Ocena videofiberoskopowa krtani i analiza akustyczna stridoru u niemowląt z dysfonią dysplastyczną

Diagnostyka krtani u niemowlęcia i noworodka jest trudna i wymaga użycia odpowiedniego sprzętu oraz niejednokrotnie współpracy z anestezjologiem. Dla ustalenia prawidłowego rozpoznania bardzo ważne jest badanie endoskopowe. Wielkim postępem było wprowadzenie do diagnostyki giętkiego fiberoskopu – dzięki temu znacznie poszerzyły się możliwości nieinwazyjnej diagnostyki trudnych przypadków.

W Poradni Foniatrii IP CZD posługujemy się nasopharyngolaryngofiberoskopem diagnostycznym firmy Pentax o średnicy 3.5mm. Mała średnica fiberoskopu umożliwia badanie noworodków i niemowląt.

Najważniejsze zalety badania videolaryngofiberoskopowego:

Wskazaniem do videofiberoskopowej oceny krtani i gardła dolnego u noworodka i niemowlęcia są:

Stridor jest objawem wskazującym na istnienie zwężenia na pewnym odcinku drogi oddechowej. Może być słyszalny podczas wdechu, podczas wydechu albo podczas obu faz oddechowych w zależności od lokalizacji zwężenia. Stridor jest OBJAWEM, a nie rozpoznaniem.

Zaburzenia głosu będące następstwem zmian strukturalnych krtani w postaci wad i zniekształceń nazywamy dysfoniami dysplastycznymi.

Wady krtani dzielimy na:

Podział wad wrodzonych krtani:

Wady nabyte mogą być następstwem urazów, zabiegów operacyjnych, zapaleń, niezłośliwych nowotworów, zmian patologicznych w obrębie szyi.

Wraz ze wzrostem liczby dzieci, które uratowano dzięki intensywnej opiece medycznej wzrasta liczba jatrogennych uszkodzeń krtani, zwykle związanych z intubacją przebytą we wczesnym okresie życia. Powikłania szczególnie często występują u wcześniaków.

W Poradni Foniatrii IP CZD w okresie 01.08.1999 - 01.08.2000 wykonano 42 badania fiberoskopowe krtani u 36 dzieci w wieku od 1 do 12 miesięcy. Czworo dzieci miało badanie wykonane dwukrotnie a jedno trzykrotnie. Dzieci zostały skierowane do Poradni z różnymi objawami jak: stridor, chrypka, bezgłos, zaburzenia połykania i inne. Badanie wykonano nasopharyngolaryngofiberoskopem diagnostycznym firmy Pentax o średnicy 3,5 mm, bez kanału roboczego, z kamerą video firmy Panasonic i magnetowidową rejestracją obrazu.

Stwierdzono następujące stany patologiczne:

Niemowlę 2-miesięczne, płci żeńskiej, C I, P I, ciąża rozwiązana cięciem cesarskim w 37 Hbd, 10 pkt w skali Apgar, waga 2600 g, przyjęte do Kliniki Niemowlęcej IP CZD z podejrzeniem wady układu oddechowego i zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej.

W Poradni Foniatrii wykonano laryngofiberoskopię i stwierdzono: przy oddechu słyszalny wyraźny stridor wdechowy.

Nagłośnia prawidłowego kształtu, bardzo wiotka, przy wdechu zapada się w kierunku fałdów głosowych (ryc. 1a). Nalewki symetryczne, zapadanie się fałdów nalewkowo-nagłośniowych przy wdechu. Fałdy głosowe blade, szpara głośni szeroka. Obraz typowy dla niedojrzałości rusztowania chrzęstnego (ryc. 1b).

Krzyk poprzedzony wdechem, widmo krzyku jest harmoniczne, o słabnącym poziomie wyższych harmonicznych. Częstotliwość drgań fałdów głosowych podczas krzyku zmienia się w zakresie 250-425 Hz. Stridor słyszalny podczas wdechu (głośnia działa jako źródło szumowe), w widmie są widoczne obszary koncentracji energii w zakresach częstotliwości 300-1000 Hz, 1500- -2500 Hz i 3000-6000 Hz (uformowane przez część gardłowo-ustną). Pod koniec krzyku jest widoczne rozmycie struktury harmonicznej spowodowane prawdopodobnie zaciśnięciem się fałdów głosowych. W tej części widma można wyróżnić obszary koncentracji energii sygnału o częstotliwościach maksimów odpowiadających w przybliżeniu częstotliwościom charakterystycznych formantów samogłoski (e) (ryc. 2).

Niemowlę 7-miesięczne, płci żeńskiej C I P I, poród o czasie powikłany zaklinowaniem barków płodu w kanale rodnym, urodzone w stanie krytycznym (0-1-2 pkt. w skali Apgar) waga 3350 g, przewlekle hospitalizowane z powodu zamartwicy okołoporodowej, encefalopatii niedotlenno-niedokrwiennej, MPDz, padaczki, zaburzeń ssania i połykania oraz zapalenia płuc. W okresie wczesnoniemowlęcym dziecko było zaintubowane łącznie przez prawie 2 miesiące z powodu niewydolności oddechowej. Podczas pobytu w Klinice Rehabilitacji Neurologicznej IP CZD stwierdzono stridor krtaniowy i bezgłos i skierowano dziecko na konsultację do Poradni Foniatrycznej. Wykonano videolaryngofiberoskopię krtani i stwierdzono: „Bardzo znaczne zaleganie śliny w gardle dolnym i przedsionku krtani. Nagłośnia prawidłowo wykształcona, na poziomie szpary głośni widoczna przepona krtani, powodująca w znacznym stopniu zamknięcie światła głośni, tylko w okolicy spoidła tylnego widoczny zachowany mały fragment szpary głośni” (ryc. 3).

Długotrwała intubacja w wywiadzie sugeruje, że mamy do czynienia z powikłaniem pointubacyjnym. Dziecku założono tracheotomię, ze względu na stan neurologiczny odroczono zabieg przecięcia przepony krtani.

Pomiary znacznie zakłócone przez wydzielinę. Stridor wyraźny przy wydechu, w widmie widoczne są obszary koncentracji energii w paśmie dolnym 500-2000 Hz, środkowym 3500-5000 Hz i górnym 5500-7000 Hz. Fragment szpary głośni może w tym przypadku pracować tylko jako źródło szumowe, ponieważ fałdy głosowe nie mają możliwości ruchu. Jest to przypadek bezgłosu (ryc. 4).

Niemowlę 6-miesięczne, płci męskiej, C II P II, 8 pkt w skali Apgar, wrodzona wada serca pod postacią przełożenia wielkich pni tętniczych, operowany w 8 dobie życia, przebieg pooperacyjny powikłany zespołem żyły głównej górnej i wodogłowiem, kilkakrotnie intubowany, łączny okres intubacji ok. 20 tygodni, skierowany do Poradni Foniatrii w 4 tygodnie po rozintubowaniu z powodu chrypki.

Badanie videolaryngofiberoskopowe: „Nagłośnia prawidłowa, fałdy głosowe blade, w tylnej 1/3 fałdów obustronnie widoczne duże, kuliste twory, wyglądem odpowiadające ziarniniakom. Szpara głośni szeroka, ruchomość fałdów zachowana” (ryc. 5).

Badanie kontrolne po miesiącu: „Poprawa, ale jeszcze na lewym fałdzie widoczny ziarniniak.”

Badanie po 2 miesiącach: „Fałdy głosowe gładkie, bez cech ziarniniaków.”

1. Videonasolaryngofiberoskop jest cennym narzędziem do diagnostyki krtani u dzieci poniżej jednego roku życia.

2. Videolaryngofiberoskopia wykonana bez znieczulenia ogólnego jest badaniem nieinwazyjnym i umożliwia ocenę krtani w warunkach bliskich fizjologicznym.

3. Rejestracja obrazu na taśmie video umożliwia znacznie bardziej precyzyjną ocenę krtani oraz ma wielkie znaczenie dla oceny postępów leczenia.

4. Analiza akustyczna stridoru może być przydatnym badaniem uzupełniającym podczas diagnostyki stanów patologicznych krtani.