Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 57-62
Ryszard Gajdosz1, Anna Przeklasa-Muszyńska1, Jan Dobrogowski2, Jerzy Wordliczek2
Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe a blokady centralne
Stanowisko Zespołu Roboczego Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
Prophylaxis and treatment of thrombosis in connection with neuraxial blocks
1 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii 5 WSK w Krakowie
kierownik: dr hab. n. med. R.Gajdosz
2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Andres
Summary
Thrombosis prophylaxis plays an important role in limiting postoperative complications. The probability of a fatal pulmonary artery embolism after major orthopaedic surgery has been defined as 1:100. In contrast, the probability of an epidural haematoma after single spinal or epidural injections is estimated to be from 1:12 000 to 1:150 000. The use of epidural catheters increases the risk 20-fold, so special attention should be paid to its use in patients with coagulation disturbances, or those receiving thrombosis prophylaxis therapy. The authors present general guidelines for timing, medication and techniques of neuraxial blocks in anticoagulated patients. Special attention is paid to the timing of insertion and removal of indwelling catheters. Long-acting oral anticoagulants should be stopped at least one week before any neuraxial block is performed. Blocks should not be attempted in cases of ongoing fibrinolytic therapy. LMWH should not be given earlier than four hours after a neuraxial block, and an indwelling catheter should not be removed before 12 hours after the last dose of LMWH. Following removal of a catheter, LMWH may be given after two hours. There are no general contraindications for neuraxial blocks in patients being treated with NSDAIDs, with the exception of platelet anti-aggregation drugs (ticlopidine, clopidogrel), which should be stopped two weeks before the attempted block. Vigilance in monitoring is critical to allow early evaluation of neurologic dysfunction and prompt intervention in anticoagulated patients.
W ostatnim ćwierćwieczu dokonano niezwykle istotnego postępu w diagnostyce, profilaktyce i leczeniu ostrych zaburzeń hemostazy. Rozległymi i licznymi problemami tej dziedziny zajmują się lekarze specjaliści różnych dyscyplin medycznych, w tym także lekarze zajmujący się anestezjologią i intensywną terapią oraz leczeniem bólu [1, 2].
Zaburzenia w układzie krzepnięcia mogą pojawiać się zarówno u chorych w czasie zabiegów chirurgicznych, jak i u chorych w stanach najcięższych, leczonych w oddziałach intensywnej terapii (OIT). W niniejszym opracowaniu przedstawiono problemy stosowania analgezji regionalnej (przewodowej) u chorych, u których stosowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.
Zastosowanie znieczulenia przewodowego u chorych otrzymujących profilaktykę albo leczenie środkami antykoagulacyjnymi lub antyagregacyjnymi może być kontrowersyjne a niekiedy nawet niebezpieczne. Istnieją zwolennicy znieczulenia przewodowego (blokad regionalnych centralnych) ale też i jego przeciwnicy, podkreślający potencjalne zagrożenia, wynikające z decyzji o zastosowaniu tego znieczulenia u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi. W licznych publikacjach i na wielu konferencjach naukowych analizowany jest ten problem, zaś kontrowersje ogniskują się na możliwej korelacji zaburzeń krzepnięcia z ryzykiem wystąpienia krwiaka, związanego z urazem wywołanym nakłuciem igłą punkcyjną, czy też implantacją cewnika w przestrzeń zewnątrzoponową lub podpajęczynówkową [3, 4, 5]. Powstanie krwiaka i w konsekwencji trwałe porażenie kończyn po znieczuleniu regionalnym, należy do dramatycznych powikłań, których anestezjolog obawia się najbardziej [6]. Ryzyko jego powstania jest niewielkie, jednak przegląd „zysków i strat” w aspekcie planowania znieczulenia przewodowego u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi jest w każdym przypadku niezbędny. Niezbędne więc są wytyczne postępowania anestezjologicznego w takich przypadkach. Jest to ważne, ponieważ we wszystkich dyscyplinach zabiegowych obowiązuje obecnie standard prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (szczególnie heparyn drobnocząsteczkowych – LMWH), lub innych środków przeciwkrzepliwych (np. kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna). Taką profilaktykę stosuje się przed operacją i nawet do 3-4 tygodni po jej wykonaniu, szczególnie w ortopedii, ginekologii, urologii i onkologii [7, 8]. Brak adekwatnej profilaktyki przeciwzakrzepowej jest w tym wypadku błędem. Potwierdzają to liczne prace [9, 10, 11], obiektywnie przedstawiające skalę problemu: w chirurgii narządu ruchu (protezowanie dużych stawów-biodrowych i kolanowych) bez profilaktyki LMWH ryzyko śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej wynosi 1/100 operacji.
Prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaka u chorych z profilaktyką przeciwzakrzepową LMWH występuje natomiast z częstością od 1/12 000 do 1/150 000 blokad centralnych, w zależności od czynników ryzyka [5, 6, 7, 11, 12]. Zatem bezpieczeństwo chorych, u których stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową LMWH [5, 7, 8, 13] jest nieporównywalnie większe niż tych, którzy takiej profilaktyki nie otrzymują.
Czy analgezja regionalna jest bezpieczna u chorych otrzymujących środki przeciwkrzepliwe? Aby odpowiedzialnie rozstrzygnąć tę kwestię, należy porównać liczbę ciężkich powikłań po znieczuleniu regionalnym u chorych leczonych i nieleczonych antykoagulantami. Wiadomo bowiem, że krwiaki rdzeniowe mogą wystąpić po analgezji przewodowej (blokady centralne) u chorych bez profilaktyki antykoagulantami. Liczba tych powikłań jest różna, przyjmuje się jednak, że sięga ona 0-0,2% znieczulanych chorych [14]. Niektórzy autorzy donoszą, że klinicznie istotne krwawienie do kanału kręgowego u chorych bez profilaktyki przeciwzakrzepowej wynosi 1/200 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i 1/320 000 znieczuleń podpajęczynówkowych [5]. Zatem krwiaki rdzeniowe u chorych bez profilaktyki LMWH i znieczulanych regionalnie są powikłaniem niezwykle rzadko występującym. Pierwotne zaburzenia krzepnięcia krwi, jak też profilaktyka przeciwzakrzepowa, zwiększają ryzyko powstania krwiaka rdzeniowego w czasie analgezji przewodowej do 1/70 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i do 1/100 000 znieczuleń podpajęczynówkowych. Jeśli nakłucie lędźwiowe było traumatyczne („krwawe”), to ryzyko powstania krwiaka rośnie jeszcze bardziej: po analgezji zewnątrzoponowej do 1/8 700, a po podpajęczynówkowej do 1/13 000 znieczuleń. Stosowanie rozszerzonej profilaktyki przeciwzakrzepowej (np. LMWH i kwasu acetylosalicylowego) jest dodatkowym czynnikiem ryzyka i generuje możliwość powstania krwiaka rdzeniowego w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego w stosunku 1/8 500, a podpajęczynówkowego 1/12 000 przypadków znieczuleń.
Implantacja cewników podpajęczynówkowych i zewnątrzoponowych jest powodem znacznego wzrostu ryzyka powstania krwiaka. Cewniki zwiększają 20-krotnie to ryzyko w stosunku do chorych znieczulanych przewodowo, ale bez implantacji cewników centralnych [4]; warto przy tym zauważyć, że aż 30-60% krwiaków powstaje w czasie usuwania cewników [5, 6]. Stosowanie cewników powoduje więc istotny statystycznie wzrost liczby ciężkich powikłań i fakt ten należy bezwzględnie brać pod uwagę. Z tego powodu powstały odpowiednie rekomendacje dotyczące bezpieczeństwa chorych znieczulanych przewodowo i otrzymujących jednocześnie konieczną profilaktykę przeciwzakrzepową. Rekomendacje te umieszczono w końcowej części niniejszej publikacji.
Ważną rolę we wzroście ryzyka krwawienia odgrywa rodzaj stosowanego środka przeciwkrzepliwego. W celu zmniejszenia ryzyka zatorowości w okresie pooperacyjnym stosuje się:
– doustne środki antykoagulacyjne (kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, warfaryna, pochodne dikumarolu itp.)
– heparyny niefrakcjonowane,
– heparyny drobnocząsteczkowe.
Heparyny drobnocząsteczkowe odgrywają obecnie podstawową rolę w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej. Są one stosowane najczęściej i charakteryzują się dużym marginesem bezpieczeństwa. To dzięki nim zmniejszyła się liczba powikłań analgezji przewodowej w postaci krwiaków [2]. Heparyny drobnocząsteczkowe wykazują słabsze działanie lipolityczne i zlepiające krwinki płytkowe mają większą biodostępność, oraz ograniczony wpływ na inhibitory obecne w surowicy krwi. W wyniku frakcjonowania heparyny konwencjonalnej (masa cząsteczkowa 15 tys. daltonów) powstaje heparyna drobnocząsteczkowa (niskocząsteczkowa), której średnia masa cząsteczkowa wynosi 4-7 tys. daltonów. W kooperacji z antytrombiną III (AT III) LMWH hamuje przede wszystkim czynnik Xa, zaś w mniejszym stopniu czynnik IIa (trombinę), co odróżnia ją od heparyny pełnocząsteczkowej; mniejsze jest zatem ryzyko krwawienia przy utrzymanym efekcie przeciwkrzepliwym. Heparyna drobnocząsteczkowa jest stosowana w małych i średnich dawkach, w ramach okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej bez konieczności koagulologicznej kontroli laboratoryjnej. Pomimo niewielkiej liczby powikłań amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) ostrzega jednak, że stosowanie LMWH w profilaktyce okołooperacyjnej u chorych znieczulanych przewodowo może być niebezpieczne. W latach 1993-2001 FDA otrzymała informacje o około 100 chorych z krwiakiem rdzeniowym, powstałym po blokadach centralnych w warunkach stosowania LMWH. W przypadkach tych wykonywano laminektomię i dekompresję rdzenia kręgowego z powodu paraplegii [2, 3, 15].
Doustne środki przeciwkrzepliwe (acenokumarol itp.): mechanizm ich działania związany jest z witaminą K i niektórymi czynnikami kaskady układu krzepnięcia, szczególnie II, VII, IX i X. Ich stosowanie może być bardzo niebezpieczne w aspekcie znieczuleń przewodowych i dlatego chory wymaga odpowiedniego przygotowania. Efekt działania środków z tej grupy utrzymuje się do 4-7 dni po zakończeniu ich podaży; dopiero po upływie tego czasu i normalizacji INR (INR 1,3-1,5) można wykonać centralne znieczulene regionalne. Przy braku możliwości odstawienia doustnego leczenia przeciwzakrzepowego na tak długi okres, przed planowanym znieczuleniem przewodowym należy zastąpić je podawaniem heparyny drobnocząsteczkowej. W tym przypadku może zaistnieć także konieczność podaży witaminy K lub/i świeżo mrożonego osocza.
Leki trombolityczne: środki te aż u 33% chorych powodują istotne krwawienia. Opisywano krwiaki rdzeniowe u chorych, leczonych tymi środkami, u których nie przestrzegano zaleceń czasowych dopuszczających możliwość wykonania analgezji regionalnej najwcześniej po 7 dniach od chwili ostatniego podania leku trombolitycznego.
Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne: działają w obrębie cyklooksygenazy, hamują skurcz naczyniowy i agregację płytek, czas ich działania po ostatniej dawce sięga nawet 7-10 dni, zatem taki też powinien być przedział czasowy, umożliwiający analgezję regionalną u chorych leczonych tymi środkami [7, 8].
Trombocytopenia: znieczulenie regionalne centralne można wykonać, jeżeli liczba krwinek płytkowych u chorych jest wyższa niż 100 tys. ml-1 (100 G L-1). W wybranych, indywidualnych przypadkach dopuszczalny jest poziom 50-100 tys. ml-1 (50-100 G L-1), ale musi to być uzasadnione niepodważalnymi korzyściami znieczulenia przewodowego nad innym rodzajem anestezji.
Z wymienionych wcześniej powodów istotne jest, aby anestezjolog dokładnie poznał mechanizmy powstawania krwiaków rdzeniowych, potrafił wyselekcjonować chorych szczególnie narażonych na to powikłanie i na tej podstawie mógł wybrać odpowiedni i bezpieczny sposób znieczulenia.
Krwiaki rdzeniowe powstają dwukrotnie częściej po blokadzie zewnątrzoponowej (z.o.) niż podpajęczynówkowej (p.p.). Większość krwiaków występuje po wprowadzeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej a szczególnie podczas jego usuwania. Można zatem określić ryzyko wystąpienia krwiaka rdzeniowego w zależności od rodzaju analgezji, w ujęciu wzrastającym [16]:
– analgezja podpajęczynówkowa,
– analgezja podpajęczynówkowa ciągła,
– analgezja zewnątrzoponowa,
– analgezja zewnątrzoponowa ciągła.
Jeżeli założenie cewnika zewnątrzoponowego obarczone jest największym ryzykiem powstania krwiaka rdzeniowego, to istnieje pytanie: czy dokonanie jego implantacji w warunkach stosowania heparyn drobnocząsteczkowych jest uzasadnione? Tryba [6] sugeruje, aby w warunkach stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, cewniki implantować tylko wtedy, gdy istnieje konieczność ich użycia. Należy wówczas prowadzić ścisłą obserwację chorego i przeprowadzać badanie neurologiczne przynajmniej raz dziennie, aż do czasowego ustąpienia blokady ruchowej i czuciowej.
Obecnie wiadomo, że istnieją czynniki predysponujące do wystąpienia krwiaka po blokadach centralnych wykonywanych w trakcie leczenia LMWH [7, 13]. Należą do nich:
– zbyt wysokie dawki LMWH,
– użycie cewników zewnątrzoponowych,
– urazowe i krwawe nakłucie,
– patologia kręgosłupa (skrzywienia boczne – skoliozy),
– dodatkowe stosowanie innych leków przeciwkrzepliwych,
– wiek chorego (powyżej 70 lat),
– płeć (kobiety – ryzyko większe o 79%).
Istotnymi czynnikami sugerującymi lub potwierdzającymi podejrzenie krwiaka wewnątrz kanału kręgowego są:
– nietypowe wydłużenie czasu trwania blokady centralnej, szczególnie motorycznej,
– ból pleców,
– deficyt czucia i poszerzanie się deficytu ruchowego,
– diagnostyka CT i MRI.
Leczenie krwiaka polega na: lamiknektomii, dekompresji rdzenia kręgowego, drenażu krwiaka [2, 6].
Dotychczasowe rozważania najlepiej podsumowuje opinia, że profilaktyczne stosowanie LMWH nie jest przeciwwskazaniem do wykonania analgezji zewnątrzoponowej i/lub podpajęczynówkowej, jednak procedury te powinny być wykonywane niezwykle ostrożnie.
Czy na obecnym etapie rozwoju wiedzy medycznej można podjąć próbę przedstawienia wytycznych postępowania anestezjologicznego w aspekcie blokad centralnych i stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej? Taką próbę podjęto już w USA, w Europie (Niemcy) a także w Polsce.
LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE A ZNIECZULENIE REGIONALNE – UWAGI OGÓLNE
– Krwiak po blokadzie zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego lub profilaktyki przeciwzakrzepowej.
– U chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe można wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe pod warunkiem zachowania szczególnej ostrożności.
– Należy unikać wykonywania znieczulenia regionalnego centralnego u chorych z klinicznie jawną skazą krwotoczną.
– W przypadku krwawego nakłucia lędźwiowego zastosowanie LMWH powinno być zaniechane lub odroczone o 24-48 godziny, a w tym czasie należy stosować alternatywne (mechaniczne) metody profilaktyki przeciwzakrzepowej.
– Cewnik zewnątrzoponowy powinno się usuwać wówczas, gdy efekt działania leków przeciwkrzepliwych jest najmniejszy (zwykle 1-2 godziny przed kolejnym wstrzyknięciem LMWH).
– U chorych otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową, znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania jest najbezpieczniejszą metodą centralnego znieczulenia przewodowego.
– Wszystkich znieczulanych chorych należy dokładnie i często badać, zwłaszcza w kierunku pojawienia się bólów pleców i objawów ucisku na rdzeń kręgowy (np. drętwienia lub osłabienia mięśni kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelita grubego i pęcherza moczowego).
– Podejrzenie krwiaka wewnątrz kanału kręgowego wymaga jak najszybszej diagnostyki neurologicznej, obrazowej i leczenia chirurgicznego, by zlikwidować lub zmniejszyć ryzyko trwałych porażeń.
Przedstawiane poniżej wytyczne opracowano na podstawie licznego piśmiennictwa światowego. Dostosowano je do warunków krajowych, opierając się przede wszystkim na materiałach europejskich (niemieckich i francuskich), które charakteryzują się mniejszą restrykcyjnością, aniżeli wytyczne amerykańskie. Powinny one ułatwić polskiemu lekarzowi wybór bezpiecznego znieczulenia u chorego otrzymującego profilaktykę przeciwzakrzepową, jednak nie uwalniają go od odpowiedzialnej i osobistej decyzji, dostosowanej do konkretnego chorego i konkretnego przypadku chorobowego.
BLOKADY CENTRALNE – WYTYCZNE POSTĘPOWANIA U OSÓB OTRZYMUJĄCYCH PREPARATY PRZECIWZAKRZEPOWE
1. Pacjenci zażywający środki fibrynolityczne/trombolityczne.
a) Blokady centralne nie powinny być wykonywane gdyż nie ma dostatecznie sprecyzowanych danych dotyczących czasu, przez jaki należy wstrzymać podawanie tych leków przed i po znieczuleniu regionalnym [17, 18, 19].
Należy podkreślić, że nie ma określonych zaleceń, co do usuwania cewnika u chorych, u których niespodziewanie włączono leczenie trombolityczne lub fibrynolityczne w trakcie podaży leków przez cewnik umieszczony w przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej [20, 21].
Oznaczenie poziomu fibrynogenu może być pomocne w podjęciu decyzji o usunięciu cewnika.
2. Pacjenci otrzymujący heparynę niefrakcjonowaną.
a) Małe dawki podskórnie (<1000 j) stosowane jako profilaktyka nie są istotnym przeciwwskazaniem do wykonywania blokad regionalnych.
Ryzyko krwawienia należy zmniejszyć podając ostatnią dawkę heparyny poprzedzającą blokadę nie później niż 4 godziny przed wykonaniem blokady. Przy długotrwałym stosowaniu heparyny (>4 dni), przed planowanym wykonaniem blokady podpajęczynówkowej, zewnątrzoponowej, lub przed usunięciem cewnika należy ocenić liczbę krwinek płytkowych z uwagi na ryzyko trombocytopenii wywołanej heparyną [22, 23, 24].
b) Łączenie technik regionalnych ze śródoperacyjnym podawaniem heparyny jest możliwe przy przestrzeganiu określonych zasad:
– należy unikać technik regionalnych przy współistnieniu innych koagulopatii,
– podaż heparyny można rozpocząć po upływie minimum godziny od wykonania blokady centralnej,
– cewnik może zostać usunięty 4 godziny po ostatniej dawce heparyny. Ponownie heparynę można włączyć godzinę po usunięciu cewnika, jeśli nie występują zaburzenia krzepnięcia,
– krwawienie w trakcie wykonywania blokady zewnątrzoponowej lub trudności z umieszczeniem cewnika zwiększają ryzyko powikłań. Należy wówczas odstąpić od wykonania blokady zewnątrzoponowej.
3. Pacjenci otrzymujący heparyny frakcjonowane (drobnocząsteczkowe).
a) Jeżeli nie przewiduje się ryzyka krwawienia, monitorowanie stężenia czynnika Xa nie jest wymagane.
b) Dodatkowa terapia lekami działającymi na proces krzepnięcia (preparaty wpływające na agregację płytek, niefrakcjonowana heparyna, dekstrany) zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych, w tym krwiaka zewnątrzoponowego.
c) Przedoperacyjna podaż heparyn frakcjonowanych:
– nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej można wykonać po 12 godzinach od ostatniej dawki heparyny frakcjonowanej,
– pacjenci otrzymujący wysokie (lecznicze) dawki heparyn, jak np. enoksaparynę w schemacie 1 mg kg-1 co 12 godzin lub 1,5 mg kg-1 na dobę, mogą mieć wykonaną blokadę dopiero po upływie 24 godzin od podania ostatniej dawki,
– techniki zewnątrzoponowa i podpajęczynówkowa nie mogą być zastosowane u chorych, którzy otrzymali heparynę 2 godziny przed zabiegiem, gdyż szczyt działania antykoagulacyjnego przypada na okres wykonywania nakłucia [25, 26, 27].
d) Pooperacyjne stosowanie heparyn frakcjonowanych:
– pierwsza dawka heparyny może być zastosowana po upływie 4 godzin od wykonania blokady,
– jeśli cewnik implantowany jest na okres zabiegu, może być usunięty 12 godzin po podaniu ostatniej dawki heparyny frakcjonowanej. Kolejną dawkę heparyny można podać po upływie 2 godzin po usunięciu cewnika.
4. Pacjenci przyjmujący doustne środki przeciwzakrzepowe.
a) Terapia doustnymi antykoagulantami jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania blokad centralnych u pacjentów operowanych w trybie nagłym (doraźnym).
b) Terapia doustnymi antykoagulantami powinna zostać przerwana 4-5 dni przed planowanym zabiegiem. Przed wykonaniem blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej należy skontrolować PT/INR.
c) Dodatkowa terapia innymi środkami wpływającymi na proces krzepnięcia (heparyny, kwas acetylosalicylowy itp.) może zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych.
d) U pacjentów z założonym cewnikiem zewnątrzoponowym, otrzymujących niskie dawki doustnych antykoagulantów, powinien być monitorowany wskaźnik PT/INR. Cewnik może zostać bezpiecznie usunięty, jeśli INR<1,5.
e) Kontrola funkcji czuciowych i motorycznych powinna być badana przez 24 godzin po usunięciu cewnika, natomiast okres kontroli winien być dłuższy, jeśli INR jest większy niż 1,5 w chwili usunięcia cewnika.
f) Jeśli INR> 3, przed usunięciem cewnika należy zredukować dawki doustnych antykoagulantów [28, 29, 30, 31].
5. Pacjenci leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub kwasem acetylosalicylowym oraz innymi lekami hamującymi agregację krwinek płytkowych.
a) Stosowanie kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej, jeśli:
– chory nie otrzymuje żadnego leczenia przeciwzakrzepowego przed wykonaniem znieczulenia,
– brak towarzyszących zaburzeń krzepnięcia.
b) Wykonanie znieczulenia podpajęcznówkowego z pojedynczego wkłucia, jest preferowane zarówno wobec wprowadzenia cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej jak i podpajęczynówkowej.
c) W przypadku stosowania preparatów hamujących agregację krwinek płytkowych, blokada zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa może być wykonana pod warunkiem odstawienia: tyklopidyny – na 14 dni, a klopidogrelu – na 7 dni przed wykonaniem blokady [32, 33].
Zmniejszenie ryzyka krwawienia do kanału kręgowego zależy również od odpowiedniego postępowania pooperacyjnego. Każdego chorego należy indywidualnie nadzorować i oceniać ryzyko krwawienia. Cewniki zewnątrzoponowe, zakładane w celu pooperacyjnego leczenia bólu, nie powinny być implantowane głębiej niż 3 cm. Środek miejscowo znieczulający powinien charakteryzować się krótkim czasem działania i być odpowiednio rozcieńczony. Badanie neurologiczne chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia, musi być stałym elementem monitorowania, przeprowadzanym dokładnie i z odpowiednią częstotliwością.
Problemy kliniczne, omawiane w przedstawionym opracowaniu, nadal wymagają pogłębionej analizy, prac retrospektywnych i prognostycznych. Chociaż dokonał się już znaczny postęp w profilaktyce i leczeniu przeciwzakrzepowym, wciąż problemy te wymagają kolejnych studiów i prac. Istnieje potrzeba głębszego rozpoznania tych zagadnień a obowiązujące aktualnie rekomendacje i standardy powinny ulegać stałym modyfikacjom, w zależności od rozwoju wiedzy o czynnikach ryzyka krwawienia do kanału kręgowego [34].
Piśmiennictwo
1. Jastrzębski J (red.): Zaburzenia krzepnięcia w anestezjologii i intensywnej terapii. Fundacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia. Warszawa 1999.
2. La Rosa G, d´Avella D, Conti A: Magnetic resonance imaging-monitored conservative management of traumatic spinal epidural hematomas. Report of four cases. J Neurosurg 1999; 91: (Suppl. 1) 128-132.
3. Sandhu H, Morley-Forster P, Spadafora S: Epidural hematoma following epidural analgesia in a patient receiving unfractionated heparin for thrombo-prophylaxis. Reg Anesth Pain Med 2002; 25: 72-75.
4. Schmidt A, Nolte H: Subdural and epidural haematomas following epidural anaesthesia: a literature reviev. Anaesthesist 1992; 41: 276-284.
5. Tryba M: European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: (Suppl. 2) 178-182.
6. Wulf H: Epidural anesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271.
7. Horlocker TT, Heit JA: Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Anest Analg 1997; 85: 874-85.
8. Łopaciuk S: Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Praca zbiorowa. Medycyna Praktyczna 2002; 5: (Suppl.).
9. Breschan C, Krumpholz R, Jost R, Likar R: Intraspinal haematoma following lumbar epidural anaesthesia in a neonate. Pediatr Anaesth 2001; 11: 105-108.
10. Gaffney P, Guthrie JA: Spontaneous spinal epidural haematoma: an unusual cause of neck pain. J Accid Emerg Med 2000; 17: 229-230.
11. Horlocker TT: Anticoagulation and neuraxial block: historical perspective, anesthetic implications, and risk management. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 129-135.
12. Wysocki OK, Talarico L, Bacsanyi J, Botstein P: Spinal and epidural hematoma and low-molecular-weight heparin. Letter to the Editor. N Engl J Med 1998; 338: 24.
13. American Society of Regional Anesthesia. Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation. Consensus Statements. Chicago, Illinois, May 2-3, 1998.
14. Liu SS, Mulroy MF: Neuraxial anesthesia and analgesia in the presence of standard heparin. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: (Suppl. 2) 157-163.
15. Yin B, Barrat SM, Power I, Percy J: Epidural haematoma after removal of an epidural catheter in a patient receiving high-dose enoxaparin. Brit J Anaesth 1999; 82: 288-290.
16. Gajdosz R: Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe a blokady centralne; w: Medycyna bólu (red: Dobrogowski J, Wordliczek J) Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004.
17. Anderson FAJr, Hirsh J, White K, Fitzgerald RHJr: Temporal trends in prevention of venous thromboembolism following primary total hip and knee artthroplasty 1996-2001: findings from the Hip and Knee Registry. Chest 2003; 124: (Suppl. 6) 349-356.
18. ASRA consensus statement. Regional anesthesia in the antycoagulated patient – defining the risks. Reg Anest Pain Med 2003; 28: 172-197.
19. Bergqvist D, Lindblad B, Matzsch T: Risk of combining low molecular weight heparin for thromboprophylaxis and epidural or spinal anaesthesia. Semin Thromb Hemostasis 1993; 19: 147-151.
20. Bergqvist D, Wiklund L: Caution for prophylaxis of thrombosis in connection with spinal anesthesia. Risk of hemorrhage when low-molecular-weight heparin administered in epidural/spinal anesthesia. Lakartidningen 2000; 97: 5762-5765.
21. Castillo J, Santiveri X, Escolano F, Castano J: Spinal cord compression caused by hematoma related to neuroaxial anesthesia in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 504-509.
22. Gogarten W, Van Aken H, Wulf H: Regional anaesthesia and tromboembolism prophylaxis/anticoagulation. Anesthesiol Intesiv Med 1997; 12: 623-628.
23. Gogarten W: Newer antithrombotic drugs and neuraxial blocks- a contraindication? Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy 2004; 13: 277-278.
24. Hadzic A: Newer anticoagulants and regional anaesthesia. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy 2004; 13: 285-291.
25. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking KF, Heit JA, Mulroy M, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risk. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: (Suppl. 2) 13-16.
26. Horlocker TT: Low molecular weight heparin and neuroaxial anesthesia. Tromb Reaserch 2001; 101: 141-154.
27. Llau Pitarch JV, De Andres IJ, Gomar SC, Gomez LA, Hidalgo MF, Torres Morera LM: Hemostasis-altering drugs and regional anesthetic techniques: safety guidelines. Rev Esp Anesthesiol Reanim 2004; 51: 137-142.
28. Moding J: The role of lumbar epidural anaesthesia as an antythrombothic prophylaxis in total hip replacement. Acta Chir Scand 1985; 151: 589-94
29. Porterfield WR, Wu CL: Epidural hematoma in an ambulatory surgical patient. J Clin Anesth 1997; 9: 74-77.
30. Samama C, Bastein O, Forestier F: Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French society of anesthesiology and intensive care (SFAR) 2001- Summary statement. Can J Anesth 2002; 49: 26-35.
31. Schwander D, Bachman F: Heparine et anestesies medullaires: analyse de decision. Ann Fr Anesth Renim 1991; 10: 284-296.
32. Singelyn FJ: Newer anticoagulants – Is it the end of neuroaxial blocks? Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy 2004; 13: 278-284.
33. Turpie A, Bauer K, Eriksson B, Lassen M: Fondaparinux versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. A meta-analysis of 4 randomized double blind studies. Arch Intern Med 2002; 162: 1833-1840.
34. Bergqvist D, Lindblad B, Matzsch T: Low molecular weight heparin for thromboprophylaxis and epidural/spinal anaesthesia – is there a risk. Acta Anesthesiol Scand 1992; 36: 605-609.
Adres do korespondencji:
5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką – SP ZOZ
ul. Wrocławska 1-3, 30-006 Kraków
e-mail: szpital@5wszk.com.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005: