Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 3/2000 » Chirurgiczne leczenie odpływu żołądkowo-przełykowego u niemowląt
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Pediatria 3/2000, s. 27-29
Anna Piaseczna-Piotrowska

Chirurgiczne leczenie odpływu żołądkowo-przełykowego u niemowląt

Surgical treatment of gastro-oesophageal reflux in infants
z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chwaliński
Streszczenie
In this article authors present the current indications and widely accepted methods of the operative treatment of gastro-oesophageal reflux in infants.
Odpływ żołądkowo-przełykowy (o.ż.p.) jest częstą patologią wieku niemowlęcego, która zwykle ustępuje wraz z rozwojem dziecka lub po wprowadzeniu leczenia zachowawczego, na które składa się terapia ułożeniowo-dietetyczna, oraz leczenie farmakologiczne. Większość niemowląt z o.ż.p. nie wymaga interwencji chirurgicznej. Prawidłowy rozwój dziecka, w porę wprowadzone i konsekwentnie kontynuowane leczenie zachowawcze, jak również samoistne „dojrzewanie” mechanizmów antyrefluksowych w większości przypadków prowadzą do ustąpienia objawów o.ż.p. w ciągu pierwszego roku życia. Jednak u tych niemowląt, u których nie stwierdzamy zadowalających efektów wielotygodniowej terapii zachowawczej, u których dochodzi do nawracających aspiracyjnych zapaleń płuc, pojawiają się epizody napadów bezdechu bezpośrednio zagrażające życiu, jak również u pacjentów z głębokim upośledzeniem centralnego układu nerwowego należy postawić wskazania do zabiegu operacyjnego (1, 3, 5, 7, 11, 13, 15).
Większość zabiegów chirurgicznych stosowanych w leczeniu odpływu żołądkowo-przełykowego opiera się na (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11):
– korekcji odnóg przepony mającej na celu zmniejszenie rozworu przełykowego, co stanowi standardowy element wszystkich zabiegów antyrefluksowych (ryc. 1. wg. J.G. Randolph);
Ryc. 1.
– wytworzeniu fałdu okrężnego (rodzaju zewnętrznej zastawki) z dna żołądka, mającego na celu wzmocnienie dolnego zwieracza przełyku w jamie brzusznej – fundoplikacja całkowita (Nissen) lub częściowa (Belsey, Thal-Dorr, Boix-Ochoa) (ryc. 2, 3, 4);
Ryc. 2. Fundoplikacja Nissena – wytworzenie okrężnego (380°) fałdu z dna żołądka otulającego okrężnie dystalną część przełyku (wg J.G. Randolpha).
Ryc. 3. Fundoplikacja Thala – wytworzenie (270°) fałdu z dna żołądka naszytego przednioboczną powierzchnię w części brzusznej przełyku i przeponę w miejscu rozworu przełykowego (wg J. Boix Ochoa).
Ryc. 4. Operacja Boix-Ochoa – podszycie dna żołądka w okolicę rozworu przełykowego przepony, do bocznej ściany przełyku – niepełna fundoplikacja oraz do przepony ponad rozworem przełykowym.
– umocowaniu dolnego, podprzeponowego odcinka przełyku ze wzmocnieniem ostrego kąta Hisa. (Boerema, Hill) (ryc. 5);
Ryc. 5. Operacja Hilla – po zaciśnięciu więzadła przeponowo-przełykowego szwami pojedynczymi celem wzmocnienia działania dolnego zwieracza przełyku, podszycie okolicy wpustu żołądka od strony krzywizny małej do powięzi przyaortalnej oraz dna żołądka do przepony ponad rozworem przełykowym (wg L.D. Hilla).
– pyrolomiotomii lub plastyce odźwiernika sposobem Heineke-Mikulicza u niemowląt z udokumentowanym upośledzonym opróżnianiem żołądkowym.
Po prawidłowo wykonanym zabiegu przełykanie jest normalne, nie obserwuje się niekorzystnych zmian motoryki przełyku, żołądka i jelit, możliwe jest ujście gazów z żołądka poprzez odbijanie, natomiast ustępuje wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy.
Najczęściej występującymi powikłaniami i niepowodzeniami zabiegów antyrefluksowych są (3, 5, 14, 15):
– wzdęcie żołądka i niezdolność do wymiotów (zwykle dolegliwość przemijająca);
– dumping syndrom (również dolegliwość przemijająca w ciągu 6 miesięcy po zabiegu);
– wtórna przepuklina rozworu przełykowego lub okołoprzełykowa;
– zaburzenia pasażu jelitowego jako wynik niedrożności zrostowej;
– nawrót patologicznego o.ż.p. (najczęściej późny, po kilku latach od zabiegu operacyjnego);
– zakażenie rany;
– zejście śmiertelne.
Materiał i metody
W latach 1993-1999 w Klinice Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi leczono 140 niemowląt z powodu patologicznego odpływu żołądkowo przełykowego (o.ż.p.). Rozpoznanie i monitorowanie przebiegu leczenia prowadzono w oparciu o badanie kliniczne, 24-godzinne monitorowanie pH przełyku, pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego, oraz badanie endoskopowe przełyku. U wszystkich niemowląt zastosowano leczenie zachowawcze (terapia dietetyczno-ułożeniowa i Coordinax lub Coordinax + H-2 blokery). U 7 niemowląt, u których nie uzyskano poprawy po leczeniu zachowawczym, a u 3 z nich, z uwagi na epizody bezdechu, istniało dodatkowo zagrożenie życia, postawiono wskazania i wykonano zabieg antyrefluksowy (fundoplikację Nissena).
Wyniki
W grupie niemowląt operowanych najczęstszymi objawami patologicznego o.ż.p. były ulewania i wymioty, oraz nawracające zapalenia płuc (tab. 1).
Tabela 1.
Kliniczne objawy o.ż.p. w grupie dzieci operowanychLiczba dzieci
Ulewania i wymioty7
Nawracające zapalenia płuc7
Opóźnienie w rozwoju fizycznym5
Objawy niedokrwistości2
Epizody bezdechu3
Zaburzenia połykania2
Czworo niemowląt wykazywało objawy głębokiego uszkodzenia o.u.n. z powodu encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej.
Wiek dzieci w chwili operacji antyrefluksowej, oraz czas trwania leczenia zachowawczego przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2.
Wiek dziecka w chwili operacjiLiczba dzieci, a długość okresu leczenia poprzedzającego operacjęLiczba dzieci ogółem
3 miesięcy6 miesięcy
7-8 miesięcy1-1
9-10 miesięcy213
11-12 miesięcy-33
W przebiegu pooperacyjnym u jednego dziecka, w drugim tygodniu po operacji, wystąpiły krótkotrwałe objawy sugerujące zwężenie wpustu żołądka, które ustąpiły po jednorazowym endoskopowym rozszerzaniu wpustu.
Jak wykazały badania kliniczne i 24-godzinne monitorowanie pH przełyku wykonywane w 3 tygodniu i w 6 miesiącu po zabiegu operacyjnym, uzyskano całkowite ustąpienie objawów chorobowych u wszystkich operowanych niemowląt z patologicznym o.ż.p.
Dyskusja
W przedstawionym materiale rozpoznanie patologicznego o.ż.p. stawiano w oparciu o obraz kliniczny, oraz badanie pH-metryczne przełyku, które należy do najbardziej czułych i miarodajnych testów. W dalszym monitorowaniu wyników leczenia stosowano również diagnostykę radiologiczną i endoskopową.
Leczenie zachowawcze było podjęte u wszystkich niemowląt. Wskazania do zabiegu operacyjnego postawiono u 3 dzieci po 3 miesiącach, a u 4 po 6 miesiącach intensywnego lecz nieskutecznego leczenia zachowawczego. Według piśmiennictwa sama obecność utrzymującego się patologicznego o.ż.p. nie stanowi wskazania do zabiegu operacyjnego. Powikłania związane z odpływem treści żołądkowej do przełyku i wyżej mogą doprowadzić do groźnych następstw i zagrażać życiu dziecka. Dlatego też uważa się, że wystąpienie groźnych powikłań i brak poprawy po zastosowaniu leczenia zachowawczego są wskazaniem do podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym. (1, 3, 6, 8, 10, 13, 15)
Uwagę zwraca fakt, że 4 z 7 operowanych niemowląt to dzieci z dużym opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego spowodowanym chorobami o.u.n. Wielu autorów uważa, że naturalne ustąpienie choroby antyrefluksowej u tych dzieci jest o wiele rzadsze, mechanizmy patofizjologiczne są złożone i obejmują chorobę neurologiczną, która również ma dodatkowy wpływ na upośledzenie oczyszczania przełykowego i opóźnienie opróżniania żołądkowego. U tych niemowląt częściej mamy do czynienia z zapaleniem przełyku, nawracającymi infekcjami płucnymi, co znalazło odzwierciedlenie w grupie naszych dzieci, a decyzja o zabiegu operacyjnym powinna być rozważona w każdym przypadku nieefektywnej terapii zachowawczej (3, 5, 6, 7, 10, 12, 14).
U 3 niemowląt z uwagi na występowanie epizodów bezdechu, które bezpośrednio zagrażały życiu dziecka, wskazanie do zabiegu operacyjnego postawiono już po 3 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego. W piśmiennictwie wielu autorów uważa, że w przypadku wystąpienia takich powikłań o.ż.p. postępowanie operacyjne może być już „pierwszą linią terapii” (1, 3, 9, 10, 14).
Podsumowanie
Za najważniejsze wskazania do zabiegu operacyjnego u niemowląt z patologicznym odpływem żołądkowo-przełykowym uważa się:
– niepowodzenia terapii zachowawczej;
– udokumentowane napady bezdechu zagrażające życiu dziecka;
– obecność zaawansowanego zapalenia przełyku nie poddającego się leczeniu zachowawczemu prowadzącego do wystąpienia powikłań, takich jak pozapalne zwężenie przełyku lub przełyk Barretta;
– obecność dużych przepuklin rozworu przełykowego lub okołoprzełykowych z tendencją do „więźnięcia”, współistniejących często z objawami zapalenia przełyku.
Piśmiennictwo
1. Andze G.O. et al.: Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in 500 children with respitarory symptoms: the value of pH monitoring. J. Pediatr. Surg. 1991, 3:295-300. 2. Berquist W.E. et al.: Effectiveness of Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux in children as measured by 24-hour intraesophageal pH monitoring. J. Pediatr. Surg. 1981, 6:872-875. 3. Bokszczanin L. et al.: Gastroesophageal reflux: results of surgical treatment. Surg. Childh. Int. 1993, 2:33-36. 4. Collins III J.B. et al.: Comparison of open and laparoscopic gastrostomy and fundoplication in 120 patients. J. Pediatr. Surg. 1995, 7:1065-1071. 5. Delgato S.M. et al.: Gastrostomy and Nissen fundoplication in neurological impaired children. J. Pediatr. Surg. 1989, 10:1044-1048. 6. Fonkalsrud E.W. et al.: Surgical managament of the gastroesophageal reflux syndrome in childhood. Surg. 1985, 1:42-8. 7. Fonkalsrud E.W. et al.: Operative treatment for the gastroesophageal reflux syndrome in children. J. Pediatr. Surg. 1989, 6:525-529. 8. Hill L.D. et al.: Laparoscopic Hill repair. Contemporary Surg. 1994, 1:13-20. 9. Johnson D.G. et al.: Surgical selection of infants with gastroesophageal reflux. J. Pediatr. Surg. 1981, 16 (4 suppl. 1), 587-94. 10. Jolley S.G.: Current surgical consideration in gastroesophageal reflux disease in infancy and childhood. Ped. Surg. 1992, 6:1365-58. 11. Kazerooni N.L. et al.: Fundoplication in 160 chidren under 2 years of age. J. Pediatr. Surg. 1994, 5: 677-81. 12. Robie D.K., Pearl R.H.: Modified Nissen fundoplication: improved results in high-risk children. J. Pediatr. Surg. 1991, 11:1268-1272. 13. Sandhu B.K., Daviwes A.E.M.: Terapia antyrefluksowa – dlaczego, kiedy i jak? Aktualności Pediatryczne, 1994, 4:246-250. 14. Turnage R.H. et al.: Late results of fundoplication for gastroesophageal reflux in infants and children. Surg. 1989, 4:457-464. 15. Vandenplas Y. et al.: Current concepts and issues in the management of regurgitation of infants: a reappraisal. Acta Pediatr. 1996, 85:531-534.
Nowa Pediatria 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku