Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Elżbieta Stecko¹, Maria Hortis-Dzierzbicka²
Seplenienie międzyzębowe – norma wiekowa czy patologia?
The sigmatismus interdentialis – is it articulation errors or physiology?
¹ Pomagisterskie Studium Logopedyczne Instytutu Języka Polskiego Uniwersytetu Warszawskiego i Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej Ministerstwa Edukacji Narodowej
² z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie – Centrum Wad Twarzoczaszki
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Zofia Dudkiewicz
Streszczenie
The paper presents the authors own view on the problem of sigmatismus interdentalis in children. In the most popular thinking it has its place in the frames of developmental physiology. In our opinion it presents a pure pathology emerged from the pathological function of respiration, swallowing and fonation.
„Wymowa międzyzębowa” – określenie dla logopedy jednoznacznie informujące, że pewna grupa głosek (a może pewne grupy) realizowana jest niezgodnie z przyjętym uzusem społecznym. Że jest to wada wymowy to oczywiste, ale do (a może od) jakiego wieku? W społecznym wyobrażeniu, akceptowanym powszechnie, małe dziecko, co mniej do lat trzech ma przyzwolenie na taką realizację artykulacyjną. Spostrzegana jest ona jako naturalny etap w rozwoju mowy małego dziecka. Tak przez najbliższe jego otoczenie jak i niekiedy logopedów nie jest oceniana jako wymowa wadliwa, traktowana jest nawet jako międzyzębowość fizjologiczna, która zmniejsza się około 5. roku życia. Dlatego też dopiero dzieci, u których stwierdza się utrzymującą się nieprawidłową wymowę głosek przedniojęzykowo-zębowych w 5. roku życia, powinny być objęte opieką logopedyczną (1).
Występowanie artykulacji międzyzębowej najczęściej analizuje się w obrębie głosek dentalizowanych. Informacje na temat artykulacji przedniojęzykowo-zębowych głosek (t, d, n, l) są enigmatyczne. „Odstępstwa” wymowy głosek t, d, n, (l nie ma) od wzorca ogólnego są bardzo rzadkie, jak twierdzi A. Sołtys-Chmielowicz, która podaje, iż tylko w 39 na 1063 przebadanych przypadków zaobserwowała ich wymowę międzyzębową, wysuwając wniosek o malejącej z wiekiem tendencji do tej, jak to nazywa, „dziecięcej deformacji” (1).
Trudno się zgodzić z wnioskami ww. autorki, ponieważ z wieloletniej praktyki wynika, że międzyzębowość głosek dentalizowanych (s, z, c, dz) zawsze współwystępuje z międzyzębowością przedniojęzykowo-zębowych (t, d, n, l). Należy przypuszczać, że błędna ocena wyników badań przedstawiona przez Sołtys-Chmielowicz była spowodowana dwoma czynnikami. Po pierwsze zastosowania magnetofonowej metody zbierania materiału, po drugie poprzecznym charakterem wykonywanych badań.
Jak wynika z praktyki, istnieje różnica w możliwościach oceny słuchowej artykulacji obu grup głosek. O ile głoski dentalizowane wymawiane za- i międzyzębowo brzmią inaczej, o tyle przedniojęzykowo-zębowe brzmią identycznie. Do zdiagnozowania wymowy głosek dentalizowanych wystarczająca jest więc ocena słuchowa, zaś przedniojęzykowo-zębowe wymagają przede wszystkim oceny wzrokowej.
Wyżej wymienione różnice w możliwościach oceny wymowy warunkują wybór odpowiedniej metody. W przypadku głosek przedniojęzykowo-zębowych, kiedy oceny dokonujemy słuchowo, najczęściej stosowane i praktyczne jest nagranie na taśmie magnetofonowej wypowiedzi dziecka. Natomiast w przypadku oceny wzrokowej konieczne jest obserwowanie i notowanie jego wymowy. Obie metody powinny być stosowane w naturalnych sytuacjach, kiedy dziecko wypowiada się spontanicznie – najlepiej podczas zabawy. Czynione zapiski podczas rozmowy zaburzają kontakt z dzieckiem wprowadzając u niego element niepokoju i niepewności, często więc rezygnuje się z nich, by nie hamować spontaniczności wypowiedzi. Najczęściej stosowaną metodą gromadzenia materiału językowego, który ma być podstawą do ustalenia diagnozy, jest zapis magnetofonowy. Z doświadczenia wynika, że jest to metoda niedostateczna, bowiem nie pozwala na postawienie pełnej, prawidłowej diagnozy.
Jak wynika z przedstawionych przez A. Sołtys-Chmielowicz wyników, transkrypcji materiału dokonała tylko jedna osoba. Podczas odsłuchiwania, tekst poddany jest indywidualnemu filtrowi poprzez ukształtowany w rozwoju ontogenetycznym filtr osoby transkrybującej. Precyzja jego jest tym większa im bardziej prawidłowy (bliższy wzorcowi filogenetycznemu), był rozwój jej artykulacji. Tak więc, im dokładniejsza jest sprawność artykulacyjna osoby transkrybującej, tym jej większe możliwości precyzyjnego różnicowania wymowy odsłuchiwanej. Chociaż z pełnym zaufaniem należy odnosić się do transkrypcji wykonywanych przez logopedów, którzy z założenia są (lub winni być) osobami z wymową wzorcową, jednak niedoskonałość subiektywnej metody zmniejszyłoby odsłuchiwanie dokonywane przez zespół wieloosobowy. Niestety przy badaniach licznych grup jest to bardzo trudne, czasem niemożliwe. Słuchową ocenę odstępstw pozanormatywnych w artykulacji głosek przedniojęzykowo-zębowych nie zapewnia nawet spełnienie powyższych warunków, albowiem jest to możliwe poprzez ocenę wartości akustycznych, niemożliwych do wysłuchania. Stąd zapewne wynika zapisanie artykulacji międzyzębowej t, d, n, l tylko w przypadkach zaznaczonych spostrzeżeń wizualnych nieproporcjonalnie niskich w stosunku do liczby nieprawidłowych artykulacji głosek dentalizowanych.
Wydaje się, iż wyniki badań dotyczące zanikania wymowy międzyzębowej byłyby bardziej wiarygodne, gdyby Autorka przeprowadziła badania longitudinalne, których walorem jest możliwość śledzenia rozwoju wymowy tych samych dzieci w różnym wieku (np. w wieku 3, 4, 5 lat itd.) oraz czynników warunkujących jej stan. Natomiast zastosowana przez Autorkę metoda badań poprzecznych pozwoliła na zarejestrowanie wymowy różnych dzieci w wieku 3-5 lat. W oparciu o zebrany materiał został wysnuty wniosek dotyczący przebiegu rozwoju wymowy u dzieci do 5. roku życia.
Większą wartość diagnostyczną miałyby wyniki badań uzyskane dzięki metodzie podłużnej, gdyż stosuje się ją na mniejszej, statystycznie istotnej grupie.
Wątpliwość budzi również wniosek, dotyczący samoistnego zmniejszania się wraz z wiekiem dziecka wymowy międzyzębowej. Możliwości zmian artykulacyjnych dziecka zwykle uzależnia się od słuchowego zauważania różnic i podobieństw w brzmieniu słyszanych głosek. Znacznie trudniejsze do zmiany są te, których dziecko „nie słyszy”. Bowiem podstawą rozwoju mowy i języka jest prawidłowy słuch mowny (pomijam dyskusję terminologiczną). Jeśli jest to warunek sine qua non, ale i wystarczający, to dlaczego różnicując „szafę” i „safę”, dziecko nie różnicuje „sanki” i „>s<* anki”? A dlaczego „tata” jest dziwne w odróżnieniu od „>t<a>t<a”, które jest zwyczajne, proste? A dlaczego niemożliwe (nigdy nie potrafi dziecko bez długich ćwiczeń!), jest przełknięcie śliny z językiem prawidłowo ułożonym na podniebieniu? I dlaczego niemożliwe w ogóle, albo jeśli już to z udziałem żuchwy, jest zwykłe dziecięce kląskanie, dla dziecka w wieku 6 i 7 lat, które t, d, n, l, artykułuje międzyzębowo? Czy można wszystkie te umiejętności „rozsypać do różnych szufladek”, a może tworzą one całość, której zwieńczeniem jest artykulacja oceniana w wieku x lat?
Do podjęcia tematu wymowy międzyzębowej skłania nas obserwacja 2200 dzieci, konsultowanych podczas wizyt w gabinecie ortodontycznym oraz ponad 25-letnia praca z dziećmi z wadami wymowy i zaburzeniami mowy. Obserwacja zależności pomiędzy warunkami w obrębie układu stomatognatycznego i artykulacją oraz czynnościami oddechowo-połykowymi pozwoliły nam na ustalenie zespołu przyczynowo-skutkowego wymowy międzyzębowej. Kształtuje się on pomiędzy czynnościami fizjologicznymi: oddychaniem, ssaniem, połykaniem a rozwijającymi się czynnościami ruchowymi w obrębie narządu pokarmowego, tworząc podstawę do kształtowania wzorców ruchowych, czuciowych i kinestetycznych, jak również efektów akustyczno-audytywnych artykulacji.
Artykulacja, którą oceniamy, choćby na najniższym jej poziomie tworzenia, jest więc wynikiem nie sum prostych czynności w danym momencie, lecz ich wypadkowych.
Aby prześledzić kształtowanie się wymowy międzyzębowej zatrzymam się na jej rozwoju ontogenetycznym w celu wyjaśnienia zależności wymowy od rozwoju funkcji fizjologicznych.
Artykulacja jest nagrodą za tysiąclecia usprawniania narządów pokarmowo-oddechowo-fonacyjnych i rozwoju funkcji układu nerwowego, jaki wypracował sobie, jako jedyny, gatunek ludzki. Jest ona możliwa (ale nie konieczna, podobnie jak rozwój poznawczy), toteż stopień jej doskonałości jest wynikiem poziomu czynności niezbędnych do życia: oddechowych i pokarmowych. W warunkach optymalnych ich rozwój przebiega zgodnie z programem gatunkowym, a więc i artykulacja, ukształtowana w oparciu o nie, jest wzorcowa. W sytuacjach zagrożenia: a) niedrożne drogi oddechowe grożą uduszeniem – ich funkcję przejmuje jama ustna; b) niesprawny narząd pokarmowy, np. język, wargi, zaburzenia czynności uniemożliwiają naturalne karmienie (sztuczne karmienie – tylko człowiek wymyślił i je stosuje) – funkcje życiowe są zachowane, ale sprawność narządu jest już zmieniona. Odmienność jego funkcjonowania najwyraźniej widać w realizacjach najdelikatniejszych, funkcjach najmłodszych – z całą pewnością w artykulacji. Jest ona najmłodsza, najbardziej precyzyjna, najmniej utrwalona, najmniej ważna dla życia, a więc jeśli jest nawykiem, to najbardziej podatnym na zmiany. Jednakże tak jak każda czynność nawykowa, im dłużej wykonywana jest w określony sposób, tym trudniej jest ją zmienić, a jeszcze trudniej ukształtować nowy schemat realizacji. Przykładem może być oddychanie. Każdy noworodek oddycha przez nos, ale wystarczy krótka infekcja kataralna, która zmusza do oddychania przez usta, aby ten sposób pozostał na całe życie. Słabo utrwalone wzorce mózgowe nie pozwalają noworodkowi rozpoznać, iż jest to niefizjologiczny tor oddechowy, patologiczny lecz ciągle jeszcze możliwy do zmiany na poprzedni, tak jak to się dzieje u osoby dorosłej. U dziecka kilkuletniego, nawet kilkudniowa infekcja nie powoduje takich następstw jak u noworodka. Dlatego, że nawyk utrwalony trudny jest do zmiany, a nowy łatwy do szybkiego zapomnienia.
ANALIZA SZCZEGÓŁOWA KSZTAŁTOWANIA ARTYKULACJI MIĘDZYZĘBOWEJ
Pierwszą samodzielną czynnością ważną dla życia przede wszystkim, a dla artykulacji szczególnie, jest samodzielny oddech podczas krzyku, możliwy dzięki ukształtowanej w rozwoju płodowym synchronizacji oddychania i fonacji.
Synchronizacja oddechu i fonacji (wdech i wydech przez usta) jest przetorowaniem drogi mózgowej dla oddechu fonacyjnego – podstawy kształtowania frazy podczas mówienia. Oddech spoczynkowy, dla życia (wdech i wydech przez nos) toruje takąż drogę mózgową, która u każdego noworodka jest naturalna. Rytmiczność oddechowa jest zsynchronizowana z rytmicznością ssania i połykania. W czasie połknięcia zatrzymana jest czynność oddechowa, w czasie wdechu – zatrzymane połykanie. Dwojakość oddychania fizjologicznego dla spoczynku i dla fonacji zaprogramowana jest dla karmienia naturalnego. Wykorzystując prawo ekonomicznych zachowań najszybciej i najsprawniej następuje wymiana powietrza przez jamy nosowe, podczas ssania oraz przez usta w czasie fonacji.
Zmiana sposobu karmienia, spoza programu naturalnego (karmienie piersią) powoduje istotne następstwa na poziomie oddychania, w czasie karmienia. Smoczek utrzymują w jamie ustnej nie wargi, a dziąsła, które nie mają możliwości szczelnego jej zamknięcia. Mniej elastyczny, niż brodawka, smoczek wywiera na język nacisk ku dołowi, obniżając jego całą powierzchnię, także jego tył, po którym pokarm spływa do jamy gardła, bez konieczności unoszenia podniebienia miękkiego. Połączenie obu jam – ustnej i nosowej – umożliwia jednoczesne ich wykorzystanie do oddychania. Konieczność zachowania rytmiczności oddychania i połykania zmusza dziecko do przerwania ssania (po kilku połknięciach), aby najkrótszą, a więc ustną, drogą wziąć wdech. Tym samym następuje torowanie drogi niefizjologicznego sposobu oddychania przez usta, który jest jednoznaczny ze spoczynkowym. Ułożenie spoczynkowe poszczególnych narządów (języka, warg, podniebienia) pozostaje takie jak przy karmieniu – język na dnie jamy ustnej, wargi rozchylone, podniebienie miękkie opadnięte. Oddychanie ekonomiczne w czasie karmienia (drogą ustną) utrwala się także w sytuacjach poza karmieniem. Podobny mechanizm kształtowania się oddychania przez usta pojawia się podczas infekcji kataralnej u dzieci karmionych naturalnie.
Niefizjologiczny, ale ekonomiczny tor oddechowy przez usta, konieczny w określonych sytuacjach jak karmienie sztuczne czy katar utrwala się jako jedyny i przechodzi w nawyk. W konsekwencji pozycje narządów artykulacyjnych w czasie oddychania, utrwalają się jako ułożenie nawykowe. Czynności artykulacyjne rozwijają się więc w oparciu o zmienione, niefizjologiczne oddychanie i karmienie. Dla czynności przygotowujących do artykulacji (gaworzenia ruchowego) w wieku ok. 0,4 miesiąca życia, stanowi ono podstawę do kształtowania nieprawidłowych wzorców artykulacyjnych głosek wargowych, zaś ok. 0,6 miesiąca życia, dla głosek przedniojęzykowo-zębowych i dziąsłowych (t, d, n, l). Uruchomienie poszczególnych narządów artykulacyjnych odbywa się w ich położeniu spoczynkowym przy rozchylonych wargach i płasko ułożonym języku (fizjologicznie przy zwartych wargach i języku ułożonym na podniebieniu). Jeśli więc efektem gaworzenia są dźwięki zbliżone do głosek tworzone w sposób niesystemowy (język płaski w przestrzeni międzydziąsłowej) jest to pierwsza zapowiedź artykulacji międzyzębowej głosek podstawowych (t, d, n, l). Wzorce mózgowe dla nich kształtują się już od 6 miesiąca życia, na poziomie nieuświadamianych zachowań ruchowych oraz uzyskiwanych bodźców audytywno-słuchowych. Wadliwe wzorce tworzone przez dziecko, uzyskiwane są przez kontakt z dorosłym, którzy ze szczególną, przerysowaną dokładnością, stymulują także wzorzec wzrokowy dziecka, demonstrując międzyzębową wymowę tych głosek np. „>t<a>t<a”, „>l<a>l<a” itp. Dziecko bowiem w tym wieku, na równi przyswaja sobie wzorzec wzrokowy i słuchowy artykulacji. Uczy się wymowy według całości podawanego wzoru: akustycznego i nieprawidłowego wzrokowego oraz własnych nieprawidłowych zachowań ruchowych. Płaska (w przestrzeniach międzyzębowych/międzydziąsłowych) praca języka utrwala się jako nawyk, podczas połykania oraz wymowy „t, d, n, l”. Kolejnym etapem rozwoju artykulacji jest pojawienie się głosek środkowojęzykowych (ś, ż, ć, dź), które w przypadku międzyzębowych przedniojęzykowo-zębowych (t, d, n) z dużym prawdopodobieństwem są międzyzębowe. Jedynie przy dobrej sprawności środkowej części języka mają artykulację prawidłową. Głoski „s, z, c, dz”, których ruchową podstawę artykulacji stanowią przedniojęzykowo-zębowe „t, d”, z całą pewnością ukształtują się wadliwie w przestrzeni międzyzębowej. Stanowią one ugruntowanie wzorca mózgowego dla artykulacji międzyzębowej. Sposób artykulacji różnicujący je od „ś ź, ć, dź”, jest wymuszany przez sprawny, czuły wzorzec słuchowy. Jeśli więc wcześniejsze „ś, ź, ć, dź”, są prawidłowe dla zaznaczenia różnic brzmieniowych s, z, c, dz, będą międzyzębowe. Podobnie jest z szeregiem dziąsłowym, który przyjmuje miejsce artykulacji ukształtowane przez głoskę „l”. Jeśli „l” jest międzyzębowe: s, z, c, dx** też będą międzyzębowe. Często obserwujemy, że dzieci 5-letnie, różnice pomiędzy głoskami tzw. 3 szeregów na poziomie brzmieniowym uzyskują przez zróżnicowane, niesystemowe ruchy żuchwy np.: „ś” – międzyzębowe, „s” – boczne, s – grzbietowe, bądź z doprzednim ruchem żuchwy. Jest to konsekwencją przetrenowania analizatora słuchowego, a także małej sprawności ruchowej aparatu artykulacyjnego w wyniku nieprawidłowego karmienia i oddychania we wczesnej ontogenezie.
Jest to najtrudniejsza sytuacja, w której uzyskanie prawidłowego sposobu tworzenia głosek nie ma podstaw motywacyjnych ze strony dziecka, albowiem tak brzmieniowe jak i ruchowe różnice między tymi grupami głosek są zachowane. Dziecko z utrwalonymi wzorcami artykulacji nie ma świadomości ani jej poprawności, ani jej defektu. 30-letnia kobieta określa swoją międzyzębową wymowę jako prawidłową, do momentu zaproponowania jej obserwacji w lustrze sposobu wymowy głosek s, ś, š. „Nikt mi nie powiedział, że seplenię”. To znaczy, że jej wzorce wewnętrzne nie mają możliwości sygnalizacji różnic pomiędzy brzmieniem głosek słyszanych – wymawianych przez osobę drugą, a tworzonych przez nią samą. Natomiast bezbłędnie różnicuje słyszane, prawidłowe od słyszanych nieprawidłowych, realizowanych przez drugą osobę oraz mówionych, przez siebie, według własnego wzorca – międzyzębowych i według narzuconego nowego, prawidłowego.
Przedstawiona analiza zespołu przyczynowo-skutkowego, warunkująca wymowę międzyzębową w przeważającej większości przypadków pozwala na podważenie twierdzenia, że seplenienie międzyzębowe zmniejsza się samoistnie wraz z wiekiem (do 5. roku życia). Jako nawyk utrwalony mający trwałe i jedyne wzorce wewnętrzne, nie ma możliwości samoistnego wycofania się. Dowodzą tego systematycznie prowadzone ćwiczenia, które jeśli są pracą wyłącznie na objawach tzn. nad wymową, bez uwzględnienia przyczyn takich jak nieprawidłowe połykanie czy oddychanie, rzadko zostają zwieńczone sukcesem. Najczęściej jest to uzyskiwanie poprawy przy stosowaniu zewnętrznych form kontroli (lustro, osoba lub sytuacja egzekwująca zmianę sposobu wymowy). Aby uzyskać zmianę trwałą, czyli zmienić nawyk, należy zaproponować ćwiczenia od likwidacji przyczyn, traktując wadliwą wymowę jako ich skutek.
Reasumując wnioskami dla praktyki:
– artykulacja tzn. budowanie określonych, nacechowanych dźwięków mowy ma podłoże ruchów fizjologicznych i w nich tkwią jej pierwotne wzorce mózgowe (na poziomie gaworzenia),
– poprzez kształtowanie prawidłowych funkcji fizjologiczno-biologicznych (oddychania, karmienia, fonacji) na etapie przedmownych ruchów aparatu artykulacyjnego, wpływamy na kształtowanie prawidłowej wymowy głosek przedniojęzykowo-zębowych i dziąsłowych,
– wymowa międzyzębowa im później korygowana, tym trudniejsza jest do zmiany,
– nieprawidłowa wymowa, w każdym wieku, jest nieuzasadniona fizjologicznie,
– jako nieprawidłowy nawyk nie wycofuje się ze względu na wiek, a przeciwnie utrwala się z konsekwencjami zależnymi od jego skomplikowania,
– jeśli nie ma zróżnicowania ruchowego na poziomie głosek 3 szeregów lub jest ono minimalne, wówczas niemożliwe jest ich różnicowanie słuchowe, a konsekwencją tego stanu są trudności w pisaniu.
Wydaje się iż poglądy o fizjologicznym charakterze wymowy międzyzębowej są bezpodstawne, bowiem nie uwzględniają dysfunkcji aparatu artykulacyjnego we wczesnej ontogenezie, co jest przyczyną kształtowania się tej wady.

**s – sz, z – ż(rz), c – cz, dx – dż (dz).
Piśmiennictwo
1. Sołtys-Chmielowicz A.: Wymowa międzyzębowa dzieci przedszkolnych. Komunikacja językowa i jej zaburzenia. Wyd. UMCS, 1998, 15.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria