Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2000, s. 11-13
Maria Klimanek-Sygnet, Hanna Bułhak-Guz
Leczenie obumierającego zapalenia jelit – doświadczenia własne
The personal experience in the treatment of necrotizing enterocolitis
z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chilarski
Streszczenie
The authors present 7-year experience in the treatment of 27 newborns operated on for to necrotizing enterocolitis. The mortality rate in this study group was 60%. The risk factors have been analyzed.
Martwicze zapalenie jelit – enterocolitis necroticans – jest chorobą występującą w okresie noworodkowym, dotyczącą głównie wcześniaków i charakteryzuje się różnego stopnia martwicą błony śluzowej jelita albo całej jego ściany (5, 9, 10, 11). Zmiany dotyczą głównie dalszego odcinka jelita cienkiego i kątnicy choć mogą być zlokalizowane w każdym innym miejscu.
Etiologia choroby, pomimo licznych badań nie jest w pełni poznana (5, 6).
Istnieje szereg czynników usposabiających do wystąpienia enterocolitis necroticans (2, 7, 8):
– wcześniactwo,
– niska masa urodzeniowa,
– niedotlenienie w czasie ciąży i porodu,
– zakażenie,
– wczesne wprowadzanie hiperosmotycznego żywienia,
– cewnikowanie naczyń pępowinowych.
Obraz kliniczny zależy od rozległości zmian martwiczych w jelitach (4, 9, 11):
– począwszy od zaburzeń pasażu jelitowego (wzdęcie brzucha, zalegania w żołądku, wymioty, biegunki lub zaparcia),
– poprzez uogólniony stan zapalny (apatia, wzrost temperatury, kwasica metaboliczna, krew w stolcu),
– aż do objawów wstrząsu i perforacji jelita.
Rozpoznanie enterocolitis necroticans opiera się na dwóch grupach objawów (3, 10, 12):
1. Klinicznych, takich jak:
– utrzymujące się wzdęcie brzucha przy braku innych przyczyn,
– objawy niedrożności pod postacią zalegania w żołądku treści powyżej 3 ml,
– stolce z domieszką krwi,
– wyczuwalne przez powłoki rozdęte pętle jelit.
2. Radiologicznych:
– nieprawidłowe rozmieszczenie gazów jelitowych,
– obecność powietrza w układzie żyły wrotnej w badaniu rtg (ryc. 1),
Ryc. 1. Obecność powietrza w układzie żyły wrotnej w obrazie rtg.
– pneumatoza ściany jelita w badaniu rtg (ryc. 2),
Ryc. 2. Pęcherzyki powietrza w ścianie jelita – pneumatosis – w obrazie rtg.
– objawy niedrożności lub/ i zwężenia jelit – objaw późny po przebyciu choroby,
– objaw perforacji przewodu pokarmowego pod postacią powietrza w jamie brzusznej.
Leczenie martwiczego zapalenia jelit zależy od stopnia rozwoju choroby. Polega głównie na leczeniu zachowawczym (5):
– odstawieniu żywienia doustnego,
– odbarczeniu przewodu pokarmowego,
– intensywnej antybiotykoterapii,
– leczeniu niedotlenienia i kwasicy.
Leczenie chirurgiczne martwiczego zapalenia jelit jest rozważane w przypadku narastania objawów otrzewnowych – przy zagrożeniu perforacją jelita lub kiedy ta już się dokonała (1, 2, 3, 7,13). Polega ono na natychmiastowej laparotomii i w zależności od warunków śródoperacyjnych zszyciu miejsca perforacji, wycięciu zmienionej martwiczo pętli, zespoleniu lub wyłonieniu jelita.
W przypadku dzieci w bardzo ciężkim stanie ogólnym lub z bardzo małą masą ciała zaleca się drenaż otrzewnowy dający odbarczenie jamy otrzewnej z zakażonej treści i gazów (10, 14).
MATERIAŁ I METODY
W latach 1991-1997 w Klinice Chirurgii Dziecięcej ICZMP operowano z powodu obumierającego zapalenia jelit 27 dzieci (13 chłopców, 14 dziewczynek). Poddano analizie dokumentację lekarską tych dzieci.
Masa urodzeniowa operowanych dzieci wahała się od 600-3450 g, średnio 1690 g. Większość dzieci urodzona była przedwcześnie (10 przed 30 tygodniem ciąży, 7 pomiędzy 30-35, a 10 powyżej 35 tygodnia). W dziesięciu przypadkach stwierdzono czynniki ryzyka ze strony matki – takie jak: przedwczesne odpływanie wód płodowych, zielone wody płodowe, przedwczesne odklejanie łożyska, infekcje w trakcie ciąży. W jedenastu przypadkach ciążę rozwiązano cięciem cesarskim, głównie z powodu zagrażającej zamartwicy płodu. W pozostałych 16 przypadkach poród odbył się siłami natury. W grupie badanej troje dzieci, pochodziło z ciąży mnogiej (dwukrotnie bliźniaczej, jednokrotnie trojaczej).
WYNIKI
Spośród 27 badanych dzieci u jedenaściorga stwierdzono występowanie wad wrodzonych. W tabeli 1 przedstawiono rodzaje i częstość występowania wad z podziałem na dwie grupy.
Tabela 1. Częstość występowania wad wrodzonych.
Rodzaj wadyU dzieci które żyjąU dzieci które zmarłyRazem
Wada serca156
Wodogłowie011
Wytrzewienie011
Mikrocolon213
Razem3811
Z powodu konfliktu serologicznego u jednego noworodka wykonywano dwukrotnie transfuzję wymienną drogą naczyń pępowinowych. Jedenaścioro dzieci było karmionych doustnie przed wystąpieniem objawów enterocolitis necroticans. Szesnaścioro nie było karmionych.
Decyzję o operacji podejmowano u dzieci leczonych zachowawczo – antybiotykoterapią, całkowitym żywieniem pozajelitowym, odbarczeniem przewodu pokarmowego – u których stwierdzano na podstawie badania klinicznego oraz obrazu rtg jamy brzusznej, narastanie objawów zapalenia otrzewnej i zagrażającej perforacji.
Wiek dzieci w momencie operacji wahał się od 1-32 doby życia. Średnio była to 12 doba życia. Śródoperacyjnie stwierdzano obszary martwiczo zmienionego jelita. W 25 przypadkach znaleziono miejsce perforacji, a w 2 nie udało się takich miejsc zlokalizować.
W tabeli 2 przedstawiono miejsce i częstość stwierdzanych śródoperacyjnie zmian w jelitach.
Tabela 2. Miejsce i częstość stwierdzanych śródoperacyjnie zmian w jelitach.
Zmiany martwicze/perforacjaU dzieci które żyjąU dzieci które zmarłyRazem
Jelito cienkie7815
Jelito grube347
Esica123
Razem111425
Leczenie operacyjne u 19 dzieci polegało na wycięciu martwiczo zmienionego jelita i wyłonieniu enterostomii. W jednym przypadku dokonano zszycia miejsca perforacji. W pięciu przypadkach wykonano pierwotne zespolenie koniec do końca w granicach zdrowych tkanek.
Sposoby leczenia chirurgicznego przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Sposoby leczenia chirurgicznego.
Rodzaj operacjiU dzieci które żyjąU dzieci które zmarłyRazem
Enterostomia91019
Zespolenie koniec do końca145
Zeszycie miejsca perforacji101
Nie znaleziono perforacji022
Razem111627
Trzy noworodki wymagały wielokrotnej interwencji chirurgicznej z powodu postępującego procesu i występowania nowych miejsc martwicy jelit. Wszystkie te dzieci zmarły.
DYSKUSJA
Leczenie obumierającego zapalenia jelit jest bardzo trudnym problemem klinicznym obciążonym wysoką śmiertelnością – od 20-50% (2, 4). W świetle współczesnych poglądów leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla najcięższych przypadków, gdy dochodzi do perforacji w ścianie jelita i następowego zapalenia otrzewnej. Przedstawiony przez nas materiał stanowi wyselekcjonowaną grupę dzieci z najpoważniejszym rokowaniem w przebiegu enterocolitis necroticans, wymagających leczenia operacyjnego. Z operowanych dwudziestu siedmiu noworodków przeżyło jedenaścioro (40%), pozostałych szesnaścioro zmarło (60%). Przeprowadzone przez nas badania ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka usposabiających do powstania enterocolitis necroticans wykazały podobnie jak w innych doniesieniach olbrzymie znaczenie rokownicze (2, 5): wcześniactwa, niskiej wagi urodzeniowej, niedotlenienia i zakażenia okołoporodowego oraz wczesnego żywienia enteralnego.
W tabeli 4 przedstawiono czynniki ryzyka powstawania enterocolitis necroticans z podziałem w zależności od ostatecznego wyniku leczenia.
Tabela 4. Czynniki ryzyka powstawania enterocolitis necroticans.
 Liczba dzieci żyjących
11
Liczba dzieci zmarłych
16
Razem
27
Wiek ciążowy   
mmmmmmmmmm24-30 hbd4610
mmmmmmmmmm30-35 hbd 257
mmmmmmmmmm> 35 hbd5510
Masa urodzeniowa   
mmmmmmmmmmGranice660-3450 gram600-3070 gram 
mmmmmmmmmmŚrednia2050 gram1550 gram 
Współistniejące wady wrodzone3811
Rozpoczęte karmienie doustne5611
Czas operacji   
mmmmmmmmmmGranice6-32 doba1-29 doba 
mmmmmmmmmmŚrednia1511 
Dzieci, które przeżyły miały masę urodzeniową średnio o 500 g większą niż te, które zmarły. Dwa razy rzadziej występowało u nich wcześniactwo, niemal trzykrotnie rzadziej – współistniejące wady wrodzone. W grupie tej zabieg operacyjny wykonano średnio w 15 dobie życia, a w grupie dzieci zmarłych – średnio o 4 dni wcześniej, co świadczy o szybszym postępie zmian chorobowych w tym drugim przypadku. W grupie dzieci zmarłych częściej występowała ponowna perforacja. U około 20% istniały wskazania do reoperacji.
Wśród drobnoustrojów izolowanych od leczonych przez nas dzieci występowały: Kliebsiella, Enterobakter, Staphylococcus epidermidis, wirus cytomegalii oraz grzyby z grupy Candida (3, 6, 7,15).
U większości dzieci, które zmarły, stwierdzono wrodzoną posocznicę, a u wszystkich stosowano szerokowidmową antybiotykoterapię od pierwszych dni życia.
Badania autopsyjne u zmarłych 16 noworodków wykazały wrzodziejąco-martwicze zmiany w jelitach o rozmaitym stopniu nasilenia, a u większości stwierdzono zespół uszkodzeń wielonarządowych w przebiegu uogólnionego zakażenia.
PODSUMOWANIE
1. Leczenie operacyjne obumierającego zapalenia jelit jest konieczne u dzieci z narastającymi objawami otrzewnowymi i zagrażającą perforacją przewodu pokarmowego.
2. Wybór metody operacyjnej zależy od indywidualnych zmian patomorfologicznych i stanu ogólnego dziecka.
3. Enterostomia daje większe szanse przeżycia stanu septycznego oraz możliwość zespolenia jelita po wygojeniu zmian martwiczych błony śluzowej.
Piśmiennictwo
1. Bielowicz-Hilgier A. i wsp.: Chirurgiczne leczenie obumierającego zapalenia jelit noworodków. Problemy Chirurgii Dziecięcej 1990, 17:21. 2. Chilarski A. i wsp.: Enterocolitis necroticans jako przyczyna zgonu. Przegląd Pediatryczny 1993 ,TXXIII, 1:77-80. 3. Chilarski A., Niedzielski J.: Enterocolitis necroticans: leczenie zachowawcze czy operacyjne. Przegląd Pediatryczny 1993, T XXIII, 1:73-75. 4. Kowalewska-Kantecka B.: Kryteria diagnostyczne i lecznicze martwiczego zapalenia jelit u noworodków i niemowląt. Materiały Instytutu Matki i Dziecka Warszawa 1993. 5. Kowalewska-Kantecka B.: Regulujące peptydy jelitowe w martwiczym zapaleniu jelit u noworodków i niemowląt. Przegląd Pediatryczny T. XXIII, Supl. do Nr. 3, 287-302. 6. Lawrence G. et al: Pathogenesis of neonatal necrotizing enterocolitis. The Lancet January 16, 1982, 137-139. 7. Łodziński K.: Obumierające zapalenie jelit noworodków. Polski Przegląd Chirurgiczny 1976, 48:5,1-5. 8. Łodziński K., Reszke S.: Obumierające zapalenie jelit noworodków. Polski Przegląd Chirurgiczny 1987, 59, 1:93-97. 9. Niedzielski J., Chilarski A.: NEC – przyczyny powstawania i trudności rozpoznawcze. Przegląd Pediatryczny 1993, T. XXIII, 1:65-69. 10. Nieto B. et al: Neonatal necrotizing enterocolitis. Results after application of a diagnostic-therapeutic protocol. Surgery Childh. Intern. 1995 III, 3:160-163. 11. Paruszkiewicz G. i wsp.: Obumierające, czyli postępujące martwicze zapalenie jelit noworodków. Problemy Chirurgii Dziecięcej 1990, 17: 29. 12. Radhakrishnan J. et al: Colonic strictures following successful medical management of necrotizing enterocolitis: A prospective study evaluating early gastrointestinal contrast studies. Journal of Pediatric Surgery Vol. 26, 9 (September) 1991, 1043-1046. 13. Ross M.N. et al: A standard of comparison for acute surgical necrotizing enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery Vol.24, 10 (October) 1989, 998-1002. 14. Sigmund H. Ein et al: A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. Journal of pediatric Surgery Vol. 25, 10 (October) 1990, 1034-1037. 15. Smith S.D. et al: The hidden Mortality in surgically treated necrotizing enterocolitis: Fungal sepsis.
Nowa Pediatria 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria