Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Maria Hortis-Dzierzbicka¹, Zofia Dudkiewicz¹, Elżbieta Stecko²
Nosowanie otwarte – przyczyny, diagnostyka, sposoby eliminacji
Hypernasality – etiology, diagnostics, methods of elimination
¹ z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Centrum Wad Twarzoczaszki
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Zofia Dudkiewicz
² Podyplomowe Studium Logopedyczne Uniwersytetu Warszawskiego
Kierownik: dr n. hum. Maria Przybysz-Piwko
Streszczenie
Hypernasality is the most common resonance disorder. It can be the result of a congenital disorder such as cleft palate. It can be also an early sign of a neurological disease. The cause and degree of hypernasality must be determinate as a prelude to successful surgical or speech therapy treatment.
Nosowanie otwarte jest zaburzeniem rezonansu w mowie, polegającym na tym, że samogłoski i spółgłoski ustne nabierają nadmiernie nosowego charakteru z powodu braku oddzielenia jamy ustnej od nosowej przy ich powstawaniu. Jest ono objawem niewydolności podniebienno-gardłowej, czyli dysfunkcji zwieracza podniebienno-gardłowego. W skład tego zwieracza wchodzą mięśnie podniebienia miękkiego oraz mięśnie tylnej i bocznych ścian gardła górnego. Mięśnie podniebienia miękkiego to parzyste mięśnie dźwigacze podniebienia miękkiego, napinacze podniebienia miękkiego, mięśnie podniebienno-gardłowe i podniebienno-językowe oraz nieparzysty mięsień języczka. Mięśnie tylnej i bocznych ścian gardła to parzysty mięsień zwieracz gardła górny. Jest on wspólnie z mięśniem podniebienno-gardłowym aktywny przy tworzeniu głosek ustnych. Mięsień podniebienno-językowy bierze udział w powstawaniu głosek welarnych. Nerwy unerwiające te mięśnie, z wyjątkiem unerwionego przez n. facialis napinacza podniebienia miękkiego, to n. glossopharyngeus i n. vagus drogą splotu gardłowewgo (3). Konieczność udziału wału Passavanta wytwarzającego się przy mówieniu u wielu osobników w postaci wypuklenia tkanek miękkich na tylnej ścianie gardła, jest dyskusyjna (7).
Dysfunkcja zwieracza podniebienno-gardłowego może mieć tło strukturalne, neurologiczne lub podłoże czynnościowe. Najczęstszą przyczyną anatomiczną niewydolności zwarcia podniebienno-gardłowego jest rozszczep podniebienia częściowy lub całkowity. Istotną uwagę należy zwrócić na tzw. podśluzówkowy rozszczep podniebienia miękkiego. Manifestuje się on nosowaniem otwartym, natomiast w badaniu klinicznym charakteryzuje go triada w postaci rozdwojenia języczka, braku kolca nosowego tylnego w postaci wyczuwalnego palpacyjnie w linii środkowej wcięcia w podniebieniu kostnym oraz brak zespolenia mięśni podniebienia miękkiego w linii pośrodkowej, mimo że pokrywająca je błona śluzowa jest zachowana. Jego najłagodniejszą anatomicznie, ale łatwą do przeoczenia odmianą jest ukryty podśluzówkowy rozszczep podniebienia miękkiego. Może on mieć formę jedynie hipoplazji mięśnia języczka, bądź może też występować pewnego stopnia diastaza (rozłączenie) pozostałej mięśniówki podniebienia miękkiego (3). Inne przyczyny niewydolności podniebienno-gardłowej mającej tło strukturalne to wrodzone krótkie podniebienie i tzw. głębokie nosogardło.
Nosowanie otwarte może również wystąpić przejściowo po adenotomii jako świadectwo stopniowego dostosowania się dziecka do zwiększonej objętości gardła górnego. Należy pamiętać, na co zwracają uwagę Gereau i Shprintzen, że nawet u dzieci zdrowych nie obarczonych żadnymi wadami wrodzonymi, zwarcie podniebienno-gardłowe jest w rzeczywistości najczęściej zwarciem adenoidalno-gardłowym. Powiększony migdałek gardłowy z racji swego usytuowania na stropie i na tylnej ścianie nosogardła bierze pośrednio udział w zwarciu (1). Ma to szczególne znaczenie u dzieci z wadą rozszczepową podniebienia, u których, powszechne w wieku dziecięcym usuwanie go, jest wręcz przeciwwskazane, gdyż obecność adenoidu chroni je wręcz przed ujawnieniem się nosowania otwartego zwłaszcza w przypadkach gdy odtworzone podniebienie miękkie nie jest zbyt długie.
W ostatnich latach pojawił się pogląd, że również bardzo znacznie powiększone migdałki podniebienne, zwłaszcza takie, które przerastają do tyłu i do dołu blokując gardło środkowe, mogą być przeszkodą w prawidłowym zwarciu podniebienno-gardłowym i przyczyną wystąpienia nosowania otwartego. Mogą one zmniejszać wtedy bowiem ruchomość podniebienia i ścian bocznych gardła (2, 5, 8).
Usunięcie trzeciego migdałka bądź migdałków podniebiennych może przejściowo spowodować wystąpienie nosowania otwartego z powodu bólu pooperacyjnego i oszczędzania podniebienia i ścian bocznych gardła z tego powodu. Inne przyczyny strukturalne nosowania otwartego to urazy, guzy nowotworowe zwłaszcza złośliwe, stany po ich usunięciu. W około 1% przypadków, najczęściej przejściowo, występuje ono po palatouvuloplastyce, stosowanej w leczeniu bezdechów sennych u dorosłych. Najczęstsze przyczyny neurologiczne nosowania otwartego to urazy czaszki, udary, zespoły opuszkowe, poliomyelitis, miasthenia gravis, hipotonie i dystrofie mięśniowe.
W diagnostyce nosowania otwartego istotne jest ustalenie stopnia ucieczki przez nos przy mówieniu. Tu należy wspomnieć o najprostszych, powszechnie znanych próbach Czermaka (test lusterkowy) i Gutzmana. Przeprowadza się ocenę odsłuchową nosowania z podaniem jego stopnia w skali od 1-5. Bardzo istotne jest zebranie dokładnego wywiadu chorobowego dotyczącego ogólnego stanu zdrowia, czasu i okoliczności wystąpienia nosowania i wnikliwe badanie kliniczne, przede wszystkim foniatryczno-laryngologiczne, a w przypadku braku zaburzeń obwodowych szczegółowe badanie neurologiczne.
Funkcje podniebienia można z grubsza określić przy użyciu cefalometrii bocznej, spoczynkowej oraz przy fonacji głoski (s). Coraz większe uznanie zdobywają nowoczesne metody diagnostyczne stosowane w ocenie niewydolności podniebienno-gardłowej, jak nasofiberoskopia czy wideofluoroskopia (2, 7). Pozwalają one na ocenę czynnościową poszczególnych elementów zwieracza przy użyciu pojedynczych dźwięków, krótkich zdań czy w mowie potocznej, a tym samym uzyskanie szczegółowej informacji jaki element zwieracza jest niewydolny i z jakim typem zwarcia podniebienno-gardłowego mamy do czynienia. Tym samym metody te ułatwiają obranie właściwego kierunku postępowania celem eliminacji nosowania. W przypadkach bowiem, gdzie nosowanie ma podłoże strukturalne, żadne metody terapii mowy nie zastąpią niedoboru tkanek. W przypadku zaś tzw. złych nawyków (misslearnings wg. Trost-Cardamone), czyli czynnościowego nosowania bez zaburzeń strukturalnych czy deficytów neurologicznych, bądź granicznej niewydolności (borderline insufficiency) intensywne usprawnianie mowy wydaje się być najwłaściwszą metodą postępowania (9).
W leczeniu niewydolności podniebienno-gardłowej spowodowanej niedoborem tkanek, aby usunąć lub zmniejszyć wydatnie nosowanie, wykonuje się operacje faryngoplastyk. Dzieli się je na dwa podstawowe rodzaje: plastyki płatem podniebienno-gardłowym, zwane u nas popularnie faryngofiksacjami oraz tzw. faryngoplastyki zwieraczowe (sphincter pharyngoplasties w nazewnictwie angloamerykańskim). Faryngofiksacja polega na wytworzeniu sztucznego połączenia między tylną ścianą gardła a podniebieniem miękkim w celu ułatwienia zbliżenia poszczególnych elementów zwieracza przy fonacji. Ich prekursorem był Passavant, który w 1865 r. przyszył języczek do tylnej ściany gardła. Pierwszą prawdziwą faryngoplastykę płatem z tylnej ściany gardła dolnie uszypułowanym wykonał Schoenboern w roku 1875. Najczęściej wykonuje się faryngoplastykę płatem górnie uszypułowanym wprowadzonym w 1955 roku przez Salvanero-Rosselli (3). Faryngoplastyki zwieraczowe polegają na ścieśnieniu gardła górnego na poziomie zwarcia podniebienno-gardłowego przy użyciu mięśni trąbkowo-gardłowych, podniebienno-gardłowych bądź zwieraczy gardła górnych. Pierwszą taką operację wykonał Hynes w roku 1950 (4). Obecnie w użyciu są liczne modyfikacje jego metody (9). Oba typy faryngoplastyk mają swoich gorących zwolenników. Wydaje się przy tym, że o wyborze metody powinien obecnie decydować typ zwarcia podniebienno-gardłowego ustalony w ocenie nasofiberoskopowej i wideofluoroskopowej.
W logopedycznym usprawnieniu mowy charakteryzującej się nosowaniem otwartym stosuje się usprawnienie motoryki ogólnej, sposobu oddychania, masaże i tonizacje podniebienia miękkiego i pozostałych elementów zwieracza podniebienno-gardłowego oraz ćwiczenia usprawniające pracę podniebienia miękkiego.
Piśmiennictwo
1. Gereau S.A., Shprintzen R.J.: The role of adenoids in the development of normal speech following palate repair. Laryngoscope, 1988, 98:299-303. 2. Henningsson G.: Impairment of velopalatal function in patients with hypernasal speech. Doctoral dissertation. Karolinska Institutet, Stockholm, 1988. 3. Hirschberg J.: Velopalatal insufficiency. Folia Phoniatrica, 1986, 38:221-276. 4. Hynes W.: Observations on pharyngoplasty. Br. J. Plast. Surg., 1967, 20:244-256. 5. Kummer A.W. et al.: Hypertrophic tonsils: The effect on resonance and velopharongeal closure. Plast. Reconstr. Surg., 1993, 91:608-611. 6. Shprintzen R.J. et al.: Hypernasal speech caused by tonsillar hypertrophy. Intern. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1987, 14:45-56. 7. Skolnick M.L., Cohn E.R.: Videofluoroscopic studies of speech in patients with cleft palate. Springer Verlag. New York, 1989. 8. Riski J. et al.: Evaluation of the sphincter pharyngoplasty. CP Craniofac. J. 1992, 29:254-261. 9. Trost-Cardamone J.: Coming to terms with VPI: response to Loney and Bloem. CPJ 1989, 26:68-70.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria