Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 3/2000 » Rzekomy guz nerki w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Ewa Krupińska, Elżbieta Jaskólska, Emeryk Samolewicz, Dariusz Olejniczak

Rzekomy guz nerki w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia

Pseudotumor of the kidney in the course of acute pyelonephritis – a case report

z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chilarski

Streszczenie
The authors presents the case of renal pseudotumor caused by pyelonephritis. The diagnosis was based upon repeted ultrasonography, urolography and computed tomography.

Słowa kluczowe: pseudotumor, kidney, acute pyelonephritis.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Niewydolność nerek

Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży

Leczenie nerkozastępcze poradnik dla pacjentów i ich rodzin

Rzekomym guzem nerki nazywa się nietypowo ukształtowaną tkankę prawidłowego pod względem morfologicznym miąższu nerki dającą obraz guza w badaniu ultrasonograficznym lub urografii (6).

Do pseudoguzów nerek zalicza się (6, 10):

– tłuszczakowatość wnęki nerki,

– przerost zastępczy – przerost zewnętrznego brzegu wnęki nerki,

– wrodzoną płatowość wewnątrz miąższu tzw. nerkę płatową,

– przerośnięte piramidy lub kolumny nerkowe,

– garb korowy.

Badaniami, które pozwalają na postawienie rozpoznania, rozstrzygnięcie wątpliwości oraz śledzenie przebiegu choroby są: dopplerowska ultrasonografia, tomografia komputerowa, renoscyntygrafia (6).

Opis przypadku

Pacjentka R.R. nr historii choroby 24069/88 wiek 8 lat została przyjęta do Kliniki Chirurgii Dziecięcej ICZMP w Łodzi z rejonowego szpitala z Oddziału Pediatrii z rozpoznaniem guza lewej nerki.

Powodem przyjęcia do pierwszego szpitala były:

– utrzymujące się bóle brzucha od 2 dni,

– podwyższona temperatura ciała do 39°C,

– zaburzenia w oddawaniu moczu.

W badaniu klinicznym stwierdzono:

– bolesność uciskową w śródbrzuszu,

– dodatni objaw Goldflama po stronie lewej.

Rozpoznano odmiedniczkowe zapalenie nerki lewej i zastosowano antybiotykoterapię.

Wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej zarejestrowało lite ognisko w górnym biegunie nerki lewej (ryc. 1).

Ryc. 1. Nerka lewa 92/43 mm. W jej górnym biegunie widoczne lite ognisko o wzmożonej echogeniczności, niejednorodne, o wymiarach 42/47 mm.

W badaniu urografii stwierdzono powiększenie lewej podwójnej nerki. Zniekształcenie górnego układu, modelowanie szypuły górnego kielicha (ryc. 2).

Ryc. 2. Urografia. Położenie nerek prawidłowe. Lewa nerka w wymiarze dwubiegunowym powiększona, jest nerką podwójną. Zastoju w UKM nie stwierdza się. Moczowody lewe łączą się nisko, prawdopodobnie w okolicy ujścia pęcherzowego, są nieposzerzone. Zwraca uwagę impresja kielicha nerki górnej lewej (strzałki) i modelowanie szypuły kielicha. Obraz sugeruje guz górnego bieguna. Nerka prawa bez zmian. Pęcherz gładki.

Z rozpoznaniem nefroblastoma dziecko zostało przekazane do ICZMP w Klinice Chirurgii w badaniu przedmiotowym nie rejestrowano tkliwości w śródbrzuszu ani dodatniego objawu Goldflama.

Z badań dodatkowych wykonano:

– leukocytozę, która wynosiła 14,9 k/ml,

– OB wynosiło 70,

– białko ostrej fazy CRP 24,5 mg/dl,

– badanie ogólne moczu nie wykazywało istotnych zmian: L-4-5, E-2-4, c. wł 1025, pojedyncze bakterie,

– posiew moczu był jałowy,

– poziom mocznika i kreatyniny był w normie,

– ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 120/70 mmHg.

Wykonane badanie VAM (kwasu wanilinomigdałowego) było w normie, wynosiło 3,4 mg/24h.

Z uwagi na podwyższoną temperaturę ciała dziewczynki i podwyższone wskaźniki zapalne kontynuowano antybiotykoterapię.

Celem wykluczenia obecności litej zmiany rozszerzono diagnostykę.

Powtórzono badanie ultrasonograficzne i rozszerzono je o badanie Dopplerowskie. Badania te nie potwierdziły obecności zmiany litej, zarejestrowano tylko poszerzenie ukm nerki lewej.

W badaniu tomografii komputerowej (ryc. 3) uwidoczniono w górnym biegunie lewej nerki hipodensyjny obszar o zatartej strukturze nie wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego oraz występujące podtorebkowo obszary płynowe (ryc. 3).

Ryc. 3. Tomografia komputerowa układu moczowego po przyjęciu do Kliniki Chirurgii. W górnym biegunie nerki lewej widoczny jest hipodensyjny niejednorodny obszar o zatartej strukturze, nie wzmacniający się po podaniu dożylnym środka kontrastowego. Podtorebkowo widoczne są obszary płynowe. Sąsiadujący mięsień biodrowo-lędźwiowy obrzęknięty, poszerzony, widoczne są również węzły chłonne okolicy wnęki nerki. Obraz odpowiada obecności nacieku zapalnego w lewej nerce.

Zarejestrowany obraz TK odpowiadał obecności nacieku zapalnego.

Powtórzone w trzy tygodnie później badanie TK wykazało zmniejszenie się obszaru hipodensyjnego w górnym biegunie nerki lewej (ryc. 4).

Ryc. 4. Po 3 tygodniach antybiotykoterapii. Badanie dwufazowe, przed i po dożylnym podaniu środka cieniującego. Widoczne jest zmniejszenie obszaru hipodensyjnego w górnym biegunie nerki lewej.

Z uwagi na podwójny układ kielichowo-miedniczkowy lewej nerki wykonano również badanie cystograficzne, które nie uwidoczniło odpływów wstecznych.

W trakcie prowadzenia antybiotykoterapii po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia zaobserwowano normalizację wskaźników zapalnych:

– leukocytoza wynosiła 4,6 k/ml,

– białko ostrej fazy CRP < 0,6 mg/dl,

– badania ogólne moczu były bez istotnych zmian,

– posiewy były jałowe,

– poziom kreatyniny i mocznika był w normie,

– ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 120/70 mmHg.

Pacjentkę po trzytygodniowej hospitalizacji wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.

Antybiotykoterapię prowadzono sześć tygodni. Kontrola dziecka po tym okresie w Poradni Urologicznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki nie wykazała w badaniu klinicznym ani w badaniach dodatkowych istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.

Po 6 tygodniach leczenia zachowawczego wykonano renoscyntygrafię. Zaobserwowano w tym badaniu obszar w górnym biegunie nerki lewej o słabszym wychwycie radiofarmaceutyku. Poza tym obie nerki dobrze wychwytywały znacznik: NL 43%, NP 57%.

Badanie to powtórzono po 6 miesiącach i uwidoczniono w nim ubytek w gromadzeniu znacznika w obrębie górnego bieguna nerki lewej – blizny pozapalne.

Dziecko pozostaje pod opieką Poradni Urologicznej i Nefrologicznej ICZMP.

Dyskusja

Występowanie rzekomego guza nerki w przebiegu ich zapalenia nie jest zjawiskiem częstym, szczególnie u dzieci (4, 7).

Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek przy pomocy badania klinicznego i badań laboratoryjnych u dzieci napotyka na trudności (5), ponieważ w wielu jednostkach chorobowych u tych pacjentów we wczesnym okresie występują podobne objawy: nudności, wymioty, bóle brzucha, dreszcze, gorączka.

Również wczesne rozpoznanie nowotworu nerki jest trudne ze względu na utajony początkowy przebieg choroby (2).

Dokładna diagnoza może być postawiona po zinterpretowaniu badania klinicznego łącznie z badaniami dodatkowymi.

W przypadku bólu brzucha u pacjenta bardzo pomocnym badaniem w pierwszym okresie choroby jest badanie ultrasonograficzne, gdyż często przy jego pomocy możemy przypadkowo wykryć nieprawidłowości w budowie narządu: wady, guzy, stany zapalne.

Jednak obraz ultrasonograficzny nie jest charakterystyczny dla danej jednostki chorobowej, pozwala jedynie zróżnicować czy jest to zmiana lita, torbielowata, ropień, krwiak (1).

Jako metoda nie obciąża chorego, ma szerokie zastosowanie w wielu przypadkach (1). Trudności w interpretacji obrazu USG mogą występować w przypadku zaburzeń rozwojowych nerek, nerki podwójnej (10).

Również lewa nerka może dawać niejednoznaczny obraz ultrasonograficzny, a w przypadku chorobowo zmienionego miąższu szczególnie utrudnić interpretację.

Obraz nerki z podwójnym układem kielichowo-miedniczkowym może być podobny do obrazu spotykanego w nerce z przerośniętymi kolumnami (10) i wyglądem przypominać guz rzekomy, a nerka w rzeczywistości jest prawidłowa. Toczący się w nerce proces zapalny dodatkowo utrudnia ocenę obrazu ultrasonograficznego.

Badaniem, które bardziej różnicuje zmianę litą od torbielowatej jest Doppler usg.

Szacuje się, że badanie to ma 88% czułości w wykrywaniu zmian zapalnych w nerkach (9).

W przypadku zmiany litej obserwuje się wzmożone unaczynienie w fazie tętniczej, widoczne są liczne bezładnie ułożone naczynia patologiczne. Natomiast przy torbieli czy zmianie zapalnej tzw. pustka naczyniowa (1, 9), obraz tkanki pozbawionej unaczynienia.

W prezentowanym przypadku badanie usg i usg z dopplerem nie wykryło zmiany zapalnej, prawdopodobnie proces chorobowy był we wczesnej fazie gdzie jeszcze nie rejestruje się zmiany w badaniu USG.

Uzupełnieniem badania ultrasonograficznego jest urografia, zwłaszcza w przypadku nerki podwójnej, jakkolwiek nie rozstrzyga rozpoznania, ponieważ w przypadku odmiedniczkowego zapalenia można tylko zobaczyć, że nerka jest powiększona, to pozwala nam na ocenę anatomiczną, ocenę zniekształceń nerki, ocenę czynności oraz ocenę drugiej nerki (2).

Badaniem, które powinno rozstrzygnąć wątpliwości jest tomografia komputerowa (4, 7, 8).

Pozwala ona na szczegółowe ustalenie umiejscowienia zmiany, określenie jej charakteru: guz, ognisko zapalne, torbiel. Ocenia okolice zmienionego narządu. Pozwala szczegółowo prześledzić wygląd ogniska zapalnego już w bardzo wczesnym okresie choroby gdy jeszcze w badaniu USG proces zapalny nie jest widoczny (1, 3, 4, 7, 8). Badanie to jednak nie powinno być rutynowo wykorzystywane w diagnostyce ze względu na duże obciążenie pacjenta. Powinno być zarezerwowane do przypadków trudnych i niejednoznacznych (1, 8).

Końcowa diagnostyka w przypadku zmian zapalnych w nerkach należy do scyntygrafii (2). Badanie to pokazuje ewolucję zmian chorobowych oraz pozwala na ocenę wyników leczenia. Jest metodą mniej narażającą pacjenta na promieniowanie (1, 2, 5).

Opisane badania są doskonałym przykładem integracji różnych metod i wzajemnego ich uzupełniania wartości diagnostycznej. Jest to szczególnie przydatne u pacjentów z niejednoznacznymi objawami klinicznymi i wynikami innych badań dodatkowych, co miało miejsce u prezentowanego przez nas pacjenta.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chirurgia laparoskopowa

Postępy Nauk Medycznych 2 (2010)

Postępy Nauk Medycznych 3 (2010)

Piśmiennictwo

1. Andersen R., Wegner E.H.: Intravenous urography revisited in the age of ultrasound and computerized tomography: diagnostic yield in cases of renal colic, suspected pelvic and abdominal malignancies, suspected renal mass and acute pyelonephritis: Urol. Int., 1997, 58:221-226. 2. Kawashima A. et al.: Current rules and controversies in the imaging evaluation of acute renal infection. World J. Urol., 1998, 16(1):9-17. 3. Kawashima A. et al.: Renal inflammatory disease: the current role of CT, Crit Rev Diagn Imaging, 1997, Oct., 38 (5):369-415. 4. Kitamura M. et al.: A case of renal pseudotumor caused by pyelonephritis: Hinyokika-Kiyo, 1994, Mar:40 (3), 241-243. 5. Lavocat M.P. et al.: Imaging of pyelonephritis. Pediatr. Radiol., 1997, Febr: 27 (2), 159-165. 6. Macfarlane M.T.: Guzy nerek w urologii: Urban and Partner, Wrocław, 1997, 173. 7. Pelage J.P. et al.: Pseudotumor form of focal acute pyelonephritis: J. Radiol., 1996, Apr: 77 (4), 271-274. 8. Perlman E.S. et al.: CT urography in the evaluation of urinary tract disease: J. Comput. Assist Tomogr., 1996, Vol 20 (4), 620-626. 9. Sakarya M.E. et al.: The role of power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute pyelonephritis., Br. J. Urology., 1998, 81:360-363. 10. Zieliński J., Leńko J.: Ultrasonografia w urologii: Urologia tom I, 1992 PZWL W-wa, 134-136.

Nowa Pediatria 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2000:

- reklama -