Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci – Klasyfikacja Rzymska

Zaburzenia chorobowe przewodu pokarmowego o ustalonym obrazie klinicznym lecz bez jednoznacznego czynnika etiologicznego, charakterystycznych zmian morfologicznych oraz laboratoryjnych nazywamy zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego (1). Regulacja czynności motorycznej przewodu pokarmowego jest bardzo złożona i zależy od prawidłowej czynności mięśniówki regulowanej przez nerwy współczulne, przywspółczulne, sploty nerwów śródściennych, hormony, stan emocjonalny, nawyki i inne (2, 3, 4). Na występowanie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe. Dzieci mogą dziedziczyć po rodzicach usposobienie, temperament, a tym samym wrażliwość i oddziaływanie przewodu pokarmowego na stres już w okresie niemowlęcym (5). Również dzieci uczą się od swoich rodziców i opiekunów postaw i zachowań związanych z ich chorobą. Stąd wyłania się konieczność objęcia leczeniem nie tylko dziecka lecz także jego opiekunów (6). Symptomatologia zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego jest różnorodna. Zaburzenia mogą dotyczyć przełyku, żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i zwieracza Oddiego. Pierwszy podział zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u pacjentów dorosłych przedstawił w 1990 r. zespół gastroenterologów pod kierunkiem W.G. Thompsona na Światowym Kongresie Gastroenterologów w Rzymie (7). Zespół opracował zarówno definicję jak i podział zaburzeń czynnościowych układu trawiennego, które zostały nazwane Klasyfikacją Rzymską. Układ tej klasyfikacji jest zależny od dolegliwości związanych z docelowym narządem.

Te kryteria zostały zmodyfikowane w 1999 roku i określone nazwą – Druga Klasyfikacja Rzymska. Dostarczają one klinicystom, oprócz podziału, dokładną definicję klinicznych zaburzeń i wymiernych kryteriów do badania fizjopatologii i oceny leczenia. Spowodowało to wzrost liczby badań, które przyczyniły się do lepszego zrozumienia patogenezy i objawów klinicznych czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego (1). Opracowane kryteria podziału zaburzeń czynnościowych u dorosłych stały się podstawą wprowadzenia podziału zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci (8, 9, 10, 11). W 7 lat po opracowaniu pierwszej klasyfikacji została powołana pediatryczna grupa do opracowania i klasyfikacji zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, złożona z 7 pediatrów i gastroenterologów dziecięcych, pracująca pod kierunkiem prof. P.E. Hymana z University of California w Los Angeles, która spotkała się po raz pierwszy we wrześniu 1997 roku. Grupa ta przedstawiła w 1999 roku klasyfikację zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u niemowląt, dzieci, młodzieży (tab. 1) oraz ich definicję i klinikę (12). Po raz pierwszy zostały więc przedstawione kryteria zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci w zależności od wieku dziecka i objawów chorobowych. Układ klasyfikacji u dzieci różni się także od układu przedstawionego u dorosłych w ten sposób, że zależy od głównych objawów zamiast od skarg związanych z określonym narządem. Niektóre zaburzenia czynnościowe są związane z wiekiem dziecka jak biegunka pędraków (biegunka czynnościowa – toddler´s diarrhea), czy z wytwarzaniem odruchu defekacji, inne mogą być rozpoznane gdy dziecko potrafi określić swoje dolegliwości np. w niestrawności czynnościowej.

Jak wynika z tabeli 1, do grupy pierwszej zaliczono zaburzenia związane z wymiotami, do grupy drugiej bóle brzucha, do grupy trzeciej czynnościową biegunkę i do grupy czwartej zaburzenia związane z oddawaniem stolca.

Do zaburzeń przebiegających z wymiotami autorzy klasyfikacji zaliczają ulewanie, zespół przeżuwania niemowląt oraz zespół cyklicznych wymiotów. Zaburzenia te są związane z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Do zaburzeń związanych z bólami brzucha zakwalifikowano niestrawność czynnościową, zespół jelita nadwrażliwego, czynnościowe bóle brzucha, migrenę brzuszną oraz aerofagię.

Zaburzenia defekacji obejmują trudności w oddawaniu stolca u niemowląt, zaparcia czynnościowe, czynnościowe nietrzymanie stolca i brudzenie bielizny.

Jak wynika z przedstawionego podziału niektóre zaburzenia czynnościowe jak zespół jelita nadwrażliwego, niestrawność czynnościowa i czynnościowe bóle brzucha są dokładnym odzwierciedleniem kryteriów dorosłych, ponieważ są wystarczające dane potwierdzające istnienie podobnych zespołów u dzieci. Inne zaburzenia, które nie zostały uwzględnione w podziale pediatrycznym takie jak czynnościowe zaburzenia dróg żółciowych pojawiają się u dzieci – lecz rzadko wykonuje się badanie ciśnienia zwieracza Oddiego i dlatego do tych zaburzeń stosuje się kryteria ustalone dla populacji dorosłych. Inne, jak czynnościowe bóle w klatce piersiowej, zgaga, dysfagia, kurczowe bóle odbytu czy gałka histeryczna, pojawiają się w dzieciństwie lecz zostały wystarczająco zdefiniowane w kryteriach dla dorosłych.

Rozpoznanie niektórych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci zależy także od umiejętności dziecka do zgłaszania i opisu dolegliwości przez dzieci i ich rodziców. Dla przykładu aerofagię zakwalifikowano u dzieci do grupy bólów brzucha, podczas gdy u dorosłych to zaburzenie zostało zakwalifikowane do grupy objawów powiązanych z przełykiem.

Pediatryczny zespół osiągnął konsensus i postanowił nie włączać kolki niemowlęcej i nawracających bólów brzucha do czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. W przypadku kolki nie ma dowodu, że jest to zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego (15). Kolką niemowlęcą określa się napadowy, nie dający się ukoić płacz a nawet krzyk, z podkurczaniem nóżek, wzdęciem brzucha i zwiększoną ilością gazów jelitowych. Dolegliwości pojawiają się pomiędzy 3 dniem a 3 tygodniem życia, zazwyczaj wieczorem, utrzymują się kilka godzin, minimum 3 dni w tygodniu i mogą ustąpić w 3-4 miesiącu życia (13). Nie ustalono czynnika etiopatogenetycznego tych zaburzeń. Uważa się, że kolka niemowlęca jest zależna od wielu czynników związanych z żywieniem dziecka, techniką karmienia, oraz relacją dziecka ze środowiskiem. Zwrócono uwagę, że jedną z zasadniczych przyczyn kolki niemowlęcej może być nietolerancja niektórych składników pokarmowych lub alergia pokarmowa (14). Wyłączenie przez zespół nawracających bólów brzucha było związane ze zbyt ogólną i obecnie nieaktualną ich definicją. Przed ponad 40 laty Appley i Naish (15) zaproponowali podział bólów brzucha na nawracające bóle brzucha (recurrent abdominal pain – RAP) i czynnościowe bóle brzucha (functional abdominal pain – FAP). Nawracające bóle brzucha mogą być pochodzenia organicznego lub czynnościowego. Nawracającym bólem brzucha nazywamy przerywany ale nawracający ból brzucha, występujący u dzieci między 4 a 16 r.ż., który trwa dłużej niż 3 miesiące i upośledza normalną aktywność dziecka. Objawy u dzieci w wieku szkolnym z przewlekłymi lub nawracającymi bólami brzucha często spełniają rzymskie kryteria dla niestrawności czynnościowej, zespołu jelita nadwrażliwego albo czynnościowych bólów brzucha (16). Ponadto są dowody, że w rozwijającym się organizmie czynnościowy ból brzucha jest często powiązany z nadwrażliwością trzewną, obniżonym progiem czucia bólu powiązanym ze zmianami biochemicznymi w aferentnych neuronach jelitowych i ośrodkowego układu nerwowego (11). Spostrzeżenie to będące w fazie badań posiada duże znaczenie praktyczne. Pozwala wytłumaczyć patogenezę bólu u dziecka i zmniejszyć często poczucie winy i niepokoju rodziców swoim postępowaniem (17).

Zespół pediatryczny zgodził się z poglądem, że rozpoznanie zaburzeń czynnościowych jest trudne a współistnienie czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego i choroby organicznej u tego samego dziecka pozostaje nierozpoznane. Dlatego dla przykładu w zespole nadwrażliwego jelita u dzieci i młodzieży tak często wykonujemy dużą liczbę badań diagnostycznych oraz stosujemy nadmierne leczenie (18).

Na zakończenie należy podkreślić, że współpraca z gastroenterologami dorosłymi pozwoli na dokładniejsze zrozumienie czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci i dostarczy nowych informacji na temat ewolucji tych zaburzeń.