Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Wiesław Mikołajczyk
Zespół dziecka potrząsanego
Shaken baby syndrome
z Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr med. Lech Korniszewski
Streszczenie
It has been shown a case of 6-old month baby-girl with shaken baby syndrome, one of the form of maltreatment syndrome. In our baby we observed subarachnoid haemorrhage and retinal haemorrhage, which disappeared after 2 weeks. Shaken baby syndrome is frequently over-looked even by experienced doctors because scanty clinical signs. It should be suspected in all children below one year of age, who present drowsiness, coma, seizures and/or respiratory disorders during admission. In additional tests subdural haematomas, intracranial haemorrhages, retinal haemorrhages are found very often.
Słowa kluczowe: shaken baby syndrome.
W ostatnich latach ukazuje się coraz więcej doniesień na temat zespołu maltretowanego dziecka zarówno w polskiej, jak i zagranicznej literaturze (2, 7, 10, 12). Jest on przeważnie rozpoznawany przez pediatrów i chirurgów dziecięcych, bowiem są oni pierwszymi, do których trafia maltretowane dziecko. Zespół ten znajduje się w kręgu zainteresowań okulistów, neurologów, neurochirurgów, laryngologów, psychologów, a nawet psychiatrów, ponieważ do lekarzy tych specjalności trafiają w następnej kolejności krzywdzone dzieci. Zwiększona liczba rozpoznawanych przypadków przez lekarzy pierwszego kontaktu, a szczególnie w pediatrycznych i chirurgicznych Izbach Przyjęć związana jest z lepszym uświadomieniem na temat przyczyn doprowadzających do maltretowania dziecka, a co za tym idzie, dokładniejszym zbieraniem wywiadu w podejrzanych przypadkach oraz znajomością obrazu klinicznego u tych dzieci. Według danych z piśmiennictwa (cyt. za Hobbs) z początków lat dziewięćdziesiątych wynika, że maltretowane dzieci w wieku 0-12 miesięcy stanowią około 6% całej populacji w tej grupie wiekowej, a według Towarzystwa Ochrony Dzieci, około 12%.
Fizyczne znęcanie się jest najczęstszą postacią maltretowania dzieci w wieku niemowlęcym i żłobkowym (1), a urazy wskutek maltretowania są częstsze, niż urazy powypadkowe w tych grupach wiekowych. Stosunkowo rzadko rozpoznawaną formą maltretowania jest zespół dziecka potrząsanego (shaken baby syndrome). W tych przypadkach, przeważnie nie stwierdza się klinicznych cech maltretowania jak urazy skóry, uszkodzenia i złamania w układzie kostno-stawowym, czy zmiany w okolicy krocza w sytuacjach podejrzanych o molestowanie seksualne. Dopiero obserwacja dziecka w warunkach szpitalnych, wnikliwy wywiad środowiskowy, a zwłaszcza okoliczności doprowadzających do uszkodzenia dziecka (najczęściej fałszowany przez sprawców urazu), ocena ewolucji obrazu klinicznego i badań dodatkowych, pozwalają ustalić rozpoznanie.
Na temat zespołu dziecka potrząsanego w ostatnich latach ukazało się w piśmiennictwie zachodnim szereg doniesień (3, 4, 5, 6, 8). Natomiast w polskiej literaturze znalazłem jedną pracę na temat zespołu maltretowanego dziecka ze szczególnym uwzględnieniem zespołu dziecka potrząsanego (9).
W naszej Klinice mieliśmy okazję obserwować przypadek zespołu dziecka potrząsanego.
OPIS PRZYPADKU
B.K., 6-miesięczna dziewczynka z ciąży IV, porodu III, urodzona cięciem cesarskim z powodu niedostatecznej akcji porodowej i zagrażającej zamartwicy, oceniona na 7-8-9 punktów w skali Apgar. Dziecko urodzone w 36 tygodniu ciąży z cechami znacznej hipotrofii (masa urodzeniowa – 1450 g, długość – 44 cm), prawdopodobnie na tle nikotynizmu i alkoholizmu matki i ojca. Według pielęgniarki środowiskowej, sąsiadów i policji, ludzie ci, żyjący w konkubinacie, wywodzą się ze środowiska przestępczego. W okresie noworodkowym dziecko przebyło posocznicę. Od wypisu z oddziału noworodkowego nie było pod opieką lekarza rejonowego, nie miało wykonanych obowiązkowych szczepień. Zostało przyjęte do naszej Kliniki w godzinach popołudniowych, przywiezione przez Pogotowie Ratunkowe, w stanie ogólnym ciężkim. Okoliczności zachorowania są bardzo niejasne. Zdrowe dziecko w godzinach rannych zostało pozostawione przez matkę pod opieką ojca. Kilka godzin później z nieznanych przyczyn nastąpiło gwałtowne załamanie stanu ogólnego dziecka (zaburzenia oddychania?, sinica twarzy?, drgawki?). Konieczna była akcja resuscytacyjna wykonana przez wezwaną sąsiadkę – pielęgniarkę, która także zatelefonowała do Pogotowia Ratunkowego. Ojciec był pod wpływem alkoholu, co zostało stwierdzone przez lekarza IP i lekarza w oddziale tuż po przyjęciu dziecka.
Przy przyjęciu apatyczne, z okresami pobudzenia i hipotermią około 36°C. Na skórze nie stwierdzono śladów pobicia lub innych objawów uszkodzenia mechanicznego. Ojciec stanowczo negował jakąkolwiek przemoc w stosunku do córki.
W związku z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego: wymioty (treścią fusowatą), bradykardia, bezdechy, tętniące ciemię, wzmożone napięcie mięśniowe kończyn górnych i dolnych – w rozpoznaniu wstępnym brano pod uwagę uraz czaszki, jak również zakażenie uogólnione z ogniskiem zapalnym w ośrodkowym układzie nerwowym. Po opracowaniu septycz- nym wdrożono leczenie antybiotykami, lekami przeciw obrzękowi mózgu, uspokajającymi, nawodnienie dożylnie. Podłączono pacjentkę do kardiomonitora. Przeprowadzone badania laboratoryjne wykluczyły posocznicę, jak również infekcję w oun. Nie stwierdzono skazy krwotocznej jako ewentualnej przyczyny wymiotów fusowatych. W pierwszych dniach leczenia dziecko było apatyczne, nie interesowało się otoczeniem, źle jadło, okresowo nadal wymiotowało treścią fusowatą. Dopiero po kilku dniach uzyskano poprawę stanu ogólnego i ustąpienie ww. objawów.
Mimo, że nie obserwowaliśmy zewnętrznych znamion maltretowania dziecka, to jednak cały czas braliśmy to pod uwagę jako przyczynę gwałtownego załamania stanu dziecka. Utwierdziły nas w tym kolejne badania dodatkowe. W punkcji lędźwiowej wykonanej w dniu przyjęcia stwierdzono liczne świeże krwinki czerwone w preparacie, a w kolejnych dwóch punkcjach wykonanych w odstępach kilkudniowych wykazano stopniowe zmniejszanie się liczby erytrocytów. W badaniu okulistycznym w następnym dniu po przyjęciu stwierdzono liczne wybroczyny na dnie obu oczu, sugerujące wylew podpajęczynówkowy do przedniego dołu czaszki. W kolejnych badaniach zmiany te stopniowo ustępowały. Kilkakrotnie wykonane USG głowy było w granicach normy. W konsultacji neurologicznej (prof. dr n. med. Krystyna Sidor), będącej podsumowaniem wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych sugerowano, że przyczyną gwałtownego pogorszenia stanu dziecka mogło być krwawienie podpajęczynówkowe jako konsekwencja urazu czaszki. Dzięki temu, że stan ogólny dziecka dość szybko poprawił się, znormalizowały się badania uprzednio nieprawidłowe, a kolejne konsultacje neurologiczne i okulistyczne nie wykazywały już odchyleń od stanu prawidłowego, po uzgodnieniu z neurologiem odstąpiono od dokładniejszych badań ośrodkowego układu nerwowego (TC, MRI).
Przesłuchiwani kolejny raz pod kątem urazu rodzice, tym razem w obecności policjanta przyznali, że w sytuacjach, gdy dziecko nie chciało jeść lub płakało, potrząsali nim chcąc w ten sposób uspokoić je lub zmusić do jedzenia. W tej sytuacji wydaje się, że pijany ojciec pozostawiony z dzieckiem mógł również w ten sposób wymuszać na nim posłuszeństwo, aczkolwiek cały czas nie przyznawał się, zasłaniając się niepamięcią po spożyciu alkoholu.
Biorąc pod uwagę wywiad, obraz kliniczny i badania dodatkowe, rozpoznaliśmy zespół dziecka potrząsanego. W zaistniałej sytuacji powiadomiono prokuratora, który w trybie nagłym odebrał rodzicom prawo opieki nad dzieckiem i zdecydował o umieszczeniu go w Domu Małego Dziecka, co też uczyniono po zakończeniu leczenia. Dziecko przebywało w oddziale 40 dni. Przeniesione w stanie dobrym, bez odchyleń w badaniach dodatkowych i badaniu neurologicznym.
DYSKUSJA
Po raz pierwszy zespół dziecka potrząsanego opisany został przez amerykańskiego pediatrę J. Caffey´a (2) w 1946 roku. Od tego czasu ukazało się szereg prac na ten temat, przede wszystkim w piśmiennictwie zachodnim. Mimo tych publikacji ze szczegółowym opisem zespołu, rozpoznanie go nadal sprawia wiele trudności nawet doświadczonym lekarzom. Związane to jest z brakiem w większości przypadków zewnętrznych znamion bicia dziecka, jak ma to miejsce w zespole dziecka bitego, oraz niewiary, że opiekunowie lub rodzice mogą krzywdzić małe dziecko.
Z uwagi na mechanizm urazu powodujący powstanie tego zespołu, można wyróżnić dwie postaci:
1. Gdy osoba znęcająca się potrząsa gwałtownie za kończyny górne lub dolne. Przeważają wtedy zmiany dotyczące układu kostno-stawowego, jak naderwanie lub oderwanie przyczepów ścięgnistych, złamanie kości kończyn długich, uszkodzenie nasad lub przynasad. Zmiany ze strony oun mogą być słabiej wyrażone.
2. Gdy dziecko jest potrząsane gwałtownie za tułów, dominują zmiany w obrębie układu nerwowego spowodowane uszkodzeniem małych i delikatnych żył powierzchni mózgu spływających do zatoki strzałkowej górnej opony twardej. Może to powodować krwawienie podoponowe, podtwardówkowe, jak również do gałki ocznej i siatkówki (3, 6, 9).
W obu tych postaciach stan dziecka może być niepokojący. Większość słabo wyrażonych objawów może być przeoczona, nawet przez doświadczonych pediatrów lub chirurgów. W podejrzanych przypadkach czujność lekarza powinny wzbudzić: młody wiek rodziców, często żyjących ze sobą w konkubinacie, niechlujny wygląd, niedojrzałość emocjonalna lub zaburzenia psychiczne, objawy związane ze spożyciem alkoholu lub innych używek. Bardzo istotnym jest niejasny wywiad co do czasu, miejsca zdarzenia i próby wyjaśnienia ciężkiego (przeważnie) stanu dziecka, z pominięciem prawdziwych przyczyn doprowadzających do tego stanu. W wielu przypadkach dziecko przywożone jest do szpitala przez sąsiadów lub dalszą rodzinę. Rzadko się zdarza, że rodzice przyznają się do bicia dziecka. Wnikliwy wywiad zbierany od opiekunów, najbliższej rodziny, sąsiadów, pielęgniarki środowiskowej, a nawet policji pozwalają w takich sytuacjach ustalić rozpoznanie.
Bardzo ważną jest prawidłowa ocena stanu dziecka przy przyjęciu do szpitala. W większości przypadków jest on ciężki lub bardzo ciężki. Dominują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego takie jak apatia, zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia, drgawki, zaburzenia oddychania (5). Istotne jest wtedy wykluczenie ciężkiego zakażenia uogólnionego lub chorób dotyczących oun jak zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, guzy mózgu. W tych przypadkach niezbędna jest szybka diagnostyka: badania podstawowe, pełne opracowanie septyczne, rtg czaszki, usg głowy i jamy brzusznej, ewentualnie tomografia mózgu lub rezonans magnetyczny (3, 4, 5), konsultacja okulistyczna, laryngologiczna, neurologiczna, chirurgiczna.
Typowymi wczesnymi powikłaniami u dziecka potrząsanego są wylewy do siatkówki, krwiaki podtwardówkowe, krwawienia domózgowe (6, 11), a gdy dziecko było szarpane ze ręce, zmiany urazowe w obrębie kończyn górnych i barków. Według Gillilanda (6) wylewy do siatkówki wydają się być bardzo istotnym i częstym objawem zespołu dziecka potrząsanego. Według wyżej cytowanych autorów objawy wczesne, które są następstwem jednorazowego epizodu potrząsania, mogą w około 50-60% ustąpić i nie powodować powikłań w przyszłości. W przypadkach powtarzających się w czasie potrząsań dzieckiem, lub jednorazowego, wykonanego ze szczególną brutalnością, może dochodzić do trwałych defektów zdrowia fizycznego i psychicznego. Do najczęstszych, późnych powikłań należy zaliczyć zaburzenia widzenia ze ślepotą włącznie, upośledzenie rozwoju psychoruchowego, mózgowe porażenie dziecięce, padaczkę (3, 8). Lend (8) ocenia, że ww. powikłania występują u 60% wszystkich rozpoznanych przypadków dziecka potrząsanego. Inni autorzy (5) zwracają uwagę na obniżenie się odporności na infekcje u tych dzieci i częstsze zapadanie na choroby wirusowe lub bakteryjne. Bonnier i wsp. (1) obserwując 14 dzieci przez kilka lat stwierdzili u nich, oprócz ww. odchyleń neurologicznych, upośledzenie wzrostu i zaburzenia mowy.
Nie mniej istotny jest stres psychiczny, który z reguły występuje u tych dzieci i może trwać wiele lat. Stopień nasilenia go może być różny i zależy od wielu czynników. Dzieci te mogą być lękliwe, nieśmiałe, stronić od rówieśników, a szczególnie od dorosłych, smutne, nazbyt uległe i bierne. Inne z nich mogą wykazywać nadpobudliwość psychoruchową, krnąbrność, złośliwość, arogancję, kłopoty w szkole z nauką, agresywność w stosunku do rówieśników i nauczycieli. Mogą wcześnie wchodzić w konflikt z prawem (10).
PODSUMOWANIE
Narastająca ilość wszelkich form maltretowania dzieci, o czym można się przekonać również z doniesień w środkach masowego przekazu, nakazuje lekarzom pierwszego kontaktu i pracującym w szpitalnych Izbach Przyjęć, zwracanie szczególnej uwagi na dzieci (w większości poniżej 1. roku życia) będących w stanie niepokojącym, z często widocznymi uszkodzeniami skóry jak zasinienia, otarcia, rany otwarte lub z urazami układu kostno-stawowego, gdy wywiad zbierany od rodziców nie wskazuje na przyczynę takiego stanu dziecka i widocznych zmian urazowych. Podawany wywiad często jest celowo fałszowany lub zmieniany przy kolejnych rozmowach.
Nierzadko zdarza się, że dziecko przywiezione jest do lekarza przez osobę nie będącą sprawcą obrażeń i nie bezpośrednio po zdarzeniu. Istotne jest zwrócenie uwagi na rodziców. Często są ludźmi młodymi, żyjącymi w konkubinacie, nadużywającymi alkoholu lub innych używek, wywodzącymi się ze środowiska patologicznego. W takich przypadkach dziecko wymaga zawsze hospitalizacji, wykonania szczegółowych badań diagnostycznych, konsultacji specjalistów, a po ustaleniu rozpoznania, próby oceny możliwych powikłań w przyszłości. Konieczne jest odseparowanie dziecka od rodziców, oraz zapewnienie mu dalszej opieki specjalistycznej.
Piśmiennictwo
1. Bonnier C. et al.: Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome. Late consequences after a symptom-free interval. Dev. Med. Child. Neurol. 1995 Nov, 37/11, 943-56. 2. Caffey J.: The whiplash shaken infant syndrome. Pediatrics, 1974, 54:396. 3. Cox L.A.: The shaken baby syndrome: diagnosis using CT and MRI. Radiol. Technol. 1996 Jul-Aug, 67/6, 513-520. 4. Duchaime A.C. et al.: Long-term outcome in infants with the shaking-impact syndrome. Pediatr. Neurosurg. 1996, Jun 24/6, 292-8. 5. Duchaime A.C. et al.: Nonaccidental head injury in infants – the shaken baby syndrome. The New England J. of Med. 1998, June 18, 338/25, 1822-1829. 6. Gilliland M.G., Folberg R.: Shaken babies-some have no impact injuries. J. Forensic. Sci. 1996, Jan 41/1:114-6. 7. Hobbs C.J.: Dzieciobójstwo. Maltretowanie dzieci. Aktualności Ped. 1, 1, 143-149, Warszawa 1992. 8. Lund A.M. et al.: Shaken baby syndrome. Ugeskr. Laeger. 1998, Nov. 9, 160/45, 6632-7. 9. Mossakowska B.: Społeczno-medyczne aspekty zespołu dziecka krzywdzonego. Przegl. Pediatr., 1998, 28, 3:181, 4. 10. Popielarska M., Popielarska A.: Psychologiczne aspekty zespołu dziecka maltretowanego w rodzinie. Ped. Polska, 1983, 63, 4:236-241. 11. Roussey M. et al.: Not-always-apparent abuse: the shaken baby syndrome. Arch. Fr. Pediatr. 1987, Jun-Jul, 44/6, 441-4. 12. Szymańczak M.: Dziecko maltretowane i dziecko w innych krytycznych sytuacjach życiowych. W. Komorowska (red.) Dziecko we współczesnej Polsce. T-2 Warszawa 1991, Uniwersytet Warszawski, 112-116.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria