Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 3/2000 » Leczenie obumierającego zapalenia jelit – doświadczenia własne

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Maria Klimanek-Sygnet, Hanna Bułhak-Guz

Leczenie obumierającego zapalenia jelit – doświadczenia własne

The personal experience in the treatment of necrotizing enterocolitis

z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chilarski

Streszczenie
The authors present 7-year experience in the treatment of 27 newborns operated on for to necrotizing enterocolitis. The mortality rate in this study group was 60%. The risk factors have been analyzed.

Słowa kluczowe: personal experience, treatment, necrotizing enterocolitis.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroba Leśniewskiego-Crohna i inne nieswoiste zapalenia jelit

Wielka Interna Gastroenterologia część 1

Postępy w gastroenterologii t.2

Martwicze zapalenie jelit – enterocolitis necroticans – jest chorobą występującą w okresie noworodkowym, dotyczącą głównie wcześniaków i charakteryzuje się różnego stopnia martwicą błony śluzowej jelita albo całej jego ściany (5, 9, 10, 11). Zmiany dotyczą głównie dalszego odcinka jelita cienkiego i kątnicy choć mogą być zlokalizowane w każdym innym miejscu.

Etiologia choroby, pomimo licznych badań nie jest w pełni poznana (5, 6).

Istnieje szereg czynników usposabiających do wystąpienia enterocolitis necroticans (2, 7, 8):

– wcześniactwo,

– niska masa urodzeniowa,

– niedotlenienie w czasie ciąży i porodu,

– zakażenie,

– wczesne wprowadzanie hiperosmotycznego żywienia,

– cewnikowanie naczyń pępowinowych.

Obraz kliniczny zależy od rozległości zmian martwiczych w jelitach (4, 9, 11):

– począwszy od zaburzeń pasażu jelitowego (wzdęcie brzucha, zalegania w żołądku, wymioty, biegunki lub zaparcia),

– poprzez uogólniony stan zapalny (apatia, wzrost temperatury, kwasica metaboliczna, krew w stolcu),

– aż do objawów wstrząsu i perforacji jelita.

Rozpoznanie enterocolitis necroticans opiera się na dwóch grupach objawów (3, 10, 12):

1. Klinicznych, takich jak:

– utrzymujące się wzdęcie brzucha przy braku innych przyczyn,

– objawy niedrożności pod postacią zalegania w żołądku treści powyżej 3 ml,

– stolce z domieszką krwi,

– wyczuwalne przez powłoki rozdęte pętle jelit.

2. Radiologicznych:

– nieprawidłowe rozmieszczenie gazów jelitowych,

– obecność powietrza w układzie żyły wrotnej w badaniu rtg (ryc. 1),

Ryc. 1. Obecność powietrza w układzie żyły wrotnej w obrazie rtg.

– pneumatoza ściany jelita w badaniu rtg (ryc. 2),

Ryc. 2. Pęcherzyki powietrza w ścianie jelita – pneumatosis – w obrazie rtg.

– objawy niedrożności lub/ i zwężenia jelit – objaw późny po przebyciu choroby,

– objaw perforacji przewodu pokarmowego pod postacią powietrza w jamie brzusznej.

Leczenie martwiczego zapalenia jelit zależy od stopnia rozwoju choroby. Polega głównie na leczeniu zachowawczym (5):

– odstawieniu żywienia doustnego,

– odbarczeniu przewodu pokarmowego,

– intensywnej antybiotykoterapii,

– leczeniu niedotlenienia i kwasicy.

Leczenie chirurgiczne martwiczego zapalenia jelit jest rozważane w przypadku narastania objawów otrzewnowych – przy zagrożeniu perforacją jelita lub kiedy ta już się dokonała (1, 2, 3, 7,13). Polega ono na natychmiastowej laparotomii i w zależności od warunków śródoperacyjnych zszyciu miejsca perforacji, wycięciu zmienionej martwiczo pętli, zespoleniu lub wyłonieniu jelita.

W przypadku dzieci w bardzo ciężkim stanie ogólnym lub z bardzo małą masą ciała zaleca się drenaż otrzewnowy dający odbarczenie jamy otrzewnej z zakażonej treści i gazów (10, 14).

MATERIAŁ I METODY

W latach 1991-1997 w Klinice Chirurgii Dziecięcej ICZMP operowano z powodu obumierającego zapalenia jelit 27 dzieci (13 chłopców, 14 dziewczynek). Poddano analizie dokumentację lekarską tych dzieci.

Masa urodzeniowa operowanych dzieci wahała się od 600-3450 g, średnio 1690 g. Większość dzieci urodzona była przedwcześnie (10 przed 30 tygodniem ciąży, 7 pomiędzy 30-35, a 10 powyżej 35 tygodnia). W dziesięciu przypadkach stwierdzono czynniki ryzyka ze strony matki – takie jak: przedwczesne odpływanie wód płodowych, zielone wody płodowe, przedwczesne odklejanie łożyska, infekcje w trakcie ciąży. W jedenastu przypadkach ciążę rozwiązano cięciem cesarskim, głównie z powodu zagrażającej zamartwicy płodu. W pozostałych 16 przypadkach poród odbył się siłami natury. W grupie badanej troje dzieci, pochodziło z ciąży mnogiej (dwukrotnie bliźniaczej, jednokrotnie trojaczej).

WYNIKI

Spośród 27 badanych dzieci u jedenaściorga stwierdzono występowanie wad wrodzonych. W tabeli 1 przedstawiono rodzaje i częstość występowania wad z podziałem na dwie grupy.

Tabela 1. Częstość występowania wad wrodzonych.

Rodzaj wady	U dzieci które żyją	U dzieci które zmarły	Razem
Wada serca	1	5	6
Wodogłowie	0	1	1
Wytrzewienie	0	1	1
Mikrocolon	2	1	3
Razem	3	8	11

Z powodu konfliktu serologicznego u jednego noworodka wykonywano dwukrotnie transfuzję wymienną drogą naczyń pępowinowych. Jedenaścioro dzieci było karmionych doustnie przed wystąpieniem objawów enterocolitis necroticans. Szesnaścioro nie było karmionych.

Decyzję o operacji podejmowano u dzieci leczonych zachowawczo – antybiotykoterapią, całkowitym żywieniem pozajelitowym, odbarczeniem przewodu pokarmowego – u których stwierdzano na podstawie badania klinicznego oraz obrazu rtg jamy brzusznej, narastanie objawów zapalenia otrzewnej i zagrażającej perforacji.

Wiek dzieci w momencie operacji wahał się od 1-32 doby życia. Średnio była to 12 doba życia. Śródoperacyjnie stwierdzano obszary martwiczo zmienionego jelita. W 25 przypadkach znaleziono miejsce perforacji, a w 2 nie udało się takich miejsc zlokalizować.

W tabeli 2 przedstawiono miejsce i częstość stwierdzanych śródoperacyjnie zmian w jelitach.

Tabela 2. Miejsce i częstość stwierdzanych śródoperacyjnie zmian w jelitach.

Zmiany martwicze/perforacja	U dzieci które żyją	U dzieci które zmarły	Razem
Jelito cienkie	7	8	15
Jelito grube	3	4	7
Esica	1	2	3
Razem	11	14	25

Leczenie operacyjne u 19 dzieci polegało na wycięciu martwiczo zmienionego jelita i wyłonieniu enterostomii. W jednym przypadku dokonano zszycia miejsca perforacji. W pięciu przypadkach wykonano pierwotne zespolenie koniec do końca w granicach zdrowych tkanek.

Sposoby leczenia chirurgicznego przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Sposoby leczenia chirurgicznego.

Rodzaj operacji	U dzieci które żyją	U dzieci które zmarły	Razem
Enterostomia	9	10	19
Zespolenie koniec do końca	1	4	5
Zeszycie miejsca perforacji	1	0	1
Nie znaleziono perforacji	0	2	2
Razem	11	16	27

Trzy noworodki wymagały wielokrotnej interwencji chirurgicznej z powodu postępującego procesu i występowania nowych miejsc martwicy jelit. Wszystkie te dzieci zmarły.

DYSKUSJA

Leczenie obumierającego zapalenia jelit jest bardzo trudnym problemem klinicznym obciążonym wysoką śmiertelnością – od 20-50% (2, 4). W świetle współczesnych poglądów leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla najcięższych przypadków, gdy dochodzi do perforacji w ścianie jelita i następowego zapalenia otrzewnej. Przedstawiony przez nas materiał stanowi wyselekcjonowaną grupę dzieci z najpoważniejszym rokowaniem w przebiegu enterocolitis necroticans, wymagających leczenia operacyjnego. Z operowanych dwudziestu siedmiu noworodków przeżyło jedenaścioro (40%), pozostałych szesnaścioro zmarło (60%). Przeprowadzone przez nas badania ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka usposabiających do powstania enterocolitis necroticans wykazały podobnie jak w innych doniesieniach olbrzymie znaczenie rokownicze (2, 5): wcześniactwa, niskiej wagi urodzeniowej, niedotlenienia i zakażenia okołoporodowego oraz wczesnego żywienia enteralnego.

W tabeli 4 przedstawiono czynniki ryzyka powstawania enterocolitis necroticans z podziałem w zależności od ostatecznego wyniku leczenia.

Tabela 4. Czynniki ryzyka powstawania enterocolitis necroticans.

	Liczba dzieci żyjących 11	Liczba dzieci zmarłych 16	Razem 27
Wiek ciążowy
mmmmmmmmmm24-30 hbd	4	6	10
mmmmmmmmmm30-35 hbd	2	5	7
mmmmmmmmmm> 35 hbd	5	5	10
Masa urodzeniowa
mmmmmmmmmmGranice	660-3450 gram	600-3070 gram
mmmmmmmmmmŚrednia	2050 gram	1550 gram
Współistniejące wady wrodzone	3	8	11
Rozpoczęte karmienie doustne	5	6	11
Czas operacji
mmmmmmmmmmGranice	6-32 doba	1-29 doba
mmmmmmmmmmŚrednia	15	11

Dzieci, które przeżyły miały masę urodzeniową średnio o 500 g większą niż te, które zmarły. Dwa razy rzadziej występowało u nich wcześniactwo, niemal trzykrotnie rzadziej – współistniejące wady wrodzone. W grupie tej zabieg operacyjny wykonano średnio w 15 dobie życia, a w grupie dzieci zmarłych – średnio o 4 dni wcześniej, co świadczy o szybszym postępie zmian chorobowych w tym drugim przypadku. W grupie dzieci zmarłych częściej występowała ponowna perforacja. U około 20% istniały wskazania do reoperacji.

Wśród drobnoustrojów izolowanych od leczonych przez nas dzieci występowały: Kliebsiella, Enterobakter, Staphylococcus epidermidis, wirus cytomegalii oraz grzyby z grupy Candida (3, 6, 7,15).

U większości dzieci, które zmarły, stwierdzono wrodzoną posocznicę, a u wszystkich stosowano szerokowidmową antybiotykoterapię od pierwszych dni życia.

Badania autopsyjne u zmarłych 16 noworodków wykazały wrzodziejąco-martwicze zmiany w jelitach o rozmaitym stopniu nasilenia, a u większości stwierdzono zespół uszkodzeń wielonarządowych w przebiegu uogólnionego zakażenia.

PODSUMOWANIE

1. Leczenie operacyjne obumierającego zapalenia jelit jest konieczne u dzieci z narastającymi objawami otrzewnowymi i zagrażającą perforacją przewodu pokarmowego.

2. Wybór metody operacyjnej zależy od indywidualnych zmian patomorfologicznych i stanu ogólnego dziecka.

3. Enterostomia daje większe szanse przeżycia stanu septycznego oraz możliwość zespolenia jelita po wygojeniu zmian martwiczych błony śluzowej.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wątroba, drogi żółciowe, trzustka

Gazy jelitowe

Otyłość Zespół metaboliczny

Piśmiennictwo

1. Bielowicz-Hilgier A. i wsp.: Chirurgiczne leczenie obumierającego zapalenia jelit noworodków. Problemy Chirurgii Dziecięcej 1990, 17:21. 2. Chilarski A. i wsp.: Enterocolitis necroticans jako przyczyna zgonu. Przegląd Pediatryczny 1993 ,TXXIII, 1:77-80. 3. Chilarski A., Niedzielski J.: Enterocolitis necroticans: leczenie zachowawcze czy operacyjne. Przegląd Pediatryczny 1993, T XXIII, 1:73-75. 4. Kowalewska-Kantecka B.: Kryteria diagnostyczne i lecznicze martwiczego zapalenia jelit u noworodków i niemowląt. Materiały Instytutu Matki i Dziecka Warszawa 1993. 5. Kowalewska-Kantecka B.: Regulujące peptydy jelitowe w martwiczym zapaleniu jelit u noworodków i niemowląt. Przegląd Pediatryczny T. XXIII, Supl. do Nr. 3, 287-302. 6. Lawrence G. et al: Pathogenesis of neonatal necrotizing enterocolitis. The Lancet January 16, 1982, 137-139. 7. Łodziński K.: Obumierające zapalenie jelit noworodków. Polski Przegląd Chirurgiczny 1976, 48:5,1-5. 8. Łodziński K., Reszke S.: Obumierające zapalenie jelit noworodków. Polski Przegląd Chirurgiczny 1987, 59, 1:93-97. 9. Niedzielski J., Chilarski A.: NEC – przyczyny powstawania i trudności rozpoznawcze. Przegląd Pediatryczny 1993, T. XXIII, 1:65-69. 10. Nieto B. et al: Neonatal necrotizing enterocolitis. Results after application of a diagnostic-therapeutic protocol. Surgery Childh. Intern. 1995 III, 3:160-163. 11. Paruszkiewicz G. i wsp.: Obumierające, czyli postępujące martwicze zapalenie jelit noworodków. Problemy Chirurgii Dziecięcej 1990, 17: 29. 12. Radhakrishnan J. et al: Colonic strictures following successful medical management of necrotizing enterocolitis: A prospective study evaluating early gastrointestinal contrast studies. Journal of Pediatric Surgery Vol. 26, 9 (September) 1991, 1043-1046. 13. Ross M.N. et al: A standard of comparison for acute surgical necrotizing enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery Vol.24, 10 (October) 1989, 998-1002. 14. Sigmund H. Ein et al: A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. Journal of pediatric Surgery Vol. 25, 10 (October) 1990, 1034-1037. 15. Smith S.D. et al: The hidden Mortality in surgically treated necrotizing enterocolitis: Fungal sepsis.

Nowa Pediatria 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2000:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt