Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 5/2000, s. 17-22
Zdzisława Kycler, Katarzyna Olejniczak, Anna Bręborowicz, Jerzy Alkiewicz, Urszula Bugaj
Zapalenia płuc o ciężkim przebiegu u dzieci – charakterystyka kliniczna, powikłania i odległe następstwa
Severe course pneumonia in children – clinical characteristics, complications and late consequences
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
A retrospective assessment was carried out of 90 children treated in the years 1986-96 for pneumonia with severe course. On the basis of medical documentation history data, clinical picture, disease course, complications and diagnostic investigations as well as treatment methods were analysed. Before the hospitalization the children were treated exclusively on the basis of clinical data (in only one child the basic diagnostic management was carried out). Treatment included mainly antibiotics 56.3%, bronchodilators 10.4%, inhalatory steroids 2.1%, systemic steroids 12.5%, mucolytic drugs 16.7%. The indication to hospitalization was lack of therapeutic success. The most frequent complications were: pneumothorax, pleural empyema and bacteriaemia. The mean hospital stay was 51.3 days in cases referred from another hospital, and 35.2 days in cases treated in the Institute. Attention is called to excessive use of aminoglycosides. In the second part of the paper 55 children were assessed for general condition and respiratory problems 2-10 years after pneumonia.
In 89.1% cases planned treatment was continued after discharge from hospital. In 50.9% of cases convalescence lasted over 6 weeks and i only 23.6% it was below 2 weeks. Recurrences of lower respiratory tract infections developed in 43.6% of children, as bronchititis, but in 9.1% another pneumonia episodes occurred. Only 12.7% of children required repeated hospitalization. Restricted physical activity was found in 34.5%. Among 40 children subjected to respiratory function tests 35% had ventilation disturbances of restrictive type, and in 17.5% signs of obturation.
The presented results indicate the necessity of specialistic care for children after severe pneumonia, with clinical monitoring of spirometric parameters of respiratory function and adequate rehabilitation procedures.
Pozaszpitalne zapalenia płuc (CAP – Community Acquired Pneumonia) stanowią w pediatrii jedno z najczęstszych wskazań do hospitalizacji w trybie pilnym. Dane na temat epidemiologii tej choroby są skąpe. Jak wynika z pojedynczych doniesień w różnych populacjach zapadalność na pozaszpitalne zapalenie płuc wynosi 2-15 na 1000 na rok, a 20-25% chorych wymaga hospitalizacji (9, 16, 29). Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i w Finlandii wykazały, że u dzieci poniżej 5 roku życia zapadalność ta wynosi odpowiednio 12-18 i 18 na 1000 dzieci w ciągu roku (7, 11). Mimo postępu w zakresie chemioterapii zakażeń, częstość zachorowań na CAP pozostaje niezmieniona w ciągu ostatnich 30 lat (16, 28). W tej sytuacji istotne znaczenie wydaje się mieć z jednej strony identyfikacja czynników ryzyka zachorowań i czynników rokowniczych, a z drugiej ustalenie zasad diagnostyki i leczenia.
Ocena przydatności określonych czynników prognostycznych opiera się głównie na analizie danych dotyczących chorych hospitalizowanych, czyli chorych o znacznym zaawansowaniu zmian chorobowych (18, 20, 28). Najtrudniejsze problemy diagnostyczne i terapeutyczne, najpoważniejsze konsekwencje zdrowotne i największe obciążenia finansowe są związane z tą grupą chorych (3, 5, 15). Niewiele jest w piśmiennictwie danych na temat obserwacji długofalowych i oceny stanu zdrowia chorych po przebytym zapaleniu płuc o ciężkim przebiegu. Dostępne dane dotyczą głównie chorych, u których konieczne były działania instrumentalne, jak drenaż jamy opłucnowej lub zabieg dekortykacji (6, 21, 22, 24, 25, 26, 31).
W przypadku ciężkiego, ale zakończonego pomyślnie przebiegu chorzy na ogół nie są kierowani do dalszej obserwacji w placówkach specjalistycznych. Jednak w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej i upośledzenia drożności oskrzeli może dojść do zaburzeń wentylacji, rzutujących na stan ogólny, tolerancję wysiłku, aktywność fizyczną. Ponieważ każde ciężkie zakażenie jest dowodem nieskuteczności mechanizmów obronnych i może być pierwszym sygnałem niedoborów immunologicznych, tak wrodzonych jak i nabytych, istotna wydaje się ocena częstości występowania i przebiegu kolejnych infekcji.
Celem pracy była ocena obrazu klinicznego, przebiegu i następstw pozaszpitalnych zapaleń płuc pacjentów hospitalizowanych, u których choroba manifestowała się zlokalizowanymi zmianami ogniskowymi. Podjęto próbę identyfikacji czynników sprzyjających występowaniu choroby i oceny dotychczasowych zasad postępowania lekarskiego w zakresie diagnostyki i terapii.
Materiał i metody
Analizą objęto dokumentację lekarską 90 dzieci hospitalizowanych w Instytucie Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1986-1996 z powodu CAP. 42 dzieci początkowo było leczonych w innych szpitalach, a następnie zostały one przekazane z powodu niepowodzeń w leczeniu. Pozostałe dzieci przebywały do chwili przyjęcia do szpitala w domu. Kryterium kwalifikacji do grupy badanej stanowiło stwierdzenie objawów klinicznych zakażenia dolnych dróg oddechowych i zlokalizowanych zmian ogniskowych w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. Oceniano dzieci w wieku od 3 miesiąca życia do 14 roku życia, średnia wieku wynosiła 6,4 roku. W badanej grupie znalazło się 40 dziewczynek (44,4%) i 50 chłopców (55,6%).
Analizując dokumentację zwracano uwagę na dane z wywiadu, obraz kliniczny, przebieg choroby i występowanie powikłań, zakres przeprowadzonych badań diagnostycznych, metody leczenia. Dolegliwości subiektywne analizowano u dzieci powyżej 3 roku życia.
Dla oceny dalszych losów chorych (po 2-10 latach) do wszystkich wysłano ankietę zawierającą pytania dotyczące problemów zdrowotnych po hospitalizacji. Na ankietę odpowiedziało 55 badanych: 26 dziewczynek (47,3%) i 29 chłopców (52,7%). Ankieta zawierała pytania dotyczące czasu trwania okresu rekonwalescencji, wczesnych nawrotów choroby, późnych powikłań, występowania kolejnych zapaleń dolnych dróg oddechowych, konieczności hospitalizacji, leczenia sanatoryjnego, opieki specjalistycznej, aktywności ruchowej badanych. Po badaniu ankietowym dzieci wezwano na badanie kontrolne. Do kliniki zgłosiło się 40 dzieci, u których wykonano badanie czynnościowe układu oddechowego aparatem Flowscreen i ewentualnie decydowano o konieczności przeprowadzenia innych badań. Wyniki badania czynnościowego odnoszono do norm dla wieku, masy ciała i wzrostu ustalonych przez producenta.
Wyniki
Najliczniejszą grupę stanowiły dzieci w wieku 3-7 lat (31,1%). Nie stwierdzono zależności między płcią i wiekiem hospitalizowanych dzieci (test χ2 = 1,530 ap = 0,675).
Ocena danych z wywiadu rozwojowego wykazała, że 8,8% dzieci urodziło się przedwcześnie, a 14,4% z małą masą urodzeniową. Jedno dziecko było intubowane w okresie noworodkowym, a dwoje wymagało tlenoterapii. Analiza chorób przebytych, a zwłaszcza chorób układu oddechowego wykazała, że najczęściej występowały zakażenia górnych dróg oddechowych (42,2%). Aż 32,2% w badanej grupie chorowało w przeszłości na zapalenie oskrzeli, 13,3% na zapalenie płuc, a 11,1% na zapalenie krtani. Większość dzieci objęta była opieką indywidualną (86,2%), a tylko 13,8% kolektywną w grupie dzieci do 7 roku życia. Współczynnik zagęszczenia w mieszkaniach chorych dzieci wynosił 4,1 osoby na pomieszczenie. Na bierne palenie było eksponowanych 72,1% badanych.
W okresie poprzedzającym hospitalizację u wszystkich chorych stwierdzano objawy prodromalne (ryc. 1). Najczęściej występował kaszel (72,2%) i podwyższona ciepłota ciała powyżej 38°C (71%). Duszność zgłaszało 88,0% dzieci, a ból w klatce piersiowej 24,0%. Objawy nieżytu górnych dróg oddechowych poprzedzały wystąpienie kaszlu u 31,1% badanych. Średni czas trwania powyższych objawów wynosił 11,0 dni (1-120). Tylko u jednego dziecka wykonano badania diagnostyczne w okresie poprzedzającym hospitalizację. Leczenie przed przyjęciem do szpitala obejmowało: podawanie antybiotyków u 56,3% dzieci, leków rozszerzających oskrzela u 10,4% dzieci, steroidów wziewnych u 2,1%, steroidów systemowych u 12,5%, leków mukolitycznych u 16,7%. Częstość stosowania różnych antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych przedstawia tabela 1. Dzieci otrzymywały średnio 1,6 antybiotyków (1-4).
Ryc. 1. Objawy chorobowe w okresie poprzedzającym hospitalizację z powodu zapalenia płuc o ciężkim przebiegu.
Tabela 1.
Antybiotyk(%)
Aminoglikozydy48,6
Aminopenicyliny37,8
Penicyliny16,2
Cefalosporyny I gen.16,2
Cefalosporyny II gen.16,2
Tetracykliny8,1
Cefalosporyny III gen.2,7
Linkozamidy2,7
Makrolidy2,7
Chloramfenicol2,7
Analiza sposobu leczenia prowadzonego w innych szpitalach wykazała, że najczęściej stosowano aminoglikozydy (78,6%), penicyliny (45,2%) i aminopenicyliny (40,5%). Częstość podawania cefalosporyn III generacji i linkozamidów była taka sama (30,9%). Poza antybiotykami 57,1% badanych otrzymywało leki rozszerzające oskrzela, leki mukolityczne 38,1%, glikokortykosteroidy systemowe 21,4%, preparat gamma-globulin też 21,4%.
W chwili przyjęcia do szpitala stan ogólny 64,4% chorych oceniono jako ciężki, 32,2% jako średnio ciężki, a tylko 3,4% jako dobry. 58,2% dzieci zgłaszało duszność, a jej wykładniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono u 48,9%. Kaszel występował u 64,4% badanych, a ból w klatce piersiowej u 26,0%. Objawy nieżytu górnych dróg oddechowych wykryto u 76,6% dzieci. Podczas hospitalizacji 46,6% chorych gorączkowało powyżej 38°C. Na podstawie osłuchiwania u 21,1% chorych stwierdzono prawidłowy szmer pęcherzykowy, u 50,0% osłabiony, u 13,3% zniesiony, a szmer oskrzelowy u 15,6%. U dużego odsetka dzieci stwierdzono występowanie dodatkowych szmerów oddechowych. Najczęściej były to rzężenia drobne (43,3%), trzeszczenia (40%), furczenia (38,9%), a świsty u 20% badanych. U 67,8% w badaniu przedmiotowym stwierdzono stłumienie odgłosu opukowego nad polami płucnymi.
Zgodnie z doborem chorych RTG klatki piersiowej u wszystkich wykazał zmiany ogniskowe obejmujące co najmniej 1 segment płuca. Częstość występowania różnych odchyleń w badaniu radiologicznym przedstawia tabela 2.
Tabela 2.
Objawy radiologiczne(%)
Zmiany ogniskowe100
Lite ognisko zapalne z odczynem w opłucnej50,0
Płyn w kącie przeponowo-żebrowym33,3
Niedodma32,2
Rozlane przymglenie27,8
Bardzo duży wysięk opłucnowy25,6
Odma opłucnowa14,4
Pęcherze rozedmowe14,4
Ropniak opłucnej11,1
Ropnie płuc8,9
Płyn w szczelinie międzypłatowej7,8
Diagnostyka etiologiczna obejmowała u 92,2% chorych badanie bakteriologiczne wydzieliny z gardła, u 22,0% posiew płynu z jamy opłucnowej, posiew plwociny u 1,1%, a posiew krwi u 62,2%. Wynik badania bakteriologicznego krwi był dodatni u 48,2%. Częstość dodatnich hodowli poszczególnych drobnoustrojów przedstawia rycina 2. Głównym patogenem stwierdzanym w posiewach płynu z jamy opłucnowej (dodatnich w 70%) był Staphylococcus aureus.
Ryc. 2. Częstość występowania chorób układu oddechowego w okresie poszpitalnym.
Z badań pomocniczych analizowano wyniki morfologii krwi, gazometrię, wyniki oznaczeń białka ogólnego i gamma-globulin. Te ostatnie analizowano wyłącznie u chorych, którzy wcześniej nie otrzymywali preparatów gamma-globulin. Średnia wartość stężenia hemoglobiny wynosiła 11,7 g/dl (6,4-16,0 g/dl), a liczba krwinek białych 15,9 G/l (3-4-30,6 G/l). Średnie stężenie białka całkowitego wynosiło 6,28 g/dl (4,3-8,9 g/dl), a gamma-globulin 20,0% (8-36%).
Podsumowując stosowanie antybiotyków w czasie całego czasu trwania choroby ustalono, że średnio jedno dziecko otrzymywało 7,3 leków z tej grupy (1-14). Zaobserwowano również określone tendencje przy wyborze antybiotyku w obserwowanym 10-letnim przedziale czasowym, dla przykładu – Chloramfenikol i Gentamycyna stosowane były głównie na początku tego okresu.
Najczęściej występującym powikłaniem w trakcie leczenia była bakteriemia obserwowana u 48,2% dzieci, w małym odsetku przypadków stwierdzono zapalenie osierdzia (1,1%) oraz zapalenie kości i stawów (2,2%).
Analizowano również częstość wykonywania różnych inwazyjnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych. Nakłucie opłucnej wykonano w 10% przypadków, drenaż ssący założono u dwukrotnie większej liczby dzieci. Średni czas hospitalizacji obliczono oddzielnie dla grupy dzieci hospitalizowanych wyłącznie w Instytucie Pediatrii i dzieci leczonych wcześniej w innym szpitalu. Czas ten wynosił odpowiednio 35,2 dni (7-122 dni) i 51,3 dni (14-105 dni), (p < 0,001). U dzieci leczonych w Instytucie Pediatrii czas utrzymywania się zmian osłuchowych wynosił średnio 40,5 dni, a okres gorączkowy trwał średnio 6,0 dni.
Żadne z dzieci nie zmarło. Analiza obrazów radiologicznych w okresie wypisywania dzieci ze szpitala wykazała całkowitą regresję zmian u 27,8%. U 37,8% stwierdzano tylko niewielkie pogrubienie opłucnej, u pozostałych pomimo istotnej poprawy utrzymywały się niewielkie zmiany zapalne, zaburzenia powietrzności.
Po zwolnieniu za szpitala 89,1% dzieci kontynuowało zaplanowane wcześniej leczenie. U żadnego dziecka nie wystąpił nawrót objawów i nie obserwowano powikłań po leczeniu. Czas trwania okresu pełnego powrotu do zdrowia był zróżnicowany. U 23,6% dzieci był krótszy niż 2 tygodnie, u 20,0% nie przekraczał 4 tygodni, u 5,5% – 6 tygodni, a u 50,9% okres rekonwalescencji był dłuższy niż 6 tygodni.
Analiza występowania zapaleń dolnych dróg oddechowych od chwili zwolnienia ze szpitala do dnia analizy wykazała, że 43,6% badanych chorowało na zapalenia oskrzeli, w tym 20,8% ponad trzykrotnie. Pięcioro dzieci (9,1%) przebyło kolejne zapalenia płuc, w tym u trojga odnotowano po dwa zachorowania. U jednego dziecka ustalono rozpoznanie astmy oskrzelowej, u jednego rozstrzenie oskrzeli i jedno dziecko zachorowało na gruźlicę. Z wyżej wymienionych przyczyn, tj. problemów oddechowych 12,7% dzieci wymagało ponownej hospitalizacji. Ponadto 5,5% dzieci było leczonych szpitalnie z powodu infekcji poza układem oddechowym, a 3,6% z przyczyn nieinfekcyjnych. Z leczenia sanatoryjnego korzystało 9,1% dzieci w związku z patologią układu oddechowego.
Aktywność ruchową (ryc. 3) oceniono jako prawidłową u 65,5% badanych (udział w zajęciach wychowania fizycznego, zajęcia sportowe pozalekcyjne), 27,3% dzieci uczestniczyło wyłącznie w zajęciach wychowania fizycznego.
Ryc. 3. Ocena aktywności fizycznej badanej grupy dzieci.
Po przebytym zapaleniu płuc 40% dzieci było objętych opieką Poradni Pulmonologicznej, przy czym 9,1% korzystało z tej opieki jeszcze w ciągu ostatniego roku. Czworo dzieci wymagało w ciągu ostatniego roku konsultacji w Poradni Alergologicznej.
Przewlekłą farmakoterapię z powodu objawów ze strony układu oddechowego stosowano u 14,5% dzieci.
W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania odchyleń w badaniu czynnościowym. Obniżenie wartości FVC odnotowano u 35% badanych dzieci. Wartości FEV1 niższe niż wartości przyjęte za normy stwierdzono u 17,5%. Szczytowy przepływ wydechowy był obniżony u 16 dzieci (40%), w tym u 2 dzieci wynosił poniżej 60% wartości należnej. U 13 (32,5%) dzieci stwierdzono nieprawidłowe wartości MEF75, u 9 (22,5%) wykryto obniżenie wartości MEF50 i MEF25.
Tabela 3.
 40-59% normy60-79% normy80-120% normy> 120% normy
FVC0%35,0%65,0%0%
FEV10%17,5%82,5%0%
PEF5,0%35,0%60,0%0%
MEF752,5%30,0%65,0%2,5%
MEF500%22,5%65,0%12,5%
MEF250%22,5%55,0%22,5%
FVC – pojemność życiowa mierzona podczas natężonego wydechu;
FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa;
PEF – szczytowy przepływ wydechowy;
MEF75, MEF50, MEF25 – maksymalny przepływ wydechowy na poziomie 75%, 50%, 25% natężonej pojemności życiowej.

Na podstawie przeprowadzonego szczegółowego wywiadu, badania przedmiotowego i badania czynnościowego ustalono konieczność uzupełnienia badań diagnostycznych u 3 dzieci. U dwojga dzieci rozpoznano astmę oskrzelową: w jednym przypadku – epizodyczną, w jednym – przewlekłą umiarkowaną. U trzeciego dziecka, oprócz rozpoznania astmy, szczegółowe badania ujawniły zespół upośledzonego wchłaniania.
Omówienie wyników i dyskusja
Zapalenia płuc stanowią ciągle aktualny problem w pediatrii, nie tylko ze względu na częstość występowania, ale także ryzyko powikłań, aż do zgonu włącznie (1, 8, 28). Naturalny przebieg CAP jest różnorodny i nie zawsze przewidywalny (12, 28). Zwraca uwagę fakt, że u wysokiego odsetka dzieci wcześniej stwierdzano zakażenia zarówno górnych jak i dolnych dróg oddechowych. Interesującym jest również spostrzeżenie, że większość dzieci przedszkolnych była objęta opieką indywidualną, stwarzającą mniejsze ryzyko ekspozycji na zakażenia. W badanej grupie czynnikiem sprzyjającym transmisji zakażenia mogło być duże zagęszczenie w mieszkaniach, stwierdzono także częstą, przekraczającą 70% ekspozycję na bierne palenie.
Konieczność hospitalizacji chorych, u których zakażenie rozwinęło się w warunkach ambulatoryjnych była spowodowana brakiem poprawy po leczeniu. Leczenie obejmujące antybiotyki i leki objawowe było podejmowane wyłącznie w oparciu o dane kliniczne. Tylko u jednego chorego wykonano podstawowe badania diagnostyczne w okresie leczenia ambulatoryjnego pomimo, iż u wielu z nich dokonywano zmiany antybiotyku. Nie można tego tłumaczyć brakiem dostępności do laboratoriów, ponieważ 44,4% pacjentów korzystało z pomocy ambulatoryjnej w miastach. Nie wykorzystano oceny radiologicznej, która w połączeniu z obrazem klinicznym może być pomocna w ustalaniu prawdopodobnego czynnika etiologicznego (2, 13), a ponadto pozwala określić rozległość i nasilenie zmian. Nie badano biochemicznych wykładników zapalenia, przydatnych w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz w ocenie nasilenia zakażenia bakteryjnego (2, 14, 27). Następstwem było nie docenianie ciężkości zakażenia, opóźnienie w intensyfikacji leczenia prowadzące do rozwoju zmian bardzo zaawansowanych, które stwierdzano dopiero w chwili przyjęcia do szpitala. Powściągliwość w zalecaniu badań diagnostycznych w ocenianej grupie chorych pozostaje w dysproporcji z zasadami postępowania w innych krajach. Analiza częstości wykonywania RTG, oznaczania liczby leukocytów i badania plwociny w CAP w wybranych krajach europejskich (Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania) wykazała, że co najmniej jedno badanie wykonano u 58% chorych, w tym aż u 53% badanie radiologiczne (30).
W grupie dzieci, u których oznaczono stężenie immunoglobulin, u żadnego nie stwierdzono wartości obniżonych, tym niemniej wydaje się, że w przebiegu choroby o tak ciężkim przebiegu wykonanie tego badania jest uzasadnione.
W ostrych zakażeniach leczenie trzeba na ogół rozpoczynać przed uzyskaniem wyników badań bakteriologicznych, co usprawiedliwia terapię empiryczną (17, 23), ale jednocześnie może tłumaczyć nie zawsze dobre efekty leczenia. Niestety, w wielu przypadkach leczenie to jest kontynuowane przez cały okres leczenia, bowiem uzyskanie miarodajnego materiału w zakażeniach dolnych dróg oddechowych jest trudne (19). W zakażeniach płuc przebiegających z odczynem wysiękowym w jamie opłucnowej takim materiałem może być płyn pobrany drogą punkcji, a w zakażeniach o charakterze uogólnionym – krew. Nadal powszechną praktyką jest badanie bakteriologiczne wymazu z gardła, choć jest ono nieprzydatne w ocenie etiologii zapalenia płuc. Możliwość ustalenia etiologii choroby oceniana według piśmiennictwa na około 50% (4, 19) do 70% (12, 18, 20) istotnie spada, jeśli badania diagnostyczne wykonuje się w trakcie antybiotykoterapii. Wobec trudności w izolacji drobnoustrojów chorobotwórczych wydaje się, że należy położyć większy nacisk na diagnostykę i zastosowanie nowych technik pozwalających na wykrycie nawet niewielkich ilości antygenu drobnoustroju (27). W przedstawionej pracy nie analizowano wyników badań w kierunku Mycoplasma pneumoniae z uwagi na to, że badanie to było wykonane w pojedynczych przypadkach, a uzyskane wyniki były ujemne. Można oczekiwać, że szybsze i bardziej wiarygodne rozpoznanie etiologiczne pozwoli uniknąć niecelowanej antybiotykoterapii, skróci czas i zmniejszy koszty leczenia.
Przegląd stosowanych antybiotyków i uzyskanych efektów ich działania nasuwają pewne przemyślenia. Przede wszystkim niepokojący jest fakt, iż pomimo wstępnej terapii antybiotykami o szerokim zakresie działania nie uzyskiwano efektów.
Leczenie w warunkach szpitalnych, choć w końcowym efekcie doprowadziło do opanowania zakażenia, to jednak pomimo intensywnej terapii, trwało przez długi czas. Krytycznie należy ocenić wysoką częstość stosowania aminoglikozydów, których ototoksyczność i nefrotoksyczność należy brać pod uwagę przy bilansowaniu korzyści i ryzyka takiej terapii. W świetle przeprowadzonej analizy szczególnie należy docenić podejmowanie inicjatywy ustalenia propozycji leczenia w formie tak zwanych rekomendacji lub wytycznych (10).
Bardzo skąpe są dane na temat następstw przebytych w pierwszych latach życia zapaleń płuc o ciężkim przebiegu, co utrudnia określenie zakresu koniecznych działań rehabilitacyjnych, profilaktycznych i leczniczych. Opieką specjalistyczną częściej obejmuje się chorych z objawami nawracającymi lub przewlekłymi niż chorych po przebyciu ostrych stanów. W ocenianej aktualnie grupie dzieci po przebytym zapaleniu płuc stwierdzono, że leczenie szpitalne było w pełni skuteczne. U żadnego dziecka nie wystąpił wczesny nawrót objawów, a leczenie poszpitalne stanowiło element wcześniej zaplanowanej terapii. Zwraca jednak uwagę fakt, że u około połowy chorych okres rekonwalescencji był długi, bo wynosił ponad 6 tygodni. Analiza kolejnych zachorowań na zapalenia płuc wykazała, że choć ich częstość była wyższa niż wynosi ryzyko populacyjne, to w żadnym przypadku przebieg nie był ciężki. Może to przemawiać przeciwko istnieniu trwałych ciężkich zaburzeń odpowiedzi immunologicznej. Nie można jednak wykluczyć ich łagodniejszej postaci uwzględniając fakt, że aż 40% dzieci chorowało na zapalenie oskrzeli, w tym 20% kilkakrotnie. W związku z obserwowanymi kolejnymi zachorowaniami na zapalenia dolnych dróg oddechowych ostrożnie należy interpretować odchylenia wykazane w badaniu czynnościowym i nie można ich jednoznacznie wiązać wyłącznie z przebytym ciężkim zapaleniem płuc. Tym niemniej niepokojącym spostrzeżeniem jest stwierdzenie u około jednej trzeciej badanych zaburzeń wentylacji. U większości dzieci nie znalazły one odzwierciedlenia w stanie podmiotowym i przedmiotowym. Potwierdzeniem braku dolegliwości był normalny udział w zajęciach wychowania fizycznego, a nawet u wysokiego odsetka dzieci w zajęciach sportowych pozalekcyjnych.
Aż 40% dzieci było okresowo pod kontrolą lecznictwa specjalistycznego. W pozostałej grupie troje dzieci (5,4%) demonstrowało objawy astmy oskrzelowej.
Podsumowując, przeprowadzona analiza wskazuje na to, że dzieci po przebytym zapaleniu płuc o ciężkim przebiegu powinny być objęte opieką specjalistyczną w celu monitorowania stopnia nasilenia i odwracalności zmian w układzie oddechowym i prowadzenia odpowiednich działań rehabilitacyjnych.
Wnioski
1. U wysokiego odsetka dzieci hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc o ciężkim przebiegu ustalono występowanie w wywiadzie zapaleń dolnych dróg oddechowych, co sugeruje konieczność bardziej wnikliwej oceny tych chorych celem ustalenia przyczyny zachorowań.
2. Hospitalizacja dzieci z powodu nabytego pozaszpitalnie zapalenia płuc o ciężkim przebiegu poprzedzona była okresem leczenia ambulatoryjnego, podczas którego u chorych nie wykonano żadnych badań diagnostycznych zmierzających do ustalenia etiologii zakażenia i obiektywnej oceny jego ciężkości, co jest zjawiskiem wysoce niepokojącym.
3. Analiza wyboru antybiotyku pierwszego rzutu i kolejnych zwróciły uwagę na zbyt częste stosowanie aminoglikozydów (i penicilin).
4. Przeprowadzone badania wskazują na zasadność długofalowej obserwacji dzieci po przebytym zapaleniu płuc o ciężkim przebiegu.
5. Dzieci te wykazują zwiększoną podatność na zapalenia dolnych dróg oddechowych, a stwierdzane odchylenia w badaniu czynnościowym nakazują dalszą obserwację w celu ustalenia odwracalności zmian.
Piśmiennictwo
1. Ceglecka-Tomaszewska K. i wsp.: Zapalenie płuc u dzieci. Medipress Ped. 1996, 2:12-18. 2. Ceglecka-Tomaszewska K. i wsp.: Badanie radiologiczne klatki piersiowej w ustaleniu czynnika etiologicznego zapalenia płuc u dzieci. Ped. Pol. 1997, 72:15-20. 3. Dans P.E. et al.: Management of pneumonia in the prospective payment era: a need for more clinician and support service interaction. Arch. Intern. Med. 1984, 144:1392-1396. 4. Fang G.D. et al.: New and emerging etiologies for community aquired pneumonia with implication for therapy. Medicine 1990, 69:307-316. 5. Fine M.J. et al.: Hospitalization decision in patients with community – aquired pneumonia: a prospective cohort study. Am. J. Med. 1990, 89:713-721. 6. Fiutek Z. I wsp.: Czynność układu oddechowego po przebytym ropniaku opłucnej leczonym zamkniętym sączkowaniem jamy opłucnej. Pneumonol. Alergol. Pol. 1995, 64:276-282. 7. Foy H.M. et al.: Rates of pneumonia during influenza epidemics in Seatle, 1964 to 1975. JAMA 1979, 241:253-258. 8. Garenne M. et al.: The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under 5 years in developing countries. World Health Statistics Quartely 1992, 45:180-191. 9. Garibaldi R.A.: Epidemiology of community aquired respiratory tract infections in adults. Am. J. Med. 1985, 78:32-37. 10. Hryniewicz W. i wsp.: Rekomendacje ´97 – Zakażenia układu oddechowego – Etiologia – Rozpoznawanie – Leczenie, Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa 1997. 11. Jokinen C. et al.: Incidence of community aquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Am. J. Epidemiol. 1993, 137:977-988. 12. Karalus N.C. et al.: Community aquired pneumonia: aetiology and prognostic index evaluation. Thorax 1991, 46:413-421. 13. Korrpi M. et al.: Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta Paediatr 1993, 82:360-363. 14. Korrpi M. et al.: White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia ich children. Eur. Respir J. 1997, 10:1125-1129. 15. La Force F.M.: Community – aquired lower respiratory tract infections. Am. J. Med. 1985, 78:52-57. 16. Marrie T.H. et al.: Community aquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev. Infect. Dis. 1989, 11:586-599. 17. McKellar P.P.: Treatment of community – aquired pneumonias. Am. J. Med. 1985, 79 (Suppl 21):25-31. 18. Moine P. et al.: Severe community – aquired pneumonia. Etiology, epidemiology and prognosis factors. French Study Group for Community – Aquired Pneumonia in the Intensive Care Unit. Chest 1994, 105:1487-1495. 19. Niederman M.S. et al.: Guidelines for the initial empiric therapy of community aquired pneumonia: proceedings of an American Thoracic Society consensus Conference. Am. Rev. Respir. Dis. 1993, 148:1418-1426. 20. Ortqist A. et al.: Aetiology, outcome and prognostic factors in community – aquired pneumonia requiring hospitalization. Eur. Resp. J. 1990, 3:1105-1113. 21. Patton W.E. et al.: Pulmonary function before and intervals after surgical decortication of the lung. Surg. Gynecol. Obstet. 1952, 95:477. 22. Petro W. et al.: Regional et global lung function in unilateral fibrothorax after conservative therapy and decortication. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 30:137-141. 23. Radzikowski A.: Ogólne zasady i schematy antybiotykoterapii empirycznej w leczeniu pozaszpitalnych zakażeń dróg oddechowych u dzieci. Med. Prakt. 1996, 7/8:112-124. 24. Redding G.J. et al.: Lung function in children following empyema. AJDC 1990, 144:1337-1342. 25. Smith J.A. et al.: Emphyema thoracis: 14-year experience in a teaching center. Ann Thorac. Surg. 1991, 51:39-42. 26. Swoboda L. et al.: Decortication in chronic pleural empyema – Investigation of lung function based on perfusion scintigraphy. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 38:359-361. 27. Szolc A.: Laboratoryjne wskaźniki infekcji. Klin. Pediatr. 1997, 5:38-40. 28. Torres A. et al.: Severe Community – Aquired Pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am. Rev. Respir. Dis. 1991, 144:312-318. 29. White R.J. et al.: Causes of pneumonia presenting a district general hospital. Thorax 1981, 36:566-570. 30. Woodhead M. et al.: Use investigations in lower respiratory tract infection in the community: a European survey. Eur. Respir. J. 1996, 9:1596-1600. 31. Zalewski J. i wsp.: Odległe wyniki badań spirometrycznych i bronchospirometrycznych po odłuszczeniu płuca z powodu ropniaka opłucnej. Pol. Przegl. Chir. 1968, 3:215-218.
Nowa Pediatria 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria