Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Renata Dudek¹, Zofia Rajtar-Leontiew¹, Zbigniew Cichocki²
Fototerapia u noworodków
Phototherapy in neonates
¹ z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zofia Rajtar-Leontiew
² SDP Elmax sp. z o.o.
Streszczenie
This publication explains the action of phototherapy. Next, it describes the properties of the fluorescent lamps required and the construction of an irradiation unit.
Słowa kluczowe: phototherapy, neonates.
Fototerapia, jako metoda leczenia hiperbilirubinemii noworodków jest stosowana od 1958 roku. Cremer i wsp. opisali wówczas, że ekspozycja noworodków z żółtaczką na światło słoneczne powoduje zmniejszenie natężenia żółtaczki (2).
Bilirubina w roztworze jest barwnikiem żółtym. Oznacza to, że absorbuje padające światło niebieskie, szczególnie o długości fali 400-490 nm. Może absorbować również światło zielone i fioletowe. Podczas naświetlania roztworu widmo absorpcji zmienia się, co zostało uwidocznione na rycinie 1. Jest to spowodowane przejściem bilirubiny w postać spolaryzowaną, która jest łatwo wydalana z organizmu. Widmo rozkładu tej mieszaniny może być zapisane przez naświetlanie bilirubiny in vitro światłem o różnej długości fali i określane przez procent spadku zawartości bilirubiny w roztworze (3).
Ryc. 1. Wpływ światła na widmo absorpcyjne osocza zawierającego bilirubinę wg Cremera i wsp. (2). Promieniowanie światłem białym przy stałej temp. 20°C.
Legenda: linia ciągła: przed promieniowaniem; linia przerywana: po 2 godzinach promieniowania.
Obecnie wiadomo, że zmiany zachodzące podczas fototerapii związane są z działaniem trzech niezależnych od siebie mechanizmów chemicznych: izomeryzacji konfiguracyjnej (geometrycznej), izomeryzacji strukturalnej, fotooksydacji (4).
Pod wpływem izomeryzacji strukturalnej dochodzi do spolaryzowania konfiguracji przestrzennej bilirubiny. Powstałe izomery są rozpuszczalne w wodzie i mogą być łatwo wydalane z żółcią bez wiązania z kwasem glukuronowym. Niestety znaczna część tego związku po wydaleniu do żółci ulega reizomeryzacji i zwrotnemu wchłanianiu w jelicie cienkim.
Najbardziej istotny w procesie przemiany bilirubiny wydaje się proces izomeryzacji strukturalnej, w wyniku której powstaje lumirubina. Produkcja lumirubiny narasta wraz ze zwiększeniem natężenia światła, w odróżnieniu od izomerów konfiguracyjnych. Lumirubina wydalana jest przez wątrobę oraz przez nerki.
W najmniejszym stopniu powstają nietoksyczne produkty fotooksydacji: mono- i dipirole oraz biliwerdyna. Udział tej formy przemiany bilirubiny w ogólnej puli metabolicznej jest niewielki i mało ważny klinicznie. Powstałe związki są wydalane przez wątrobę i częściowo przez nerki.
W celu zapewnienia efektywnej fototerapii konieczne jest naświetlanie pacjenta światłem, którego rozkład widmowy pokrywa się z widmem rozkładu bilirubiny pokazanym na rycinie 2. W praktyce w fototerapii używane są świetlówki emitujące światło niebieskie, zielone i białe. W lampach tych niewidzialne promieniowanie powstające na skutek wyładowania elektrycznego w gazie zmieniane jest w widzialne promieniowanie przez fosforyzującą mieszaninę, zwaną luminoforem, pokrywającą wewnętrzną ścianę lampy.
Ryc. 2. Widmo rozkładu bilirubiny w osoczu wg Cremera i wsp. (2).
Skład luminoforu determinuje kolor (spektrum emisyjne) światła emitowanego przez świetlówkę. W czasach, kiedy prowadzono pierwsze badania nad fototerapią, jedyne dostępne lampy miały spektrum emisyjne, które nie harmonizowało zbyt dobrze ze spektrum absorpcyjnym bilirubiny. Rycina 3 pokazuje nam widmo emisyjne stosowanych wówczas lamp świecących światłem dziennym oraz widmo emisyjne używanych obecnie świetlówek emitujących światło niebieskie. Rysunek ten znacząco uwidacznia, że spektrum emisyjne lamp poprzednio używanych było o wiele mniej przystosowane do widma rozkładu bilirubiny, niż widmo emisyjne świetlówek niebieskich. Świetlówki te są prawie 2,5 raza bardziej efektywne, niż konwencjonalne, co umożliwia zmniejszenie liczby lamp w fototerapii. Umożliwia to również skrócenie czasu naświetlania.
Ryc. 3. Widmo emisyjne lamp używanych do fototerapii. Krzywa 1 – lampy konwencjonalne (światło dzienne); Krzywa 2 – lampy świecące światłem niebieskim.
Przykładem lampy do fototerapii jest tzw. świetlówka trójpasmowa, zbudowana z trzech lamp terapeutycznych oraz jednej lampy świecącej białym światłem. Na rycinie 4 przedstawiono schemat tej właśnie, powszechnie stosowanej oprawy. Naświetlarka wyposażona jest w 4 świetlówki (20 W i 40 W). Mogą być one wbudowane w zwykłe, powszechnie dostępne oprawy oświetleniowe. Nie zaleca się montowania w oprawach zamkniętych kloszy, w celu uniknięcia rozproszenia i strat promieniowania. Najlepsza jest oprawa z głębokim, polistyrenowym rastrem typu „pojemnik na jajka”. Raster nie tylko koncentruje promieniowanie, ale również eliminuje olśnienie, co jest korzystne dla personelu. Zaleca się również, aby korpus oprawy miał w szczycie kilka otworów, w celu ograniczenia jego nagrzewania do minimum (3). Jest to ważne nie tylko z potrzeby uzyskania jak najmniejszego promieniowania cieplnego na pacjenta, ale także zapewnienia maksymalnej wydajności lampy. Świetlówki uzyskują optymalną wydajność (ilość emitowanego promieniowania, jako procent mocy użytej przez lampę), jeśli temperatura najzimniejszej części lampy wynosi ok. 25°C.
Ryc. 4. Schemat tzw. świetlówki trójpasmowej.
Legenda: A – statecznik dla dwu lamp połączonych szeregowo; B – statecznik dla jednej lampy; S – starter.
W miarę upływu czasu świecenia we wszystkich świetlówkach następuje stopniowy spadek promieniowanej energii (deprecjacja). W lampie trójpasmowej intensywność światła emitowanego po 1000 i 2500 godzinach odpowiada 90% i 85% intensywności mierzonej po 100 godzinach świecenia. Obniżenie emisji światła o ponad 20% powinno spowodować wymianę lamp. W celu sprawdzenia liczby godzin świecenia w naświetlarce powinien być zainstalowany licznik godzin pracy. Wygodne jest również umieszczenie w naświetlarce zegara, umożliwiającego ustawienie czasu naświetlania (3).
Za minimalny efektywny poziom natężenia światła przyjmuje się ilość energii 5 mW/cm²/nm (8). W rutynowej fototerapii natężenie światła wynosi 6 mW/cm²/nm. Jak już wcześniej wspomniałam, zwiększenie natężenia światła powoduje szybsze i bardziej nasilone obniżenie poziomu bilirubiny w surowicy (9), co związane jest z produkcją lumirubiny (1).
Lampa powinna być umieszczona w odległości 42-45 cm od noworodka. Należy pamiętać, że natężenie światła jest proporcjonalne do kwadratu odległości od lampy.
Niestety kombinacja niebieskich i białych świetlówek utrudnia prawidłową ocenę zabarwienia skóry noworodka np. w sinicy i zaburzeniach krążenia obwodowego. Dlatego do badania noworodka należy chwilowo wyłączyć świetlówki niebieskie, pozostawiając tylko świetlówki świecące białym światłem.
Z leczeniem fototerapią wiążą się pewne uboczne efekty działania. Niebieskie światło wytworzone w świetlówkach może czasami powodować dolegliwości u personelu, jak zmęczenie lub pobudzenie, bóle głowy, a nawet wymioty (6). Korzystne jest zastosowanie światła zielonego, które jest równie skuteczne jak niebieskie, ale nie wywołuje ww. objawów ubocznych.
Nie do końca jest poznany wpływ fototerapii na narząd wzroku noworodka. Sisson i wsp. (7) wykazali w 1972 roku uszkodzenie siatkówki u młodych prosiąt po naświetlaniu światłem niebieskim przez 72 godziny. Z tych względów należy zabezpieczyć narząd wzroku przed promieniowaniem najlepiej przez przykrycie czarną osłoną.
Podczas fototerapii dochodzi również do zwiększenia niewidocznej utraty wody oraz przyspieszenia pasażu jelitowego (10). Dlatego naświetlanym noworodkom należy zwiększyć podaż płynów i zapewnić odpowiednią podaż kaloryczną.
Przeciwwskazaniem do stosowania fototerapii jest cholestaza znacznego stopnia oraz wrodzona porfiria erytropoetyczna. Stwierdzono również doświadczalnie, że światło zapobiega obkurczeniu przewodu tętniczego, tak więc stosowanie fototerapii może przyczyniać się do powstania przetrwałego przewodu tętniczego (PDA) (5). Badania te wymagają jednak potwierdzenia.
Pomimo wymienionych powyżej działań ubocznych, fototerapia jest obecnie powszechnie uznaną i szeroko stosowaną metodą leczenia żółtaczek noworodka, przebiegających z podwyższeniem poziomu bilirubiny niezwiązanej.
Piśmiennictwo
1. Costarino A.T. et al.: Pediatrics, 1985, 75:519. 2. Cremer R.J. et al.: The Lancet 1958, 1:1094. 3. Philips Lighting. Phototherapy of hyperbilirubinaemia – materiały promocyjne. 4. Rajtar-Leontiew Z.: Hiperbilirubinemia, żółtaczka, cholestaza u noworodków. Klin. Pediatr. 1996, 4, 1:13-15. 5. Rosenfeld W. et al.: Pediatrics 1986, 78:10. 6. Sausville J.W. et al.: Journal of the III Eng. Soc. 1972, 1:112. 7. Sisson T.R.C. et al.: Journal of Pediatrics 1972, 81:19. 8. Szczapa J. i wsp.: Fototerapia w leczeniu żółtaczki noworodka. Postępy w neonatologii 6 pod red. J. Szczapy, W. Twarowskiej 1995, 311:317. 9. Tank L.: Pediatr. Res., 1982, 16:670. 10. Wu P.Y.K. et al.: Pediatrics 1985, 75:427.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria