Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2000, s. 8-10
Joanna Stąpor, Iwona Jasińska-Jaskuła
Wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy u dzieci po operacji wrodzonej niedrożności przełyku
Gastroesophageal reflux in children after surgical repair of esophageal atresia
z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chilarski
Streszczenie
The authors present the results of 24-pH monitoring in 27 children after surgical repair of esophageal atresia.
U dzieci operowanych z powodu wrodzonej niedrożności przełyku, na obecność tzw. fizjologicznego refluksu okresu noworodkowego i niemowlęcego, związanego z niedojrzałością aparatu wpustowego nakładają się skutki anomalii rozwojowej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Konieczność interwencji chirurgicznej, zmierzającej do odtworzenia ciągłości przełyku, w zależności od długości brakującego odcinka powoduje większe lub mniejsze zaburzenia stosunków anatomicznych i tzw. zespół krótkiego przełyku.
Materiał i metody
Badaniami objęto grupę 27 dzieci operowanych w okresie noworodkowym z powodu wrodzonej niedrożności przełyku.
U 23 dzieci przeprowadzono pierwotne jednoczasowe zespolenie przełyku z dostępu przezopłucnowego, po uprzednim podwiązaniu przetoki przełykowo-tchawiczej.
W celu zdiagnozowania choroby refluksowej zastosowano badanie radiologiczne z kontrastem, 24-godzinną pH-metrię oraz ezofagoskopię z biopsją przełyku.
U dzieci, u których odległość pomiędzy zarośniętymi odcinkami przełyku uniemożliwiała jednoczasowe zespolenie wykonano tylko podwiązanie przetoki i zastosowano technikę mechanicznego wydłużania kikutów („bouginage”) przez okres 2-3 miesięcy.
W tym okresie stosowano ciągłe odsysanie treści ślinowej z górnego kikuta przełyku przy pomocy dwukanałowej sondy Replogle´a. Dzieci odżywiano przez gastrostomię.
Po uzyskaniu zbliżenia odcinków przełyku w okresie najbardziej optymalnym wykonano zespolenie pierwotne odroczone.
U 2 dzieci ze względu na długoodcinkową postać atrezji zdecydowano o wyłonieniu przetoki ślinowej z górnego kikuta, wykonano gastrostomię i zakwalifikowano je do zabiegów rekonstrukcyjnych w okresie późniejszym.
Ze względu na typ atrezji i wiążącą się z tym różnorodność taktyki operacyjnej, dzieci podzielono na 3 grupy (tab. 1).
Tabela 1. Grupy pacjentów w zależności od zastosowanego postępowania terapeutycznego.
GrupaLiczba dzieciOdległość pomiędzy odcinkami przełykuRodzaj postępowania chirurgicznego
1.23<2,5 cmpierwotne jednoczasowe zespolenie przełyku
2.2>2,5 cmpierwotne odroczone zespolenie przełyku
3.2brak możliwości zespoleniagastrostomia, ezofagostomia, rekonstrukcja przełyku z jelita cienkiego
W celu zdiagnozowania choroby refluksowej brano pod uwagę (17):
– obraz kliniczny (ulewania, wymioty, częstość występowania infekcji górnych dróg oddechowych, ogólny rozwój dziecka),
– badania radiologiczne z użyciem środków kontrastowych,
– 24-godzinne badanie pH-metryczne,
– badanie endoskopowe z biopsją przełyku (ocena linii „Z”, zmiany makroskopowe części nadwpustowej, zmiany mikroskopowe potwierdzone oceną histopatologiczną bioptatów błony śluzowej).
Badanie radiologiczne wykonywano około 2-3 tygodnia po zabiegu operacyjnym celem oceny miejsca zespolenia (obecność pierścienia zwężającego, pseudochyłków, pasaż treści pokarmowej).
Badania radiologiczne w pozycji pionowej uzupełniano dodatkowo zdjęciem w pozycji leżącej lub skośnej celem zaobserwowania ewentualnego wydostawania się wstecznego treści żołądkowej do przełyku (ryc. 1).
Ryc. 1. Odpływ żołądkowo-przełykowy w badaniu radiologicznym.
U wszystkich dzieci po ukończeniu 3 miesiąca życia wykonywano 24-godzinne badanie pH-metryczne (ryc. 2).
Ryc. 2. Ezofagogram pacjenta z dużego stopnia odpływem żołądkowo-przełykowym i z rozpoznanym przełykiem Barretta.
Sonda pH-metryczna umieszczana była 2-3 cm powyżej wpustu na podstawie wyliczeń, wynikających z formuły Jolley´a, a u dzieci, u których wcześniej stwierdzono zwężenie przełyku, wykonywano dodatkowo radiologiczną ocenę położenia sondy (17).
W ocenie wyników brano pod uwagę:
– całkowity czas trwania refluksów poniżej pH 4,
– ilość epizodów spadku pH poniżej pH 4,
– ilość epizodów spadku pH trwających dłużej niż 5 min.,
– czas trwania najdłuższego epizodu refluksu poniżej pH 4,
– wskaźnik Eulera-Byrne´a.
Badanie pH-metryczne powtarzano w zależności od uzyskanych wyników, po zastosowaniu leczenia zachowawczego (ułożenie dziecka, dieta, leki prokinetyczne, leki blokujące wydzielanie soku żołądkowego).
Ocena endoskopowa i histopatologiczna zmian zapalnych przełyku była zazwyczaj przeprowadzana w trakcie endoskopii wykonywanej u większości dzieci w związku z koniecznością poszerzań endoskopowych.
Dodatkowo przeprowadzano badanie endoskopowe u dzieci ze znacznego stopnia refluksem żołądkowo-przełykowym stwierdzanym w badaniu pH-metrycznym celem oceny stopnia zmian zapalnych przełyku i wdrożenia odpowiedniego leczenia farmakologicznego lub jego modyfikacji.
Wyniki
Chorobę refluksową rozpoznano na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych u 10 dzieci (37%).
Po wdrożeniu typowego leczenia zachowawczego wykonano 2-3-krotne badanie pH-metryczne, które wykryło utrzymywanie się objawów refluksu po ukończeniu 1 roku życia u 3 dzieci (12,5%).
Badanie endoskopowe u wszystkich dzieci z rozpoznaniem choroby refluksowej wykazało zmiany zapalne w dolnej części przełyku, potwierdzone histopatologicznie, a u dwójki dzieci rozpoznano przełyk Barretta.
Dzieci te zostały zakwalifikowane do operacji antyrefluksowej metodą Nissena.
Wsteczny odpływ żołądkowy-przełykowy, nie poddający się leczeniu zachowawczemu i nie ustępujący wraz z wiekiem dziecka i „dojrzewaniem” aparatu wpustowego występował u dwójki dzieci po pierwotnym odroczonym zespoleniu przełyku oraz tylko u jednego dziecka z gr. I (tab. 1), u którego z powodu nawracającego odcinkowego zwężenia przełyku w miejscu zespolenia wykonywano wielokrotne poszerzanie w odróżnieniu od pozostałych dzieci z gr. I, które wymagały przeciętnie 2-3 poszerzań endoskopowych.
Dyskusja
U dzieci operowanych w okresie noworodkowym z powodu atrezji przełyku obserwujemy różnego rodzaju następstwa, będące wynikiem zarówno chirurgicznej interwencji naprawczej, jak również samej istoty schorzenia.
Gojenie się blizny pooperacyjnej w miejscu zespolenia może powodować powstanie pierścienia zwężającego, wymagającego poszerzań endoskopowych (10, 11).
W zależności od długości brakującego odcinka zespolenie wykonywane jest pod mniejszym lub większym napięciem. W nieznacznym procencie dochodzi do powstania przecieków objawiających się klinicznie lub tylko radiologicznie.
Z doświadczeń naszej kliniki wynika, że większy procent dzieci wymaga poszerzań i są one tym częstsze im większa była odległość pomiędzy zarośniętymi odcinkami przełyku.
Odpływ żołądkowo-przełykowy u tych dzieci występuje wg. danych z piśmiennictwa w 30%-80% (1, 4, 5, 8, 9, 10). Rozpiętość ta jest prawdopodobnie uzależniona od okresu pooperacyjnego, w którym wykonywane jest pierwsze badanie pH-metryczne, będące podstawą rozpoznania.
Niezdiagnozowany we właściwym czasie i nieleczony odpływ żołądkowo-przełykowy powoduje przewlekłe zmiany zapalne przełyku a długotrwała ekspozycja na treść żołądkową doprowadza do zmian błony śluzowej o typie metaplazji i dysplazji, będących stanem przedrakowym (przełyk Barretta) (1, 2, 7, 10, 11).
Długotrwałe leczenie zachowawcze oraz zabiegi antyrefluksowe mogą doprowadzić w pojedynczych przypadkach do ustąpienia powyższych zmian (2, 6).
W naszej klinice leczenie ok. 6 miesięcy omeprazolem powodowało ustąpienie objawów klinicznych refluksu, ale nie doprowadziło do regresji zmian histopatologicznych.
Trwa polemika, który z zabiegów antyrefluksowych w przypadku dzieci po operacji wrodzonej niedrożności przełyku jest ze względu na zaburzenia motoryki najbardziej właściwym (13, 17).
Według niektórych doniesień lepsze efekty dają zabiegi polegające na częściowej funduplikacji (13) oraz wykonywane po ukończeniu roku życia (9).
Duży problem kliniczny stanowi leczenie przełyku Barretta. Opisywana jest kazuistyka, dotycząca regresji zmian po operacji antyrefluksowej (2, 6).Wprowadza się endoskopowe niszczenie ognisk patologicznej śluzówki za pomocą technik laserowych i bipolarnej elektrokoagulacji (6).
Jako przyczynę choroby refluksowej u dzieci po operacji atrezji przełyku należałoby uznać zarówno niewydolność dolnego zwieracza przełyku, jak i mechaniczne podciągnięcie i wyprostowanie kąta Hissa (4).
Na obecność choroby refluksowej ma zapewne również wpływ zaburzona motoryka przełyku, osłabienie fali perystaltycznej oraz inne odchylenia od stanu prawidłowego, widoczne w badaniach manometrycznych przełyku w tej grupie dzieci i objawiające się przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych, epizodami zakrztuszeń, dysfagią oraz w pojedynczych przypadkach uwięznięciem pokarmów stałych pomimo braku zwężeń i prawidłowego światła przełyku (3, 16).
Piśmiennictwo
1. Bokszczanin L. et al.: Gastroesophageal reflux: results of surgical treatment. Surg. Childh. Intern. I, 1993, 2:33-36. 2. Bokszczanin L. et al.: Regression of Barrett´s columnar epithelium after antireflux surgery: a case report. Surg. Childh. Inter. II, 52-54. 3. Cameron L.J.: Badania czynnościowe przełyku. 5th ed., St Louis, Mosby, 1995; 1-4. 4. Dzielicki J. et al.: An assessment of cardia efficiency in children operated for esophageal atresia with 24-hours pH estimation. Surg. Childh. Intern. VI, 1998, 1:13-14. 5. Fonkalsrud E.W., MD.: Surgical management of gastroesophageal reflux syndrome in children. Surg. Childh. Intern. I, 1993, 2:28-32. 6. Montes C.G. et al.: Regression of childhood Barrett´s esophageal mucosa by antireflux surgery and bipolar elektrocoagulation. Journal of Pediatridc Surgery, 1998, 33, 5:747-749. 7. Kamiński A. et al.: Long-gap esophageal atresia: 9-years experience with delayed primary anastomosis after Bougienage. Surg. Childh. Intern. I, 1993, 2:23-27. 8. Kamiński A. i wsp.: Wrodzona niedrożność przełyku – 11 lat doświadczeń. VII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych. Suplement Problemów Chirurgii Dziecięcej. 9. Kubiak R. et al.: Effectiveness of fundoplication in early infancy. Journal of Pediatric Surgery, 1999, 34, 2:295-299. 10. Lindahl H., Rintala R.: Long-term complications in cases of isolated esophageal atresia treated with esophageal anastomosis. Journal of Pediatric Surgery, 1995, 30, 8:1222-1223. 11. Lindahl H. et al.: Chronic esophagitis and gastric metaplasia are frequent late complications of esophageal atresia. Journal of Pediatric Surgery, 1993, 28, 8:1178-1180. 12. Piaseczna-Piotrowska A.: Diagnostyka i taktyka postępowania w odpływie żołądkowo-przełykowym u niemowląt. Praca doktorska, 1996. 13. Synder Ch.L. et al.: Efficacy of partial wrap fundoplication for gastroesophageal reflux after repair of esophageal atresia. Journal of Pediatric Surgery, 1997, 32, 7:1089-1092. 14. Spitz L.: Oesophageal atresia. Surgery International, 1998, 41. 15. Spitz l.: Esophageal atresia: past, present and future. Journal of Pediatric Surgery, 1996, 31, 1:19-25. 16. Tovar J.A. et al.: Ambulatory 24-hour manometric and pH-metric evidence of permanent impairment of clearance capacity in patients with esophageal atresia. Journal of Pediatric Surgery, 1995, 30, 8:1224-1231. 17. Wheatley M.J. et al.: Efficacy of the Nissen fundoplication in the management of gastroesophageal reflux following esophageal atresia repair. Journal of Pediatric Surgery, 1993, 28, 1:53-55.
Nowa Pediatria 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria