Nadwrażliwość pokarmowa

Nadwrażliwość na spożywane pokarmy jest pierwszą, najwcześniejszą manifestacją kliniczną wszystkich, znanych chorób alergicznych (19). Dotyczy bowiem najmłodszych dzieci i jest, lub być może zapowiedzią potencjalnego rozwoju innych chorób atopowych w późniejszym okresie życia (19). Specyfika racjonalnego żywienia niemowląt na całym świecie powoduje, że w tym okresie rozwoju dziecka, najczęstszą przyczyną nadwrażliwości jest alergia na białka mleka krowiego (19).

W dziedzinie epidemiologii w ostatnim 10-leciu uściślono dane dotyczące częstości występowania alergii pokarmowej, w tym również nadwrażliwości na białka mleka krowiego. Podawana wcześniej statystyka przez takich znawców problemu jak Halpern, Gerrard, Collins-Williams i inni szacowała tę patologię w dużej skali rozpiętości od 1,8% do 7,5% (3, 5, 7). Dane ostatnich lat z niektórych krajów europejskich wykazują, że częstość ta jest zróżnicowana, ale niższa. W Danii Host (1997) ocenia alergię na mleko krowie na 2,2% w okresie niemowlęcym, a Hide (1988) w Wielkiej Brytanii podaje, że patologia ta jest najczęstsza u niemowląt – 4,4% i maleje, z wiekiem wynosi odpowiednio 1,9% u dzieci powyżej 1. do 3. roku życia, zaś 0,49% u dzieci powyżej 4 lat (8, 10, 19).

Również w Polsce mamy pierwsze dane w tym zakresie. Zakończone badania w regionie północno-wschodnim Polski wykazały, że w okresie niemowlęcym rodzice szacują (Kaczmarski i wsp.) tę patologię na 9,9% (dane ankietowe).Weryfikacja ostateczna tych danych podejrzanych o alergię pokarmową (1999 r.) – wykazała, że zjawisko to występuje z częstością 4,5% i jest zróżnicowane w zależności od sposobu karmienia; wśród niemowląt karmionych od urodzenia sztucznie wynosi – 2,7%, a wśród niemowląt karmionych naturalnie lub w sposób mieszany – 1,8% (14). Należy podkreślić, że są to jedyne polskie badania, których dane są porównywalne z częstością wystąpienia alergii pokarmowej w Europie i w świecie. Trzeba także dodać w tym miejscu, że Polskie Towarzystwo Alergologiczne prowadzi badania nad częstością alergii w Polsce, jednakże z pominięciem problemów alergii pokarmowej, gdyż badania te obejmują populację powyżej 3. roku życia (14).

Należy podkreślić, że u części chorych proces uczulenia rozpoczyna się już w życiu wewnątrzmacicznym (in utero), lub po urodzeniu w okresie karmienia naturalnego (3). Symptomatologia kliniczna objawów nadwrażliwości jest podobna, jak w klasycznej alergii dzieci karmionych sztucznie i obejmuje objawy izolowane i/lub skojarzone (skórne, żołądkowo-jelitowe, z układu oddechowego, niedobory masy ciała i inne) (2, 3, 5, 7). Alergia na pokarmy u dzieci karmionych piersią wiąże się oczywiście nie z zagadnieniem uczulenia per se przez pokarm matki, ale przez antygeny pokarmowe, które dostają się z przewodu pokarmowego matki do jej gruczołu piersiowego (ilości pikogramowe). Ich rodzaj (białka mleka krowiego, jaja i inne) wiążą się zatem ściśle ze sposobem odżywiania matki karmiącej. Ten okres życia dziecka stwarza określone problemy diagnostyczne i lecznicze:

1. jak diagnozować i kogo? matkę, czy dziecko?,

2. jakie produkty spożywcze eliminować? i u kogo? (u matki, czy u dziecka?),

3. jakie są granice eliminacji pokarmów podejrzanych o szkodliwość, czyli ograniczeń dietetycznych? (u matki, u dziecka), jak długo eliminować szkodliwy produkt?

4. jaką substytucję i suplementację należy zalecić matce i/lub dziecku (w zależności od wieku dziecka karmionego piersią), aby oboje nie ponieśli znaczącego uszczerbku na ich zdrowiu (stany niedoborowe)?

Co się zaś tyczy kliniki alergii pokarmowej u dzieci karmionych sztucznie należy stwierdzić, że na przestrzeni ostatniego 20-lecia, zarówno w Europie, w USA i w Australii, a w Polsce w ostatnim 10-leciu – jej obraz kliniczny uległ znacznemu złagodzeniu (21). W Polsce to złagodzenie przebiegu klinicznego choroby należy wiązać z szerokim propagowaniem karmienia naturalnego niemowląt, powszechnego wprowadzenia mieszanek modyfikowanych z mleka krowiego; powszechnej dostępności mieszanek leczniczo-odżywczych i stałej edukacji kadry pediatrycznej oraz wysokiej świadomości istnienia tego problemu wśród rodziców i opiekunów chorujących dzieci (19). Dziś, już do wyjątkowej rzadkości należą stany chorobowe stanowiące obraz naszej, wcześniejszej (lata 70-80.) codziennej pracy, tj.: ciężka biegunka alergiczno-toksyczna i/lub infekcyjna; biegunki przewlekające się, wiodące często do znacznego niedożywienia (dystrofia, atrofia). Leczenie niedożywienia w latach 1989-93 wywołanego nadwrażliwością pokarmową szacowanego przez autora na 50-70% ogółu chorujących, aktualnie szacuje się w klinice na 6,6%. Przyjmuje się również, że śmiertelność związana z tą przyczyną nie powinna mieć miejsca, a stany zagrażające życiu (np. postać wstrząsowa), winny być właściwie rozpoznane i leczone. Według zestawienia Hosta, Hilla, czy własnych badań aktualnie na czoło obrazu klinicznego alergii pokarmowej wysuwają się objawy skórne (w tym atopowe zapalenie skóry) od 26% do 64% chorujących. Objawy żołądkowo-jelitowe plasują się na miejscu drugim – około 48-59%; przy czym w okresie niemowlęcym istotnym elementem obrazu klinicznego nadwrażliwości jest refluks żołądkowo-przełykowy (około 40%), a u starszych dzieci (bóle brzucha) (9, 11). Należy podkreślić, że nadwrażliwość pokarmowa jest nadal niedoceniana jako przyczyna nawracających lub przewlekle utrzymujących się bólów brzucha u starszych dzieci. Badania Ignyś, Grzybowskiej, Czaji-Bulsy, Woś, Maciorkowskiej – dostarczają w tym względzie jednoznacznych dowodów, że taki związek przyczynowo-skutkowy istnieje: należy go tylko właściwie dostrzegać, diagnozować i właściwie leczyć (4, 6, 12, 16, 22). Pomimo złagodzenia ciężkości przebiegu klinicznego choroby niewielki odsetek chorujących (8-10%) demonstruje objawy izolowane (z jednego narządu lub układu), a objawy skojarzone (z dwóch i więcej narządów) według Hosta, Hoskinsa występują u około 72% chorujących (9, 11). Rzadko w rozważaniach klinicznych nadwrażliwości pokarmowej podejrzewa się i/lub rozpoznaje formy nietypowe alergii. Doświadczenia ośrodka białostockiego w tym względzie wskazują, że miejscem indukowanej przez alergen pokarmowy reakcji może być układ krwiotwórczy (zaburzenia jakościowe i ilościowe dotyczące krwinek czerwonych, białych i płytek krwi lub alergiczne uszkodzenie naczyń, np. plamice). Podobnie narząd ruchu może być odpowiedzialny za przejawy kliniczne nadwrażliwości pokarmowej w postaci przelotnych dolegliwości stawowo-kostno-mięśniowych (19). Również dzieci z nadwrażliwością na pokarmy mogą demonstrować objawy w postaci moczenia nocnego (dziennego) lub zespołu nerczycowego, a w badaniach moczu tych dzieci można stwierdzić izolowany krwinkomocz lub białkomocz (Kaczmarski, Uścinowicz, Zapolska) (19, 20, 23).

Nie ulega wątpliwości, że w Polsce, podobnie jak w świecie istnieją wszelkie możliwości diagnozy alergii pokarmowej przy pomocy metod uwzględniających mechanizm IgE-zależny. Jednakże zakres diagnostyczny tych metod obejmuje i dotyczy 48-50% chorych, u których według Chandry mechanizm IgE-zależny jest wiodącym w kształtowaniu dolegliwości klinicznych (1). Należy jednak być świadomym, że niepotwierdzenie tego mechanizmu patogenetycznego, nie wyklucza istnienia alergii mediowanej przez inne mechanizmy typu II-IV według Gella-Coombsa. Jest to częsty błąd popełniany przez tych, którzy informują rodziców, że badane dziecko nie ma alergii, gdyż wykonane testy z alergenami pokarmowymi (IgE-zależne) są prawidłowe. Ponadto trzeba być świadomym, że alergia pokarmowa nie musi być mediowana wyłącznie jednym mechanizmem patogenetycznym i że nie-IgE-zależne mechanizmy mogą się nakładać jednoczasowo (u około 28% chorujących). Najlepszym dowodem takiej asocjacji jest próba biologiczna i czas pojawiania się objawów klinicznych mierzony od momentu prowokacji (zamierzonej, niezamierzonej). Dużym osiągnięciem diagnostycznym w naszym kraju jest możliwość wykonania podwójnej ślepej próby kontrolowanej placebo, z wykorzystaniem pokarmów liofilizowanych, produkowanych od 4 lat w Polsce. Wprowadzenie zatem tej próby, która została przez ESPACI uznana za „złoty” standard diagnostyczny – stawia nasz kraj na tym samym poziomie diagnostyki alergii, jaki dotychczas obowiązuje w świecie (18). Za osiągnięcia diagnostyczne należy uznać również przeprowadzenie rozeznania co do wartości diagnostycznej skórnych testów pokarmowych (prick testy) w najmłodszej grupie dzieci (0-3 lata). Jak wykazała Malinowska (17) w oparciu o wykonane testy skórne u 274 chorych w tej grupie wiekowej częstość uczuleń na alergeny pokarmowe dotyczyła 16% badanych, a na alergeny wziewne – 21%. W oparciu o ten rodzaj badań ustalono także, że dodatnie reakcje skórne dotyczyły najczęściej: białka zbóż, żółtka, mięsa kury oraz białek mleka krowiego, a wśród alergenów wziewnych – pyłków traw, roztoczy kurzu domowego oraz pierza (17).

W odniesieniu do każdego procesu alergicznego obowiązuje postępowanie przyczynowe, tj. eliminacja szkodliwego alergenu z otoczenia chorego dziecka. W przypadku alergii pokarmowej zalecenie to dotyczy czasowej eliminacji pokarmu lub pokarmów, z zabezpieczeniem chorego w rezerwowe produkty zastępcze. U najmłodszych dzieci dieta eliminacyjna sprowadza się do zaprzestania podaży mieszanek mlecznych i produktów mlecznych. Od ponad 90 lat istnieją na rynku różnego rodzaju mieszanki: mleko zastępcze (hydrolizaty białek mleka krowiego – kazeiny, białek serwatkowych) oraz mieszanki leczniczo-odżywcze zawierające izolowaną frakcję białka sojowego (15, 19). Biorąc pod uwagę zmienny obraz kliniczny alergii pokarmowej należy uczulić lekarzy leczących (pediatrów, lekarzy rodzinnych), a także rodziców chorych dzieci i producentów, że narasta problem uczuleń na białko sojowe u tych chorych. Jest to wyraz nie tylko szerokiego zastosowania mieszanek leczniczych tego typu u dzieci chorych, lecz również szerokiego ich wykorzystania w różnej formie w żywieniu ludzi zdrowych (amerykanizacja, westernizacja nawyków żywieniowych). Nadwrażliwość na soję jest również wyrazem coraz częściej spotykanego jednoczasowo zjawiska uczuleń na więcej niż jeden produkt pokarmowy (tzw. multiple food allergy) – polialergia pokarmowa (13, 19). Logicznym więc jest rozpoczynanie leczenia dietetycznego z zastosowaniem w pierwszej kolejności mieszanek mlekozastępczych typu hydrolizatów białkowych. Ten sposób postępowania znalazł również odzwierciedlenie w pracy opublikowanej w roku bieżącym w „Standardach postępowania diagnostycznego i leczniczego w alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży” (15). Standardy te również uwzględniają charakter leczenia pomocniczego (farmakologicznego), które okazuje się niezbędne w uzyskaniu ostatecznego celu terapeutycznego, tj. całkowitego ustąpienia lub złagodzenia dolegliwości wyzwolonych szkodliwym pokarmem (15). Rozważania powyższe dotyczą także praktycznego aspektu bezzasadnego stosowania leczniczego diety bezglutenowej u tych dzieci. Dietą tą jak wiadomo leczy się dzieci z trwałą (choroba trzewna), lub przejściową nietolerancją glutenu; w sprawie jej zastosowania wymagane jest spełnienie określonych kryteriów diagnostycznych (19). Jeśli więc u dziecka, któremu zas- tosowano ten rodzaj diety ex iuvantibus nie uzyskuje się należnej poprawy klinicznej (uwaga ta dotyczy także stosowania każdej innej diety eliminacyjnej), to należy się zastanowić – po co ją zastosowano i czy są jakiekolwiek przesłanki kliniczne lub logiczne, aby ją dalej kontynuować? Moja osobista odpowiedź brzmi: „tego typu leczenia dietetycznego należy wówczas zaniechać” (15).