Anestezjologia polska w XXI wieku – perspektywy rozwoju i zagrożenia*

W krajach o rozwiniętym systemie opieki zdrowotnej zachodzi obecnie w anestezjologii charakterystyczna zmiana orientacji postępowania z technicznej, czyli ukierunkowanej na czynność „dawania narkozy” na terapeutyczną – ukierunkowaną na okołooperacyjne leczenie pacjenta. Zamknięcie się w czynnościach czysto technicznych jest zgubne dla rozwoju specjalizacji i spowodowało kryzys anestezjologii w USA. Pod koniec lat 90-tych ogłoszono tam tzw. „program ratowania specjalizacji”, który w zasadzie miał przywrócić jej wszechstronny wymiar charakterystyczny dla anestezjologii europejskiej. Warto przytoczyć jeden z 6 punktów tego programu przedstawionego na kongresie ASA w 1998 r. w Orlando:

„... Przejęcie intensywnej terapii w USA przez internistów i pulmonologów jest zawstydzającym rezultatem uwarunkowań ekonomicznych z lat 70-tych i 80-tych. Czas odwrócić tę sytuację. Niemal w każdym cywilizowanym kraju, oprócz USA, anestezjolog jest najczęstszym specjalistą zajmującym się intensywną terapią”.

Ostatnie lata przyniosły już w USA znaczący postęp w poszerzeniu zadań anestezjologów realizowany pod hasłem – „medycyna okołooperacyjna”.

Jak zachować swą tożsamość w Europie przy wyzwaniach XXI wieku, można uczyć się od anestezjologów niemieckich, którzy niezmiennie podkreślają, że współczesna anestezjologia stoi dalej na „czterech nogach”: anestezji klinicznej, intensywnej terapii, ratownictwie i leczeniu bólu. Istota ich powodzenia polega na umożliwieniu rozwoju tym „nogom” w wymiarze interdyscyplinarnym, ale z zachowaniem ścisłego kontaktu z „głową”, czyli specjalizacją anestezjologiczną. Umożliwia to anestezjologom utrzymanie wysokiej satysfakcji z zawodu, zarówno pod względem profesjonalnym jak i finansowym.

Obecne przemiany opieki zdrowotnej w Polsce stwarzają poważną groźbę regresu i wepchnięcia naszej specjalności w zaułek „techniczny”, gdzie anestezjologa interesować będzie wyłącznie wykonanie znieczulenia, a finansowo i decyzyjnie pozostanie uzależniony od operatora. W takich warunkach zarówno intensywna terapia jak i ratownictwo oraz leczenie bólu ulegną degradacji lub przejmą je inne specjalności. W konsekwencji także inne typowe obowiązki anestezjologiczne, jak ustalanie wskazań do znieczulenia czy bezpośrednia opieka pooperacyjna zostaną odsunięte od zakresu kompetencji anestezjologa. Zespoły anestezjologiczne mogą ulec destrukcji przez podporządkowanie anestezjologów poszczególnym działom zabiegowym i ich uzależnienie od operatorów. Rozwój szkoleniowy i naukowy będzie ograniczony i zależny od dobrej woli kierownika zespołu zabiegowego. W takich warunkach utrzymywanie samodzielnych akademickich ośrodków anestezjologii i intensywnej terapii przestanie być uzasadnione.

1. Jakość usług

Utrzymanie standardów bezpieczeństwa znieczulenia posiada podstawowe znaczenie dla stabilności działalności zawodowej. Pożądane jest opracowanie, rozpowszechnienie oraz wdrożenie wytycznych postępowania klinicznego, w tym także dotyczących działów specjalistycznych – anestezji pediatrycznej, kardiochirurgicznej, neurochirurgicznej, ambulatoryjnej, itd.

Konieczne jest podjęcie ogólnopolskich działań zmierzających w kierunku ujednolicenia w kraju gromadzenia, przechowywania i opracowywania informacji o znieczuleniach dla uzyskania przynajmniej następujących bieżących i wiarygodnych danych:

– liczby znieczuleń wykonywanych w kraju, ich trybów i metod

– liczby i rodzaju powikłań związanych ze znieczuleniem

– obsady personalnej i wyposażenia stanowisk anestezjologicznych

2. Edukacja

– prowadzenie kształcenia specjalizacyjnego zgodnie z wymaganiami Europejskiej Unii Specjalizacji Medycznych (UEMS) i stworzenie jak najszybciej warunków do przeprowadzenia w Polsce egzaminów specjalistycznych, akceptowanych przez Europejską Akademię Anestezjologii

– jak najszybsze wdrożenie obowiązkowego systemu szkolenia ustawicznego w oparciu o międzynarodowe wytyczne i wzory.

Intensywna terapia staje się interdyscyplinarną specjalizacją szczegółową dostępną dla specjalistów z różnych dyscyplin po odbyciu odpowiedniego szkolenia. W Europie najczęściej intensywną medycyną zajmują się nadal anestezjolodzy. Próby uczynienia z intensywnej terapii wyłączonej, osobnej specjalizacji (Hiszpania) nie powiodły się i UEMS nie uznaje jej jako specjalności podstawowej.

Zasadniczym i realnym polskim zagrożeniem jest degradacja oddziałów intensywnej terapii (OIT) do „pseudointensywnych”. Sprzyja temu ich sposób finansowania przez Kasy Chorych oparty na kapitacji (ustalona stawka za jednego pacjenta), powodujący, że w OIT nie opłaca się leczyć ciężko chorych. Opłaca się natomiast przetrzymywać przypadki lżejsze.

„Intensywna terapia” przytomnych i wydolnych pacjentów jest tania i może szpitalowi przynosić zysk, ale poziom usług ulega wtedy nieodwracalnemu upadkowi. Już teraz organizatorzy międzynarodowych prób klinicznych informują, że oddziały intensywnej terapii w Polsce, które mogą wykonać obserwacje kliniczne na średnim europejskim poziomie, można policzyć na palcach obu rąk.

Jeśli typowe dla intensywnej terapii metody postępowania i techniki, np. inwazyjne monitorowanie ciśnień w układzie krążenia, zostaną wyeliminowane w rezultacie oszczędności, to do prowadzenia takiego „pseudooddziału” nie będzie potrzeba wykształconego anestezjologa, może to robić każdy lekarz szpitalny.

1. Podstawowe znaczenie ma zapewnienie europejskich standardowych warunków organizacji i funkcjonowania OIT, wsparte finansowaniem odpowiednim do potrzeb.

2. Niezbędne jest obligatoryjne wprowadzenie wiarygodnego systemu kontroli jakości pracy oddziałów, w oparciu o wymierne wskaźniki (np. SAPS, TISS-28, itp.). Daje to gwarancję, że wysokie stawki przeznaczone na finansowanie stanowisk intensywnej terapii wykorzystane będą dla leczenia ciężko chorych.

3. Istotne znaczenie posiada opracowywanie i wdrażanie wytycznych postępowania klinicznego w różnych okolicznościach i w różnych zespołach chorobowych leczonych w OIT.

4. Należy zapoznawać jak najszersze gremia medyczne i pozamedyczne z istotą funkcjonowania intensywnej terapii oraz podejmować jak najczęściej publiczną dyskusję na tematy granic intensywnego leczenia i związanych z tym problemów medycznych i etycznych.

Medyczne działania ratownicze jak pierwsza pomoc, resuscytacja, leczenie stanów nagłych stanowiły w Polsce zawsze domenę anestezjologów. Powstanie szkół ratownictwa, karetek R, zespołów pomocy doraźnej, było z reguły inicjatywą środowiska anestezjologicznego, przy zachowaniu interdyscyplinarnej współpracy. Dlatego można przyjąć, że to reprezentanci środowiska zajmującego się ratownictwem, a nie urzędnicy centralnych instytucji powinni nadawać kierunek rozwoju tej działalności medycznej. Obecny, sterowany centralnie, program zintegrowanego ratownictwa, przy słusznym założeniu poprawy jakości działań ratowniczych, zawiera elementy niepokojące środowisko anestezjologiczne.

Utworzenie, urzędniczą decyzją, bez konsultacji ze środowiskiem, podstawowej specjalizacji zwanej „medycyną ratunkową” wydaje się nieporozumieniem. W Europie „medycyna doraźna”, „stanów nagłych” czy „ratunkowa” jest specjalizacją szczegółową, którą może nabyć anestezjolog, chirurg czy internista, po odbyciu odpowiedniego szkolenia. Tak też powinno być w Polsce. Zresztą UEMS nie uznaje tego działu medycyny jako podstawowej specjalizacji. Nie ma ani ośrodków szkoleniowych, ani kadry, ani potrzeb dla tworzenia specjalizacji, która nie będzie kontynuacją anestezjologii, interny czy chirurgii, ale zajmie pozycję rywalizacyjną.

Program poprawy organizacji i funkcjonowania izb przyjęć w polskich szpitalach jest uzasadniony. Zapewne dla dodania powagi tym działaniom ochrzczono izby mianem „oddziałów”. Zostało to jednak zinterpretowane specyficznie jako hasło do obejmowania nowych stanowisk ordynatorskich bez jasno określonych kwalifikacji i zadań w trybie tzw. „krótkiej ścieżki”, czyli „nie matura, lecz chęć szczera”. Na utworzenie w szpitalu dwóch osobnych oddziałów zajmujących się intensywnym leczeniem i potencjalnie rywalizujących, nie mogą sobie pozwolić nawet bogate państwa. Ekonomicznym uzasadnieniem tworzenia osobnych oddziałów z izb przyjęć w krajach zachodnich może być ewentualnie udowodniona epidemiologicznie potrzeba przyjęcia ponad 150 ostrych przypadków na dobę. Zadziwiające, że żaden z decydentów nie chciał wziąć przykładu od naszego zachodniego sąsiada, gdzie bez specjalnych ratunkowych oddziałów i bez osobnych ratunkowych ordynatorów funkcjonuje jeden z najlepszych na świecie systemów ratownictwa medycznego.

Ratownictwo to jedno z podstawowych elementów działalności anestezjologii, jedna z „4 nóg” specjalizacji. Dlatego środowisko ponad 3 tysięcy lekarzy anestezjologów zajmujących się na co dzień resuscytacją i stanami nagłymi, powinno choćby przez swoje organizacje, bardziej odważnie i zdecydowanie przedstawić swój punkt widzenia na zintegrowany sposób zabezpieczenia pomocy doraźnej w warunkach polskich szpitali, aby pomóc centralnym i regionalnym organom administracyjnym w podejmowaniu właściwych decyzji.

W XXI wiek dziedzina medycyny zajmująca się badaniem i leczeniem bólu przewlekłego wkracza jako specjalność szczegółowa o charakterze w pełni interdyscyplinarnym. Ponieważ w Polsce znaczna większość lekarzy zajmujących się praktyką leczenia bólu przewlekłego posiada wykształcenie anestezjologiczne, potrzebne są wspólne działania tego środowiska dla określenia systemów szkolenia, wytycznych organizacji i funkcjonowania ośrodków leczenia bólu oraz zasad interdyscyplinarnej współpracy. Należy mieć nadzieję, że Polskie Towarzystwo Badania Bólu ukierunkuje działalność lekarzy zajmujących się leczeniem bólu tak, aby balansując między medycyną rodzinną, medycyną paliatywną, a innymi szczegółowymi specjalizacjami stworzyć możliwości wszechstronnej, wielokierunkowej diagnostyki oraz terapii chorych z nieustępującymi, przewlekłymi dolegliwościami bólowymi.

Leczenie bólu ostrego, a w szczególności pooperacyjnego, budzi w ostatnich latach bardzo duże zainteresowanie współczesnej medycyny. Rośnie też w krajach rozwiniętych ilość zespołów lekarskich i pielęgniarskich zajmujących się leczeniem ostrego bólu. Jest to działanie medyczne leżące w obszarze wiedzy i zainteresowań anestezjologów i powinno być potraktowane jako nowe zawodowe wyzwanie. W kraju działalność w tym zakresie ma dotąd charakter pojedynczych, lokalnych inicjatyw. Należy podjąć działania popularyzujące ten problem wśród pracowników opieki zdrowotnej i społeczeństwa i w oparciu o prawa pacjenta wprowadzać zorganizowane systemy leczenia bólu pooperacyjnego (APS) jako standardowy zakres usług okołooperacyjnych.

Wiek XXI postawił przed anestezjologią polską całkiem nowe wyzwania. Czy aby sprostać nowej sytuacji wystarczy jej wysoka pozycja wypracowana w drugiej połowie XX wieku przez pokolenie profesora Jurczyka? Patrząc na historię rozwoju anestezjologii w innych krajach Europy Wschodniej jak i obecną sytuację nie można być optymistą. Powrót do służalczego podporządkowania anestezjologów oddziałom zabiegowym jest nadal możliwy, podobnie jak regres intensywnego leczenia i całkowite oderwanie ratownictwa i leczenia bólu od specjalizacji. W bieżącym roku powtarzają się informacje o działaniach zmierzających do rozbicia zespołów anestezjologicznych w różnych regionach naszego kraju.

Pisząc o przyszłości polskiej anestezjologii profesor Jurczyk zauważył niedawno: ” Dalszy rozwój anestezjologii jako samodzielnej zawodowo, naukowo i organizacyjnie specjalności, nie tylko w naszym kraju, zależy od pozycji, którą zajmować będą jej jednostki akademickie ”. Jest to niezmiernie ważne, aby tą – miejscami kruchą – konstrukcję, jaką stanowi polska anestezjologia akademicka, starannie pielęgnować, rozwijać i chronić przed wstrząsami. Czy jednak to wystarczy? Czy środowisko anestezjologiczne wykaże taką solidarność i zaangażowanie, a jego przywódcy taką odwagę i determinację jak powojenni twórcy polskiej anestezjologii? Zapewne niedaleka przyszłość przyniesie odpowiedź.