Organizacja opieki specjalistycznej w zakresie gastroenterologii w Polsce

Celem poprawy opieki medycznej, obok szkolenia personelu, dąży się do opracowania racjonalnych zasad postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Postępowanie to ma na celu m.in. wspomagać proces podejmowania decyzji, zabezpieczać przed prawnymi następstwami niepowodzeń terapeutycznych, a także zoptymalizować koszty związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

Dla osiągnięcia tych celów niezbędne jest opracowanie pewnej stratyfikacji poziomów opieki specjalistycznej dostosowując do nich bazę lokalową, wyposażenie sprzętowe, jak i przygotowanie fachowe personelu. Przedstawiany model zakłada trójstopniową formułę opieki specjalistycznej. Pewne elementy tej opieki wykonywane są już na szczeblu opieki podstawowej, np. leczenie chorób infekcyjnych u chorych będących pod opieką ośrodków specjalistycznych, wykonywanie koniecznych badań podstawowych, powtarzanie leków. Właściwa opieka specjalistyczna rozpoczyna się na poziomie szpitala wojewódzkiego, gdzie sprawuje ją personel bądź z ukończoną specjalizacją, bądź specjalizujący się w gastroenterologii. Ośrodki te wyposażone są w pewien asortyment sprzętu specjalistycznego (kapsułki biopsyjne, gastroskopy). Znajdująca się w nich baza łóżkowa i poradnie pozwalają na leczenie szeregu schorzeń układu pokarmowego. Ostatnim szczeblem jest opieka wysokospecjalistyczna, sprawowana przez ośrodki akademickie, wyposażone w pełen asortyment aparatury specjalistycznej, posiadające już kliniki lub oddziały gastroenterologiczne. Opiekę sprawuje personel z ukończoną specjalizacją z zakresu gastroenterologii. Ośrodki te służą pomocą, w zakresie diagnostyki i terapii, dla całych regionów lub nawet ponadregionalną.

Taka organizacja opieki gastroenterologicznej pozwala na racjonalne wykorzystanie aparatury specjalistycznej oraz umiejętności fachowych personelu, często wyszkolonego w ośrodkach zagranicznych. Z drugiej strony liczba wykonywanych procedur specjalistycznych w ośrodkach tych pozwoli na utrzymanie biegłości w ich wykonywaniu, co nie jest obojętne dla jakości usług.

Poniżej przedstawiamy schemat trójstopniowej opieki specjalistycznej zarówno w lecznictwie otwartym, jak i zamkniętym.

1. Lekarz opieki podstawowej (pediatra lub rodzinny).

Profilaktyka:

a) porady w zakresie żywienia dziecka zdrowego;

b) profilaktyka:

– badania okresowe i bilanse zdrowia, w tym ocena

– stanu odżywienia,

– szczepienia ochronne, w tym przeciw HBV.

Leczenie:

a) zespoły chorobowe o ostrym przebiegu:

– biegunki infekcyjne;

b) próba leczenia najczęstszych zaburzeń u dzieci:

– bóle brzucha,

– zaparcia stolca,

– wymioty;

c) udzielanie pierwszej pomocy np.:

– w krwawieniach,

– w zatruciach,

2. Poradnia konsultacyjna pediatryczna (ZOZ, powiat, gmina):

– konsultacje niektórych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (np. bóle brzucha, nawracające biegunki). Bazę szpitalną stanowią łóżka ogólnopediatryczne na oddziale dziecięcym (biegunki, zatrucia, wymioty, bóle brzucha, wstępne leczenie i przygotowanie do transportu w trudniejszych przypadkach, np. w krwotokach).

3. Poradnie gastroenterologiczne (województwa, powiaty grodzkie):

– zespoły złego wchłaniania,

– kontynuacja leczenia chorób przewlekłych (nieswoiste zapalenie jelit, przewlekłe zapalenia wątroby, choroba wrzodowa).

Zakres badań: biopsja jelita cienkiego, rektoskopia, USG, RTG, w niektórych województwach gastroskopia i koloskopia.

Bazę łóżkową stanowią łóżka gastroenterologiczne lub ogólnopediatryczne w oddziałach dziecięcych oraz oddziałach biegunkowych i/lub zakaźnych (dla dzieci z HBV).

4. Poradnie przykliniczne, przy klinikach dziecięcych akademii medycznych:

– Konsultacje dzieci kierowanych przez wojewódzkie poradnie gastroenterologiczne.

5. Poradnie gastroenterologiczne przy klinikach gastroenterologicznych (ośrodków referencyjnych), Poradnia Gastroenterologiczna IP CZD, Poradnia Chorób i Transplantacji Wątroby, Poradnia Żywieniowa CZD, odpowiednie poradnie CZMP, IMiDz:

– konsultacje dla poradni przyklinicznych i wojewódzkich,

– okresowa modyfikacja leczenia w przypadkach chorób przewlekłych,

– prowadzenie pacjentów wymagających leczenia wielospecjalistycznego.

Zakres badań:

– endoskopia w pełnym zakresie,

– biopsje jelita cienkiego,

– badania czynnościowe (pH-metria, manometria, testy oddechowe),

– badania obrazowe (scyntygrafia, USG, RTG).

W ośrodkach referencyjnych ponadto – szkolenie kadry dla ośrodków gastroenterologicznych z terenu całej Polski.

Bazę łóżkową stanowią kliniki gastroenterologiczne AM oraz Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia IP CZD. U części pacjentów istnieje możliwość prowadzenia diagnostyki i leczenia jak w oddziałach dziennych oraz w oparciu o bazę Hotelu dla Matki z Dzieckiem IP CZD.

1. Oddziały dziecięce szpitala powiatowego lub rejonowego

Łóżka ogólnopediatryczne – opiekę sprawuje specjalista pediatra. Leczone są dzieci i choroby najczęściej występujące, względnie ostro przebiegające (np. wstępna diagnostyka bólów brzucha, biegunki infekcyjne).

2. Oddział dziecięcy szpitala wojewódzkiego – opiekę nad pacjentami ze schorzeniami przewodu pokarmowego sprawuje pediatra przeszkolony w zakresie gastroenterologii.

Wyposażenie:

– kapsułki do biopsji jelita cienkiego,

– RTG, USG,

– rektoskopia, w niektórych ośrodkach – gastroskopia, koloskopia,

– badania serologiczne w kierunku wirusowych zapaleń wątroby (HBV, HCV, toksoplazmoza, cytomegalia) oraz celiakii obok badań mikrobiologicznych i parazytologicznych.

Leczenie schorzeń gastroenterologicznych o charakterze nawracającym (biegunka przewlekła, poszerzona diagnostyka bólów brzucha), zaostrzenie chorób przewlekłych (autoimmunologiczne zapalenie wątroby, nieswoistych zapaleń wątroby, choroby wrzodowej, zapaleń trzustki).

W niektórych szpitalach wyodrębniono oddziały lub pododdziały biegunkowe, w których hospitalizowane są biegunki przewlekłe. W wielu województwach „stany żółtaczkowe” diagnozowane są w oddziałach zakaźnych.

3. Kliniki pediatryczne akademii medycznych. Dzieci hospitalizowane są na wydzielonych łóżkach gastroenterologicznych. Opieka nie jest pełnoprofilowa, najczęściej ograniczona jest do enterologii.

Możliwości diagnostyczne:

– endoskopia (gastroskopia, koloskopia),

– diagnostyka obrazowa (RTG, USG, tomografia komputerowa, scyntygrafia),

– biopsja jelita cienkiego i wątroby.

4. Pediatryczne kliniki gastroenterologiczne akademii medycznych, Kliniki CZMP, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci CZD, sprawujące ponadregionalną opiekę specjalistyczną nad dziećmi z chorobami układu pokarmowego, posiadające specjalistów z zakresu gastroenterologii.

Zakres badań i leczenia:

– endoskopia (gastroskopia, koloskopia),

– endoskopia zabiegowa (obliteracja żylaków przełyku, rozszerzanie zwężeń przełyku, polipektomia),

– diagnostyka obrazowa (RTG, USG, tomografia komputerowa, scyntygrafia),

– biopsja jelita cienkiego i wątroby,

– badania czynnościowe (pH-metria, manometria, wodorowy test oddechowy),

– leczenie ostrej niewydolności wątroby,

– całkowite żywienie pozajelitowe (w tym nadzór nad żywieniem pozajelitowym stosowanym w domu),

– opieka nad pacjentami ze schyłkową niewydolnością wątroby,

– przeszczepianie wątroby.

W schemacie tym podane są umiejętności personelu, naszkicowany jest zakres jednostek chorobowych i procedur, jakie powinny być wykonywane na danym etapie opieki gastroenterologicznej, niezbędne warunki techniczne dla sprawowania opieki medycznej. Elementy brane są pod uwagę przy kontraktowaniu usług przez kasy chorych. Oczywiste jest, że część jednostek chorobowych będzie leczonych na więcej niż jednym etapie opieki specjalistycznej. Wynika to z trudności diagnostycznych czy leczniczych u części pacjentów, albo też ze złożoności problemu klinicznego u niektórych pacjentów.