukończyć przed pierwszym rokiem życia, niezależnie od przyjętej strategii postępowania. Jedno – bądź kilkuetapowe zamknięcie rozszczepu traktuje się bowiem jako równorzędne. Wczesne podstawowe leczenie chirurgiczne ma na celu stworzenie jak najlepszych warunków anatomicznych dla rozwoju mowy, a mianowicie urazowe postępowanie chirurgiczne jednocześnie zapobiega powstawaniu ciężkich jatrogennych zaburzeń szczękowo-zgryzowych, wywołanych bliznowaceniem tkanek we wczesnym okresie życia dziecka. W Polsce zwolennikami wczesnego podstawowego leczenia chirurgicznego są Dudkiewicz i Kobys (2, 4).
Chirurgia w wadzie rozszczepowej wargi i/lub podniebienia dzieli się bowiem na pierwotną i wtórną – rekonstrukcyjną. Chirurgia pierwotna polega na zamknięciu szczeliny rozszczepu. Ma ona dwa zasadnicze cele. Jednym jest, istotne z punktu widzenia estetyki, przywrócenie najbardziej zbliżonego do normalnego wyglądu twarzy. Drugim celem jest zamknięcie patologicznego połączenia między jamą ustną a nosową, a tym samym przywrócenie bazy strukturalnej dla umożliwienia normalnego ssania, połykania, żucia, oddychania, mowy i funkcji narządów słuchu. Wszystkie te czynności są bowiem w wadzie rozszczepowej twarzy przed operacyjnym zamknięciem rozszczepu ogromnie zaburzone. Czynnikiem podstawowym, warunkującym zaburzenia większości ww. funkcji jest w tej wadzie przede wszystkim niemożność wytworzenia ujemnego ciśnienia w jamie ustnej przy patologicznym jej połączeniu z jamą nosową.
W odniesieniu do operacji wtórnych – uzupełniających, do jakich należy np. odtworzenie ciągłości łuku zębodołowego, przeważa obecnie pogląd, że przeszczepy kostne do wyrostka zębodołowego należy wkładać między 8 a 11 r.ż., kiedy korzeń stałego kła ma 1/2-2/3 długości. Inne operacje korekcyjne, które stają się niemal zasadą postępowania w ostatnich latach, to wczesne korekty skrzydła nosa. Operacje te, wykonywane wcześnie, wydają się zapobiegać ciężkim deformacjom nosa, niekiedy z góry skazanym na późniejsze rinoplastyki kostne.
Leczenie wady rozszczepowej twarzy jest leczeniem wielospecjalistycznym, często wieloetapowym i wieloletnim. Ponieważ sama wada widoczna bywa na twarzy i częstokroć słyszalna w mowie, a stygmat rozszczepu wargi pozostaje nawet po najlepszym leczeniu chirurgicznym, wpływ jej na życie osobiste i funkcjonowanie społeczne pacjenta nią obarczonego bywa ogromny. Stąd ogromne znaczenie ma dobór właściwego postępowania chirurgicznego, ortodontycznego, foniatrycznego, laryngologicznego i usprawnianie mowy na każdym etapie leczenia.
Jako że na ostateczne wyniki leczenia czeka się od 12 do 18 lat, istnieje konieczność wykonywania standardowej dokumentacji w określonych przedziałach czasowych i na każdym etapie leczenia. Umożliwia ona porównywanie odległych wyników, a tym samym warunkuje możliwość określenia większej czy mniejszej skuteczności zastosowanej metody na bazie przypadków rozszczepu rocznie, ze względu na różnorodność wady w jednym typie rozszczepu jest zwykle ok. 15-20 dzieci i to często operowanych w różnym okresie i różnymi metodami, co utrudnia uzyskanie grup statystycznie porównywalnych. Stąd koncepcja zmniejszenia liczby ośrodków, utworzenia standardowej wielospecjalistycznej dokumentacji w tych samych okresach życia dziecka i konieczność badań porównawczych, nie tylko wewnątrz klinicznych, które często z ww. względów są wręcz niemożliwe, ale między poszczególnymi ośrodkami w kraju i zagranicą.
Rozszczep wargi i/lub podniebienia stanowi ok. 65% wrodzonych anomalii rozwojowych twarzoczaszki, co stawia tę wadę na pierwszym miejscu pod względem częstości występowania w tej grupie zaburzeń. Wada ta powstaje wskutek niedokonania się połączenia w linii pośrodkowej między parzystymi wyrostkami twarzowymi i podniebiennymi we wczesnym okresie życia płodowego. Połączenie to ma w przypadku podniebienia pierwotnego, czyli wargi i wyrostka zębodołowego aż do otworu przysiecznego, miejsce między 6 a 8 tygodniem życia płodowego, zaś w przypadku podniebienia wtórnego, czyli podniebienia twardego i miękkiego, między 8 a 12 tygodniem życia płodowego.
Zależnie od miejsca, w którym ów brak fuzji lub niecałkowite zlanie się właściwych wyrostków wystąpiło, mamy do czynienia z rozszczepem wargi i wyrostka zębodołowego, rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia, jedno bądź obustronnym, lub też z izolowanym rozszczepem podniebienia. Rozległość wady może być różna od postaci poronnych w formie np. maleńkiego wcięcia w przypadku rozszczepu wargi do rozszczepów całkowitych. Największe trudności stwarza podśluzówkowy rozszczep podniebienia miękkiego, wada łatwa do przeoczenia bezpośrednio po urodzeniu. Rozpoznawany jest on niejednokrotnie dopiero w późniejszym okresie życia pacjenta, gdy ujawni się w postaci zaburzenia mowy, charakteryzującego się nosowaniem otwartym.
Częstość występowania wad rozszczepowych twarzy to średnio 1,6-2/1000 żywych urodzeń. W Polsce rodzi się z nią około 800 dzieci rocznie. Są różnice ilościowe w występowaniu określonych typów rozszczepów związane z płcią. I tak rozszczepy wargi lub rozszczepy wargi i podniebienia występują częściej u chłopców, izolowane rozszczepy podniebienia u dziewcząt (3).
Od dawna wiadomo, że etiologia zwłaszcza izolowanych, niesyndromicznych postaci rozszczepów wargi i podniebienia jest złożona i w powstawaniu tej wady bierze udział wiele czynników, zarówno genetycznych, jak i środowiskowych. Udział czynnika czysto genetycznego udaje się ustalić średnio w około 20% przypadków, a czysto środowiskowego (alkohol, leki przeciw- padaczkowe, sterydy, choroby metaboliczne matki, promieniowanie jonizujące etc.) w około 10%.
Wiele przypadków rozszczepu wargi i/lub podniebienia może powstawać w wyniku synergistycznego działania rozlicznych zmutowanych genów. Geny takie udało się zlokalizować w licznych chromosomach, włączywszy TGFa (transforming growth factor alpha) (2p13), RARA (receptor alfa kwasu retynowego) (17q12), MSXI (4p16,1), BCL3 (19q13) i inne geny w chromosomach 4 i 6q23-24 (7).
Badania ostatnich lat wykazały również istotną rolę wzajemnego oddziaływania czynników genetycznych i środowiskowych w powstawaniu rozszczepów, tzn. rolę genotypu w występowaniu podatności na działanie czynników środowiskowych. To wzajemne oddziaływanie czynników genetycznych i zewnętrznych określane jest w skrócie jako interakcja gen/środowisko (6).
I tak wykazano na przykład, że palenie papierosów wydaje się działać synergistycznie z rzadkim polimorfizmem w obrębie genu TGFa. Dzieci będące nosicielami tego allelu, których matki paliły podczas ciąży są sześciokrotnie bardziej narażone na powstanie rozszczepu podniebienia niż te, których matki nie paliły (9). Zostało również ostatnio zidentyfikowane wzajemne oddziaływanie między stanem odżywienia matki oraz pewnymi metabolicznymi genami matki i płodu (np. MTHFR, RARA) i genami białka wiążącego kwas foliowy. Istnieje również interakcja między genami, których produkty biorą udział w metabolizmie ksenobiotyków (geny cytochromu P-450), a teratogenami środowiskowymi, jak tytoń, alkohol czy rozpuszczalniki) (6). Dzięki użyciu technik asocjacyjnych i strategii wiązania dla oceny genów-kandydatów zidentyfikowano geny mogące przyczyniać się do powstawania rozszczepu włączywszy TGFa, TFGB3 i MSX1 (5).
Koncepcja leczenia zespołowego rozszczepów wargi i podniebienia nie jest koncepcją nową, ale w ostatnich latach nabiera szczególnego znaczenia i wymiaru. Dzieje się tak m.in. dzięki powstaniu silnego „lobby twarzoczaszkowego” w USA i Kanadzie oraz Wielkiej Brytanii (1, 8, 10, 11).
W roku 1991 w Stanach Zjednoczonych Maternal and Child Health Care Bureau zagwarantowało dla Amerykańskiego Towarzystwa Rozszczepu Podniebienia i Wad Twarzoczaszki fundusz na rzecz „ustanowienia standardów opieki zdrowotnej nad niemowlętami, dziećmi i młodzieżą z wadami twarzoczaszki”. W tym samym roku miała miejsce konferencja z udziałem 71 uczestników z różnych środowisk związanych z tą tematyką. Uzgodnienia które tam zapadły, brzmią następująco:
1. Leczenie ww. zaburzeń powinno być prowadzone przez wielodyscyplinarne zespoły specjalistów;
2. Minimum 50 nowych przypadków z rozszczepem wargi i/lub podniebienia rocznie gwarantuje zachowanie statusu zespołu rozszczepowego i zachowanie dostatecznego doświadczenia klinicznego.
3. Optymalny okres dla pierwszej zespołowej oceny pacjenta to pierwsze tygodnie życia, a nawet w miarę możliwości pierwsze dni;
4. Pacjenci, bądź ich opiekunowie mają mieć zapewnioną informację na temat rekomendowanych metod leczenia, czynników ryzyka, korzyści i kosztów;
5. Należy wzmóc wysiłek w pomocy rodzinie w dostosowaniu się do urodzenia i posiadania dziecka z wadą twarzoczaszki;
6. Obowiązkiem każdego zespołu jest monitorowanie zarówno krótko- jak i długoterminowych wyników leczenia (1).
Ryc. 1 Rozszep wargi i podniebienia przed operacją.
Ryc. 2. To samo dziecko po operacji.
Rozległy aktualny przegląd opieki nad pacjentem z wadą rozwojową twarzoczaszki w USA i w Kanadzie daje Strauss w pracach z lat 1998/1999 (10, 11).
Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii w marcu 1996 stworzyło fundusz na rzecz wypracowania standardów opieki nad dziećmi z rozszczepem wargi i/lub podniebienia. W wyniku tych działań liczba ośrodków zajmujących się leczeniem tej wady zredukowana została z 56 do 8. Miało to miejsce dzięki wnikliwej pracy 9-osobowej grupy doradczej, która szczegółowo przebadała funkcjonowanie ośrodków zajmujących się leczeniem wady rozszczepowej twarzy. Stwierdzono m.in. że większość z 75 chirurgów operujących dzieci z wadą rozszczepową twarzy operowała średnio mniej niż jeden jednostronny rozszczep wargi i podniebienia rocznie. Był to w jej badaniach jeden z podstawowych czynników odpowiedzialnych za ogólną złą jakość opieki nad pacjentami z wadą rozszczepową w Wielkiej Brytanii (8).
W roku 1996 Komisja Europejska zainicjowała 3-letni program zatytułowany „Eurocleft Project” mający na celu poprawę wyników leczenia i opieki na dziećmi z rozszczepem wargi i/lub podniebienia w Europie, włączywszy kraje Europy Środkowej i Wschodniej. Raport końcowy, zawierający określenie standardów opieki i minimum dokumentacji ma być przesłany przez Komisję Europejską do wszystkich rządów w Europie oraz właściwych agend rządowych zajmujących się organizowaniem opieki zdrowotnej we wszystkich krajach europejskich. Zalecenia Eurocleftu dotyczące opieki nad pacjentami z wadą rozszczepową wargi i podniebienia brzmią następująco:
1. Leczeniem pacjentów z rozszczepem wargi i/lub podniebienia powinien zajmować się wielodyscyplinarny zespół specjalistów, mający duże doświadczenie w opiece nad pacjentami z tą wadą:
2. Na poszczególnych etapach leczenia powinno mieć miejsce wspólne uzgadnianie procesu leczenia;
3. Za koordynację leczenia powinien odpowiadać jeden członek zespołu;
4. Koordynacja jest istotna z powodu udziału w procesie leczenia specjalistów różnych specjalności;
5. Przyjmuje się, że chirurdzy, ortodonci i logopedzi powinni leczyć minimum 40-50 nowych przypadków rocznie, aby zachować należytą wiedzę i doświadczenie;
6. Zabezpieczenie finansowe powinno obejmować profesjonalną opiekę w okresie noworodkowym, leczenie chirurgiczne, opiekę stomatologiczną, leczenie ortodontyczne, usprawnianie mowy, leczenie laryngologiczne z okresową oceną stanu słuchu, genetykę kliniczną, opiekę psychosocjologiczną oraz koszty podróży.
W Polsce w chwili obecnej powołana została przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej komisja do spraw leczenia zespołowego pacjentów z wadami rozwojowymi twarzoczaszki, której zadaniem będzie pilne wypracowanie standardów opieki nad tymi pacjentami, dostosowanych zarówno do wymagań Eurocleftu jak i uwzględniających w koniecznej mierze obecne polskie realia.
Piśmiennictwo
1. ACPCA: Team Standards Committee: Evaluation and treatment parameters in the care of patients with cleft lip/palate or other craniofacial disorders. CP Craniofac. J., 1993, 30, suppl. 1. 2. Dudkiewicz Z.: Rozszczep wargi i podniebienia. [W:] Chirurgii Głowy i Szyi. Pod red. L. Krysta PZWL 1996. 3. Fara M. et al.: Orofacial clefts – a theoretical basis for their prevention and treatment. Acta Universitatis Carolinae. Praha, 1988. 4. Kobus K.: Nowe koncepcje i metody w leczeniu rozszczepów wargi i podniebienia. Pol. Przegl. Chir., 1992, 64, 453-462. 5. Lidrar A.C. et al.: Association of MSX1 and TGFB3 with nonsyndromic clefting in humans. Am. J. Hum. Genet., 1998, 63:557-568. 6. Mossey P.A.: Development of methods to investigate the interaction between nutritional, environmental and genetic factors in early human development. Abstracts from the 6th European Craniofacial Congress. Manchester 15-18 June 1997. 7. Nuckolls G.H. et al.: Progress toward understanding craniofacial malformations. CP Craniofac. J., 1999, 36:12-26. 8. Sandy J. et al.: The Clinical Standards Advisory Group (CSAG) Cleft Lip and Palate Study. Br. J. Orthod. 1988, 25:21-30. 9. Shaw G.M. et al.: Orofacial clefts, palatal smoking and TGFa. Am. J. Hum. Genet., 1996, 58:551-561. 10. Strauss R.P.: Cleft palate and craniofacial teams in the USA and Canada: A national survey of team organisation and standards of care. CP Craniofac. J., 1998, 35:473-480. 11. Strauss R.P.: The organization and delivery of craniofacia health services: The state of the art. CP Ceanofac J., 1999, 36:189-195.
Nowa Pediatria 5/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria