Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2000, s. 12-15
Maria Gołębiowska
Szczepionki skojarzone w praktyce lekarza pediatry. Część II: szczepionki skojarzone przeciw wirusom odry, świnki, różyczki, zapalenia wątroby A i B
Combination vaccines in the practise of pediatrics. Part II: combination vaccines of measles, mumps, rubella, hepatitis A and B
z Poradni Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi
Konsultant naukowy: prof. dr hab. n. med. Maria Gołębiowska
Streszczenie
The author presents the modern opinions and presonal observations on combination vaccines of measles, mumps, rubella (MMR) to the patients with systems and egg allergy and informations on adverse reactions and safty vaccination.
DLACZEGO NALEŻY REALIZOWAĆ SZCZEPIENIA OCHRONNE PRZECIW ODRZE, ŚWINCE I RÓŻYCZCE?
Odra (morbilli) jest szybko rozprzestrzeniającą się chorobą zakaźną, wywołaną przez wirus RNA z rodziny Paramyxoviridae. Szczepienia przeciw odrze zostały wprowadzone w Polsce w 1972 roku, do tego czasu prawie każde dziecko do 10 roku życia musiało przebyć tę ciężką chorobę. Wśród licznych powikłań odry obserwuje się m.in. zapalenie płuc, ucha środkowego, krtani. Najgroźniejsze jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (meningoencephalitis). Pomimo szeroko realizowanych szczepień ochronnych wirus odry krąży nadal w środowisku dając co kilka lat tzw. „epidemie wyrównawcze”. W tym czasie najbardziej zagrożone są dzieci, które nie były zaszczepione.
Badania ostatnich lat wykazały związek między wirusem odry a podostrym stwardniejącym zapaleniem mózgu (SSPE - subacute sclerosing panencephalitis). Choroba ta jest zaliczana do grupy chorób wywoływanych „wirusami powolnymi”. (9).
Świnka nagminne zapalenie przyusznic (parotitis epidemica) jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez wirus RNA z rodziny Paramyxoviridae. Oprócz ślinianek, najczęściej przyusznych, proces chorobowy może obejmować m.in. jądra i gruczoł krokowy, trzustkę, nerki, grasicę. Poważne powikłania dotyczą ośrodkowego układu nerwowego dając zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz porażenie nerwów czaszkowych, najczęściej VII i VIII, prowadzące do ciężkiego, trwałego niedosłuchu odbiorczego i uszkodzenia narządu równowagi (2). Szczepienia przeciw śwince wirusem atenuowanym zostały wprowadzone w 1966 roku. W Polsce liczba zachorowań rocznie wynosi od 40 do 100 tys., chorują głównie dzieci do 14 roku życia. Zapalenie jąder u młodych mężczyzn może powodować bezpłodność. Obecnie większość krajów stosuje szczepionki zawierające szczep świnkowy Jeryl-Lynn, co zmniejszyło znacznie niebezpieczeństwo powikłań poszczepiennych. W naszym kraju szczepienia przeciw śwince znalazły się w grupie szczepień zalecanych (3).
Różyczka (rubeola) wywołana wirusem RNA z rodziny Togaviridae, choroba zakaźna o na ogół łagodnym przebiegu u dzieci i cięższym u młodzieży i dorosłych, daje powikłania pod postacią zmian stawowych (artralgia, arthritis) oraz rzadziej małopłytkowości. Wirus różyczki należy do grupy wirusów wywołujących zakażenia wewnątrzmaciczne. Przechodzi przez łożysko do płodu, może powodować aberacje chromosomalne i zahamowanie podziałów komórkowych, dając wrodzony zespół różyczkowy (m.in. uszkodzenie słuchu, wzroku, ośrodka mowy, mikrocephalia, zmiany szkieletowe, motoryczne, wady serca i układu moczowo-płciowego). Zakażenie kobiet ciężarnych wirusem różyczki jest najbardziej niebezpieczne do 16 tygodnia ciąży (10). W Polsce masowe szczepienia przeciw różyczce wprowadzono dopiero w 1988 r. Szczepieniami objęto dziewczęta w wieku 12-14 lat, stosując szczepionkę monowalentną o nazwie Rudivax (Pasteur-Merieux).
Wśród szczepionek skojarzonych przeciw odrze, śwince i różyczce ważną pozycję zajmuje szczepionka o nazwie MMRII (firmy Merck Sharp Dohme). Szczepionka ta w swym składzie zawiera:
– żywy atenuowany wirus odry Enders-Edmonton namnażany w hodowli komórek zarodka kurzego,
– szczep Jeryl-Lynn wirusa świnki namnażany w hodowli komórek zarodka kurzego,
– szczep Wistar RA 27/3 atenuowanego wirusa różyczki namnażany w hodowli ludzkich komórek diploidalnych,
– sól fizjologiczną, neomycynę, sorbitol i hydrolizowaną żelatynę.
Szczepionka MMRII ze względu na ograniczenia finansowe nie została umieszczona w polskim programie szczepień ochronnych obowiązujących, natomiast znalazła się wśród szczepień ochronnych zalecanych (Dz.U. nr 94, poz. 600).
Komisja Epidemiologii Chorób Zakaźnych uważa za celowe szczepienie MMRII w miejsce podstawowego szczepienia przeciw odrze, to znaczy między 12-15 miesiącem życia. Drugą dawkę tej szczepionki należy podać w 7 roku życia (tj. po ukończeniu 6 lat). W przypadku dzieci, które nie zostały zaszczepione między 12-15 miesiącem życia można podać MMRII w 7 roku życia i dawkę przypominającą między 11-12 rokiem życia (11). Szczepionka MMRII może być zastosowana bez względu na uprzednie szczepienie przeciw odrze (szczepionką monowalentną) lub po przechorowaniu odry, świnki czy różyczki. Szczepionka ta podana w ciągu 3 dni (72 godziny) od chwili styczności z chorym chroni przed odrą, natomiast nie zabezpiecza przed zachorowaniem po kontakcie ze świnką i różyczką (3, 12). Należy pamiętać również, że szczepionka MMRII zastosowana przed 12 miesiącem życia może być mało skuteczna w obronie przed odrą ze względu na przeciwciała przeciwodrowe biernie przekazane dziecku przez matkę. Przeciwciała matczyne mogą blokować antygeny wirusa na powierzchni błony komórkowej i uniemożliwiać aktywację limfocytów T pomocniczych i cytotoksycznych (5). Szczepionka ta może być również nieskuteczna przez 3 do 12 miesięcy u dzieci, które otrzymały immunoglobiny, pełną krew lub osocze. Gdy zachodzi potrzeba podania immunoglobin, w okresie do 2 tygodni po szczepieniu należy ponownie wykonać szczepienie, jednak dopiero po okresie co najmniej 3 miesięcy (12).
W przypadku braku prawidłowej realizacji szczepień przeciw różyczce istotnym postępem jest rewakcynacja kobiet przed wejściem w wiek rozrodczy szczepionką Rudivax lub MMRII. Istnieją jednak zastrzeżenia przed niebezpieczeństwem zajścia w ciążę przez 2 do 3 miesięcy po szczepieniu ze względu na teoretyczną możliwość niekorzystnego działania atenuowanych żywych wirusów na rozwój płodu (10).
Spośród szczepionek skojarzonych o dwóch komponentach należy wymienić następujące szczepionki:
1. przeciw odrze i śwince:
– Rimparix, firmy SmithKline Beecham,
– MMVAX, firmy Merck Sharp Dohme,
2. przeciw odrze i różyczce:
– Rudi Rouvax, firmy Pasteur Merieux.
– MRVAX II, firmy Merck Sharp Dohme.
Są to szczepionki liofilizowane, rozpuszczalnikiem jest woda do iniekcji.
Szczepionki te nie są zarejestrowane i stosowane w Polsce (12).
Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) po szczepionkach skojarzonych przeciw odrze, śwince i różyczce:
– gorączka (najczęściej 5-12 dni po szczepieniu), wysypka, katar,
– odczyn miejscowy,
– obrzęk ślinianek,
– rzadkie powikłania takie jak: małopłytkowość (1 na 2400 szczepień), przejściowy obrzęk stawów,
– zespół Guillain-Barré.
Przeciwwskazania do stosowania szczepionek skojarzonych przeciw odrze, śwince i różyczce:
– reakcje anafilaktyczne na białko jaja kurzego, neomycynę i żelatynę,
– pierwotne i wtórne niedobory odporności,
– ciąża,
– okres czasu między szczepionkami żywymi i zabitymi nie może być krótszy niż 4 tygodnie, a między szczepionkami żywymi 6 tygodni,
– należy wstrzymać szczepienia przez 2-3 miesiące po zachorowaniu na wiatrówkę (w zależności od ciężkości przebiegu).
Z doświadczenia Poradni Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi wynika, że największe problemy związane ze stosowaniem szczepionki MMRII dotyczą dzieci z alergią na jajka kurze, udokumentowaną testami skórnymi i/lub obecnością swoistych przeciwciał przeciw ovoalbuminie.
Dane z piśmiennictwa ostatnich 10 lat często poruszają ten problem. Amerykańska Akademia Pediatrii (Red Book 1991 r.) zaleca u dzieci z potwierdzaną alergią na jaja kurze (prick test) oraz z dodatnimi testami śródskórnymi ze szczepionką MMRII podawać tę szczepionkę systemem odczulającym (metodą stopniowaną).
Metoda ta polega na stosowaniu co 20 minut podskórnie następujących rozcieńczeń szczepionki MMR: 0,05 ml 1:100; 0,05 ml 1: 10; 0,05 ml bez rozcieńczenia; 0,15 ml bez rozcieńczenia; 0,2 ml bez rozcieńczenia (11). Jednakże w czasie podawania szczepionki metodą odczulającą obserwuje się również niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) (6,11). Należy więc przyjąć, że identyfikacja dzieci uczulonych na jaja kurze jest niepewna, gdyż reakcje ogólnoustrojowe mogą ujawnić się zarówno u dzieci uczulonych, jak i nieuczulonych. Istnieje więc prawdopodobieństwo reakcji alergicznych na inne składniki szczepionki np. neomycynę czy żelatynę (1, 4, 8).
Niektórzy autorzy u dzieci z objawami anafilaksji po zjedzeniu jajka kurzego stosują polecaną w Europie szczepionkę Moraten (Berna) z wirusem odry namnażanym w hodowli ludzkich fibroblastów. Jednakże nawet po tej szczepionce u dzieci z alergią obserwowano również odczyny anafilaktyczne.
Reasumując, istnieją obecnie poglądy, że uczulenie na jajko kurze jest tylko wtedy przeciwwskazaniem do szczepienia, gdy u dziecka wystąpił odczyn anafilaktyczny po spożyciu białka kurzego (8, 12).
Wśród dzieci z grup ryzyka ważny i trudny problem kliniczny stanowią pacjenci z pierwotnymi i wtórnymi zaburzeniami odporności. Według zaleceń Rozszerzonego Programu Szczepień Ochronnych (WHO/EPI/GEN/95) oraz Amerykańskiej Akademii Pediatrii żywe szczepionki bakteryjne i wirusowe są przeciwwskazane u chorych z wrodzonymi zaburzeniami odporności. U dzieci z wtórnymi zaburzeniami odporności ograniczenia w stosowaniu szczepionek żywych zależą od rodzaju, czasu trwania choroby lub czasookresu stosowania immunosupresji (leki cytostatyczne, kortykosteroidy, radioterapia) (3).
Dzieci, u których stwierdza się zaburzenia immunologiczne powinny być bezwzględnie kierowane do poradni specjalistycznych szczepień ochronnych dla ustalenia i realizacji indywidualnego programu szczepień.Obecnie chcemy się podzielić spostrzeżeniami opartymi na czteroletniej działalności Poradni Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi.
Wśród pacjentów zwolnionych ze szczepień ochronnych kierowanych do naszej poradni przez lekarzy rejonowych największą grupę stanowiły dzieci:
– z nawracającymi infekcjami dróg oddechowych, alergią i wtórnymi zaburzeniami odporności,
– z niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP) po poprzednich szczepieniach,
– z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (6).
Około 20% dzieci z grup wysokiego ryzyka kierowanych do naszej poradni wymaga realizacji szczepień w warunkach zabezpieczenia szpitalnego.
Dla uzupełnienia zaległych szczepień ochronnych u 91 dzieci podaliśmy szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce. Odczyny poszczepienne wystąpiły w 4 przypadkach 4/91 = 4,4%. Były to dzieci z grup wysokiego ryzyka (tab. 1). U wszystkich jednym z wiodących objawów była alergia. Czas ujawniania się niepożądanych odczynów poszczepiennych miał miejsce po 15 minutach, 20 godzinach, 12 i 14 dniach (7).
Tabela 1. Odczyny po szczepieniu przeciw odrze, śwince i różyczce u dzieci z grup wysokiego ryzyka.
WiekSzczepionkaCzasokres NOPNOP objawyRozpoznanie kliniczne przed szczepieniem
27 mies.Rouvax15 minutwysypka odropodobna na całym ciele, duszność, hospitalizacjazespół różyczki wrodzonej, alergia na mleko krowie
13 latMMRII20 godzinwysypka bąblowata, duszność, omdlenie, skurcze krtani, hospitalizacjaasthma bronchiale, antygenemia HBs, alergia wielonarządowa, IgE1000Iu/ml
7 latMMRII12 dnitemp.> 38°C, obrzęk ślinianek, powiększenie węzłów chłonnych obwodowych, zespół mononukleozo-podobny, hospitalizacjaalergia wielonarządowa, nawracające infekcje układu oddechowego, IgE 706Iu/ml
7 latMumpsVax14 dnitemp.> 38°C, obrzęk ślinianek, powiększenie węzłów chłonnych obwodowych, krwawienie z przewodu pokarmowego, hospitalizacjamózgowe porażenie dziecięce, wcześniactwo 1200 g Apgar 1, drgawki noworodkowe, alergia na mleko krowie
U każdego dziecka przed decyzją o szczepieniu wykonano próbę biologiczną polegającą na spożyciu jajka (w dniu poprzedzającym szczepienie). U żadnego dziecka nie obserwowano objawów anafilaktycznych. U dzieci z rozpoznaną alergią można zastosować również profilaktycznie środki antyhistaminowe (nowych generacji) przed i kilka dni po wykonaniu szczepienia.
Nasze spostrzeżenia potwierdzają jednak, że pomimo ujemnej próby biologicznej u dzieci z alergią wielonarządową można spodziewać się odczynów poszczepiennych przy stosowaniu szczepionek zawierających antygeny jaja kurzego, takich jak: odra, świnka, różyczka, kleszczowe zapalenie opon i mózgu oraz żółta febra.
Dzieci z alergią powinny być kierowane do Poradni Specjalistycznych Szczepień Ochronnych posiadających możliwość leczenia odczynów anafilaktycznych i zabezpieczenia szpitalnego.
Wśród szczepionek skojarzonych przeciw wirusom hepatotropowym należy wymienić wprowadzoną w ostatnim czasie po raz pierwszy szczepionkę Twinrix, firmy SmithKline Beecham, przeciw Hepatitis A i B.
Wirus hepatitis A należy do rodziny Picornaviridae RNA.
Zakażenie tym wirusem przenoszone jest drogą fekaoralną. Przebieg kliniczny u dzieci najmłodszych może być bezobjawowy, u dzieci starszych i dorosłych przebiega z żółtaczką, powiększeniem wątroby, odbarwionymi stolcami i ciemno zabarwionym moczem.
Wirus hepatitis B należy do rodziny Hepadnaviridae DNA.
Zakażenie tym wirusem może być przenoszone transmisją pionową – zakażenie płodowe lub okołoporodowe i transmisją poziomą przez krew.
Twinrix – skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B produkowana jest w dwóch formach:
– Twinrix Junior – dla dzieci od 1-15 lat,
– Twinrix Adult – dla pacjentów powyżej 15 roku życia.
Szczepionka zawiera uaktywowane wirusy wzw typu A (szczep HM175) oraz oczyszczone białko antygenu powierzchniowego wzw typu B - HBsAg. Wirusy wzw typu A namnażane są na ludzkich komórkach diploidalnych, a białko HBsAg otrzymywane z komórek drożdży poddanych rekombinacji genetycznej, 1 dawka szczepionki zawiera (tab. 2).
Tabela 2.
 Twinrix JuniorTwinrix Adult
inaktywowane wirusy WZWA360 jednostek Elisa720 jednostek Elisa
rekombinowany antygen powierzchniowy HBsAg10 mg20 mg
Obie szczepionki posiadają w swym składzie również glin, 2-fenoksyetanol, chlorek sodu, aminokwasy do iniekcji, formaldehyd, siarczan neomycyny, polisorbat, wodę do iniekcji.
Po 3 dawkach szczepionki w systemie 0,1,6 uzyskuje się ochronny poziom przeciwciał anty HAV i anty HBs, prawie u 100% szczepionych.
Szczepionka może znaleźć największe zastosowanie:
– u dzieci w wieku szklonym, młodzieży i dorosłych, którzy nie byli szczepieni przeciw wzwB,
– u dzieci powyżej roku życia przy wyjeździe do krajów o wysokim odsetku zachorowań na wzwA i B,
– u dorosłych wyjeżdżających do krajów o wysokim stopniu zagrożenia epidemicznego,
– u osób zatrudnionych przy produkcji i sprzedaży żywności,
– u pracowników służby zdrowia narażonych na zakażenia wzwA i B,
– u chorych na przewlekłe zapalenie wątroby nie A i nie B.
ComVax firmy Merck, Inc – szczepionka skojarzona przeciw zakażeniom wywołanym przez Haemophilus influenzae i virus hepatitis B została wyprodukowana w 1996 r.
Szczepionka ta nie powinna być stosowana u dzieci poniżej 6 tygodnia życia. Niemowlęta, które otrzymały jedną dawkę szczepionki HBV po urodzeniu mogą otrzymać Comvax w 2,4 i między 12-15 miesiącem życia. Odczyny poszczepienne oraz właściwości immunogenne nie różnią się od szczepionek monowalentnych (11). Szczepionka nie jest zarejestrowana i stosowana w Polsce.
REASUMUJĄC
– u każdego dziecka przed wykonaniem szczepienia ochronnego należy dokładnie zebrać wywiady dotyczące stanu zdrowia oraz reakcji na poprzednio wykonane szczepienia,
– u dzieci z alergią na jaja kurze powinno się wykonać próbę biologiczną (podać poprzedniego dnia jajko) przed zastosowaniem szczepionek z wirusami hodowanymi na zarodkach kurzych (odra, świnka, żółta febra, kleszczowe zapalenie mózgu),
– trzeba uprzedzić rodziców, że po szczepionkach zawierających żywe atenuowane wirusy odczyn poszczepienny może pojawić się między 5 a 14 dniem po szczepieniu,
– niezależnie od rodzaju szczepionki dziecko powinno pozostać pod fachową opieką minimum pół godziny po wykonanym szczepieniu,
– każdy punkt szczepień musi posiadać zestaw przeciwwstrząsowy i osobę przeszkoloną w tym zakresie.
Piśmiennictwo
1. Aickin R., et al: Measels immunisation in children with allergy to egg. BMJ. 1994, 309:223-225. 2. Batory J., Zając B.: Niedosłuch odbiorczy i uszkodzenie narządu przedsionkowego jako powikłanie po przebytej śwince. Nowa Pediatria. 1999, 11:20-21. 3. Bernatowska E.: Szczepienia ochronne przeciw chorobom zakaźnym. Warszawa. 1998, 28-31. 4. Fasano MB. et al.: Egg hypersensivity and adverse reactions to measels, mumps and rubella vaccine. J. Pediatr. 1992, 120:878-881. 5. Gaciong Z.: Immunologia. PWN. [W.]. 1996. 391-409. 6. Gołębiowska M. i wsp.: Ocena działalności Poradni Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi [W:]. 25 Jubileuszowy Kongres Pediatrów Polskich. Wrocław. 1977. 361. 7. Gołębiowska M.: Niepożądane odczyny poszczepienne - powikłania, czy zbieżność następstw? Sympozjum nt.: Szczepienia Ochronne, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Warszawa. 16-17 kwietnia. 1999. 8. James JM. et al.: Safe administration of measels vaccin to children allergic to eggs. N. Engl. J. Med. 1995. 332:1262-1266. 9. Kańtoch M.: „Wirusy powolne” i Priony. [W:]. Wirusologia lekarska. PZWL. Warszawa. 1998. 107-114. 10. Kańtoch M.: Zakażenia płodowe. [W:]. Wirusologia lekarska. PZWL. Warszawa. 1998. 114-119. 11. Kraisinger M.: Update on childhood immunisation. Am. J. Health-Syst. Pharm. 1998. 55:563-569. 12. Naruszewicz-Lesiuk D., Wysokińska T.: Szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR,ROR). [W:]. Szczepionki i Immuglobuliny. red. Magdzik W. PZWL. Warszawa. 1999. 13. Trotler AC., Stone BD. et al.: Measels, mumps, rubella vaccine administration in egg – sensitive children: systemic reactions during vaccine desensitization. Ann. Allergy. 1994. 72:25-28.
Nowa Pediatria 2/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria