Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2000, s. 18-20
Joanna Stąpor, Maria Klimanek-Sygnet, Andrzej Chilarski
Przepływowe płukanie jelit u dzieci, jako przygotowanie do zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych
Whole bowel irrigation in preparation for intestinal therapeutic and diagnostic procedures in children
z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chilarski
Streszczenie
The authors present indications, contraindications, side-effects and technique of whole bowel irrigation.This method provides excellent preparation, is well-tolerated and decreases the number of postoperative complications after bowel resections and anastomosis.
Przepływowe płukanie jelit to szybkie i skuteczne oczyszczenie przewodu pokarmowego z zalegających mas kałowych metodą wykorzystującą mechanizm tzw. biegunki objętościowej.
W 1973 roku John Hewitt opublikował pracę o całkowitym płukaniu jelita jako przygotowaniu pacjentów do operacji na jelicie grubym (5). Wcześniejsze metody polegające na diecie bezresztkowej oraz wlewach oczyszczających, nie eliminują w całości, ani zalegających mas kałowych, ani chorobotwórczej flory bakteryjnej jelita (4).
W następnych latach ukazały się prace oparte o doświadczenia Hewitta, a dotyczące już nie tylko przygotowania pacjentów do operacji brzusznych, ale również do badań radiologicznych przewodu pokarmowego i kolonoskopii (3, 7).
W Polsce pierwsza praca oparta na dużym materiale, ponad stu pacjentów, ukazała się w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym w roku 1982 (14). W 1983 roku przedstawiono ocenę kliniczną skuteczności przygotowania jelita grubego do operacji za pomocą płukania przepływowego (2). Pierwsze doniesienia światowe o przepływowym płukaniu jelit u dzieci pochodzą z lat 1987, 1988 (8, 11, 12 ,13).
Materiał i metody
W 1973 roku John Hewitt rozpropagował płukanie jelit podając pacjentom płyn, będący mieszaniną wody destylowanej i roztworów – NaCl, KCl, NaHCO 3 (5). Później stosowano tę metodę w różnych modyfikacjach, podając dwa lub więcej litrów płynu pacjentom do wypicia lub przez sondę nosowo-żołądkową (2, 9, 10). Zasada tej metody polega na wywołaniu tzw. biegunki objętościowej.
Wskazaniem do wykonania przepływowego płukania jelit jest:
1. Przygotowanie przewodu pokarmowego do badań diagnostycznych:
– rentgenowskich – pasaż przewodu pokarmowego, wlew doodbytniczy,
– endoskopowych – kolonoskopia, sigmoidoskopia, rektoskopia (biopsja i polipectomia).
2. Przygotowanie przewodu pokarmowego do operacji na jelitach.
3. Oczyszczenie przewodu pokarmowego z zalegających mas kałowych przy zaparciach nawykowych.
Przeciwwskazaniem do wykonania płukania jelit jest:
– ciężki stan ogólny,
– niedrożność przewodu pokarmowego,
– objawy tzw. ostrego brzucha,
– niewydolność układu krążenia,
– niewydolność wątroby, nerek (retencja sodu, wody).
Warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest przygotowanie pacjenta, które obejmuje: określenie stanu ogólnego dziecka, jego masy przed zabiegiem, wysokości ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna i temperatury. Należy określić przed rozpoczęciem płukania poziom białka całkowitego w surowicy krwi, hematokryt, jonogram i rkz. Pacjent powinien być na czczo, albo 4-6 godzin po ostatnim posiłku. Płukanie prowadzimy przez sondę nosowo-żołądkową. Pacjenta umieszczamy w oddzielnej sali lub izolatce. Dzieci starsze powinny być ułożone na łóżku z otworem w materacu i zamocowanym poniżej zbiornikiem na wypływający płyn. Małe dzieci mogą być zabezpieczone kilkoma pieluchami zmienianymi wielokrotnie w trakcie zabiegu.
Przygotowanie kroplówki płuczącej polega na określeniu rodzaju, ilości potrzebnego płynu, podgrzaniu go w łaźni wodnej lub cieplarce do temperatury 37°C (tab. 1).
Tabela 1. Objętości płynu użyte do przepływowego płukania jelit w zależności od wieku i masy ciała dziecka.
Wiek i masa ciała dzieckaObjętość płynu podanego przez pierwsze 30 minObjętości płynu użytego w następnych godzinach
6 m-cy-1 r. ż.
6-10 kg
150-400 ml300-800 ml
max 750-2000 ml
1 r. ż.-2 lata
10-15 kg
400-500 ml800-1000 ml/h
max 2000-2500 ml
2-6 lat
15-20 kg
500-700 ml1000-1500 ml/h
max 2500-3700 ml
6-10 lat
20-35 kg
750-100 ml1500-2000 ml/h
max 3700-5000 ml
10-14 lat
35-50 kg
1000-1500 ml2000-3000 ml/h
max 5000-7500 ml
14-18 lat
50-60 kg
1500-2000 ml3000-4000 ml/h
max 7000-8000 ml
Ważny jest stały nadzór pielęgniarski nad przygotowaniami do płukania i przebiegiem zabiegu.
Wyniki
W Klinice Chirurgii Dziecięcej zastosowaliśmy przepływowe płukanie jelit u 40 dzieci powyżej pierwszego roku życia. Przez sondę nosowo-żołądkową podawaliśmy metodą szybkiej kroplówki podgrzany roztwór fizjologiczny NaCl. Objętość płynu, prędkość przepływu oraz czasokres płukania uzależnialiśmy od wieku i wagi pacjenta oraz efektu wlewu (11, 12, 13). Wlew kontynuowaliśmy do momentu uzyskania wypływu z jelita grubego prawie przejrzystego płynu o żółtym zabarwieniu, bez domieszki resztek kałowych. Przed, w trakcie i po płukaniu kontrolowaliśmy masę ciała, temperaturę i wykonywaliśmy kontrolne badania laboratoryjne. Płukanie trwało zazwyczaj około 3-4 godzin. Dzieci w większości tolerowały tę metodę dobrze. W pojedynczych przypadkach obserwowaliśmy w trakcie zabiegu objawy uboczne takie jak: wzdęcia brzucha, nudności i wymioty, kwasicę, hipokaliemię i hipotermię. Należy zaznaczyć, że u małych dzieci – kilkuletnich przeprowadzaliśmy płukanie pod stałym nadzorem pielęgniarskim i zwracaliśmy uwagę na dokładne umocowanie sondy.
Dyskusja
Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego na jelitach lub do badań diagnostycznych (wlew kontrastowy jelita grubego, koloskopia, polipectomia) polega na kilkudniowej diecie płynnej lub ograniczającej pewnego rodzaju pokarmy, powtarzanych często lewatywach oraz wymaga stosowania środków przeczyszczających. W wielu przypadkach takie postępowanie jest nieskuteczne, obciążąjące dla personelu medycznego oraz w opinii pacjentów niezbyt przyjemne i powodujące kilkudniowy dyskomfort (1, 4, 5, 6, 9, 14).
Wadami takiego postępowania jest: czasochłonność (zwykle zajmuje to 3-5 dni), niecałkowite oczyszczenie jelita oraz mogące wystąpić miejscowe podrażnienie śluzówki jelita grubego.
Zaletami przepływowego płukania: normalne odżywianie pacjenta do dnia zabiegu (ew. wcześniej dieta płynna), krótki czas przygotowania do zabiegu (8-12 godzin), dobre oczyszczenie jelita z treści kałowej (1). Powikłania po wykluczeniu przeciwwskazań i przy prawidłowym przeprowadzeniu płukania są rzadko obserwowane (1, 2). W naszym materiale obserwowano w siedmiu przypadkach okresowe wzdęcie brzucha, nudności i sporadyczne wymioty związane ze zbyt szybkim wlewem kroplowym. Ustępowały one po zmniejszeniu prędkości przepływu.
Jak wiadomo z piśmiennictwa różne ośrodki stosowały do płukania różne rodzaje płynów.
Płyn używany przez Hewitta składał się z NaCl – 6,14 g; KCl – 0,75 g; NaHCO3 – 2,84 g i H2O ad 1000,0 ml (5). Poza tym używano płynu Ringera, płynu wieloelektrolitowego, 0,9% NaCl.
Przeprowadzano płukanie podając mieszanki płynów zawierajace 0,9% NaCl, płyn Ringera oraz jako dodatek NaHCO3 i KCl oraz mannitol, glikol (3, 4, 5, 11,13).
W naszym ośrodku używalismy do płukania fizjologicznego roztworu NaCl. W 7 przypadkach zastosowaliśmy płyn Ringera, lub naprzemiennie płyn Ringera i fizjologiczny roztwór NaCl (7, 8). Stwierdziliśmy korelację między rodzajem stosowanego płynu, a objawami ubocznymi w postaci nudności. Występowały one u 3 dzieci przepłukiwanych płynem Ringera.
U dziesięciorga dzieci zaobserwowaliśmy kwasicę metaboliczną, nieznacznego stopnia, która wyrównywana była dożylnie, u trojga dzieci wystąpiła niewielkiego stopnia hipopotasemia. U pozostałych dzieci nie obserwowaliśmy znacznych zaburzeń elektrolitowych. Również nie obserwowaliśmy dużego spadku htk, przyrostu masy ciała, czy obrzęków co świadczyłoby o dużej absorbcji płynu. W jednym przypadku po niedostatecznym ogrzaniu płynów stwierdziliśmy hipotermię.
Przepływowe płukanie jelit to metoda prosta w wykonaniu, dobrze tolerowana przez małych pacjentów. Subiektywna ocena tej metody przez chirurgów oraz radiologów wypadła pozytywnie i uważamy, że właściwie przeprowadzona jest godna polecenia nie tylko chirurgom dokonującym zabiegów jelitowych, ale również gastroenterologom wykonującym endoskopie, którzy doskonale wiedzą jak bardzo utrudnione jest badanie koloskopowe i dokładna ocena wyglądu śluzówki jelita źle przygotowanego do badania.
Podsumowanie
1. Przepływowe płukanie jelit według naszej oceny jest najlepszym sposobem przygotowania jelita do badań i operacji.
2. Metoda jest łatwa w wykonaniu, bezpieczna dla chorego, trwa krótko, dostatecznie oczyszcza jelito, nie powoduje niedożywienia chorego, ani poważnych zaburzeń metabolicznych.
3. Obserwowane w naszym materiale objawy uboczne wynikały z braku doświadczenia i poszukiwań najlepszych dla wieku dziecięcego rozwiązań.
4. Przepływowe płukanie jelit jest dobrym, wartym polecenia sposobem przygotowania dziecka do procedur diagnostycznych endoskopowych i radiologicznych, a także do zabiegów operacyjnych na przewodzie pokarmowym.
Piśmiennictwo
1. Ciesielski L. i wsp.: Przygotowanie chorych do operacji na jelicie grubym za pomocą odżywek przemysłowych i płukania przepływowego. Wiadomości Lekarskie 1986, XXXIX, 1: 9-14. 2. Ciesielski L. i wsp.: Kliniczna ocena skuteczności przygotowania do operacji za pomocą płukania przepływowego. Polski Tygodnik Lekarski 1983, T XXXVIII, 25:753-756. 3. Craff A.R. et al.: Preparation of the bowel by whole –gut irrigation. The Lancet, 1975 Dec. 20, 1239-1240. 4. Harter F.P.: Preparation of the bowel for surgery. Surgical Clinics of North America 1972, 52, 4, Aug., 859-870. 5. Hewitt J. et al.: Whole – gut irrigation in preparation for large-bowel surgery. The Lancet. 1973, Aug. 18:337-340. 6. Kultys B.: Przygotowanie chorych do planowej operacji jelita grubego ze szczególnym uwzględnieniem całkowitego płukania jelit. Polski Przegląd Chirurgiczny, 1985, 57, 10:875-881. 7. Levy A.L. et al.: Saline lavage: A rapid, effective, and acceptable method for cleansing the gastrointestinal tract. Gastroenterology 1976, 70, 2:157-161. 8. Postuma R.: Whole bowel irrigation in pediatric patients; A comparison of irrigating solutions. Journal of Pediatric Surgery, 1988, 23, 8(August), 769-770. 9. Śpikowski J.: Płukanie jelit jako przygotowanie okrężnicy do zabiegów diagnostycznych i operacyjnych. Problemy Lekarskie 1984, XXIII, 1-2, 35-37. 10. Taylor E.W. et al.: Bowel preparation and safety of colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 1981, 81:1-4. 11. Tuggle D.W. et al.: The safety and cost – effectiveness of polyethylene glycol electrolyte solution bowel preparation in infants and children. Journal of Pediatric Surgery,1987, 22, 6, (June), 513-515. 12. Tuggle D.W. et al.: Outpatient bowel preparation in children. Journal of Pediatric Surgery, 1989, 24, 7 (July), 703-704. 13. Vila J.J. et al.: Whole bowel irrygation: Experience in pediatric patients. Journal of Pediatric Surgery, 1987, 22, 5 (May) 447-450. 14. Zalewski J. i wsp.: Płukanie przewodu pokarmowego w przygotowaniu chorego do wziernikowania lub operacji jelita grubego. Polski Przegląd Chirurgiczny 1982, 54, 7-8:533-537.
Nowa Pediatria 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria